Ко мне на прием часто приходят женщины и девушки, которые жалуются на избыток волос на теле и лице и многократно сдают всякие анализы по этому поводу, в том числе - 17-ОН-прогестерон. Расскажу, зачем вы его сдаете.
17-ОН-прогестерон - это стероидный гормон, даже скорее промежуточное звено, образующееся в ходе стероидогенеза. Его повышение служит маркером самой частой формы врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН): генетического заболевания, развивающегося в результате мутации гена и, соответственно, снижения активности фермента 21-гидроксилазы. А эта ВДКН, в свою очередь, может быть причиной гиперандрогении и бесплодия. Взрослые гинекологи и эндокринологи чаще всего имеют дело с неклассической формой ВДКН.
Неклассической (или постпубертатной) она называется потому, что в данном случае сохраняется более 5% активности фермента, и клиническая картина заболевания более стерта и разворачивается не в младенчестве, как при классических формах ВДКН (=активность фермента 0-2%), а обычно после пубертата.
Распространенность нВДКН около 0,1-0,2%, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, евреи Ашкенази), может доходить до 1-2%.
Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает его гиперплазию. При этом из-за существующего ферментативного блока на пути синтеза гормонов накапливаются предшественники кортизола и андрогены, пути образования которых не заблокированы. Мы видим повышение 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), который и служит маркером ВДКН.
У мужчин это заболевание практически никогда не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием характерных признаков. У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция; часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.
Диагностика нВДКН показано женщинам с:
- с признаками гирсутизма,
- алопеции,
- акне,
- нарушениями менструального цикла,
- бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности
Для этой цели мы используем анализ крови на 17-ОНР, сданный УТРОМ НАТОЩАК на 3-5 д.м.ц. (не позднее 7-го дня), при аменорее - в любой день, И строго вне беременности!
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ УРОВНЯ 17-ОНР:
< 6 нмоль/л (< 2 нг/мл) - норма. нВДКН НЕТ! (NB! Нормы лаборатории могут быть существенно ниже, НЕ смотрим на них!) Повторно сдавать этот анализ в данном случае НЕ НУЖНО. Если ВДКН нет в 16 лет, она не может появиться в 30, т. к. это врожденное заболевание.
> 30 нмоль/л (> 10 нг/мл) - ЕСТЬ нВДКН
6-30 нмоль/л (2-10 нг/мл) - сомнительный результат, проводим стимуляционную пробу с синактеном (в РФ - с синактеном-депо: внутримышечно вводится 1 мг синактена-депо и- через 12 и/или 24 часа исследуются уровни 17ОНР и кортизола)
На пробе:
17- ОНР < 30 нмоль/л (< 10 нг/мл) - нВДКН НЕТ,
17- OHP >30 нмоль/л (>10 нг/мл) - нВДКН.
Анализ на 17-ОНР проводится строго ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ! Абсолютно недопустимо исследование 17-ОНР во время беременности, его оценка, постановка диагноза ВДКН и назначение на этом основании глюкокортикоидов беременной. Норм 17-ОНР для беременных НЕТ, хотя в некоторых лабораториях и прописаны какие-то его референсы, даже по триместрам.
Альтернативой теста с синактеном является генетическое исследование на наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы — CYP21,
которое, к сожалению, не заменяет синактеновый тест. Потому что мутации могут быть разные, значимые, незначимые, известные нам и неизвестные, а как именно РАБОТАЕТ фермент 21-гидроксилаза, показывает именно тест с синактеном. И именно от того как он работает, может зависеть наша тактика.
Для подтверждения диагноза ВДКН необходимо, чтобы было выявлено одновременно 2 мутации в определяемых положениях гена (это может быть гомозиготная мутация либо 2 разные мутации в гетерозиготном положении). При выявлении лишь одной гетерозиготной мутации человек считается здоровым гетерозиготным носителем, лечение не требуется.
ЛЕЧЕНИЕ нВДКН
Все эксперты во всем мире давно сошлись во мнении, что, в отличие от классической формы ВДКН, назначение глюкокортикоидов всем пациенткам с диагнозом неклассическая форма ВДКН НЕ НУЖНО, особенно если пациентка не планирует беременность.
Как лечить нВДКН:
- При умеренной гиперандрогении или/и нарушениях менструального цикла ВНЕ планирования беременности - симптоматическая терапия:
комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и/или антиандрогены, эпиляция. - При значимой гиперандрогении, НЕКУПИРУЕМОЙ КОК/косметологом, бесплодии или невынашивании беременности - патогенетическая терапия глюкокортикоидами. Лечение может проводиться с помощью любого глюкокортикоидного препарата, за исключением дексаметазона. Дозы препаратов с наступлением беременности обычно не меняются, лечение проводится до родов.
- Лечить бессимптомные формы нВДКН у женщин НЕ НУЖНО.
- Мужчин с нВДКН лечить НЕ НУЖНО.