Частота закрытых повреждений груди
В ходе традиционных боевых действий в условиях войскового района закрытые повреждения грудной клетки встречаются нечасто, преимущественно при минно-взрывных ранениях.
Однако при использовании ядерного оружия частота закрытых травм груди значительно увеличивается.
Классификация закрытых повреждений груди
Травмы грудной клетки можно разделить на четыре категории:
1. Ушибы мягких тканей груди без повреждения костей и внутренних органов.
2. Повреждение костей грудной клетки без повреждения внутренних органов. Степень тяжести травмы зависит от характера и объёма повреждения костей. Например, перелом одного-двух рёбер обычно не вызывает серьёзных нарушений кровообращения и дыхания, в то время как множественные переломы могут привести к тяжёлым нарушениям вентиляции лёгких.
3. Повреждение внутренних органов без повреждения костей. Степень тяжести травмы определяется характером повреждения внутренних органов (лёгких, сердца).
4. Повреждение костей и внутренних органов грудной клетки. В результате травмы могут возникнуть гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) и пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости).
Степень тяжести травмы может варьироваться от лёгкой до крайне тяжёлой, включая несовместимые с жизнью повреждения, такие как множественные переломы рёбер с отрывом корня лёгкого и т.д.
Из-за разнообразия возможных ситуаций невозможно разработать единый подход к лечению. Однако мероприятия, проводимые в рамках первой медицинской или первой врачебной помощи, могут значительно улучшить состояние пострадавшего и обеспечить его безопасную транспортировку.
Клинические проявления различных видов повреждений груди
Переломы ребер
Повреждения рёбер могут быть единичными, а могут быть множественными — в пределах одной линии или в пределах двух линий.
Симптомы:
резкая локальная боль при дыхании, кашле или движениях туловища;
локальная боль при пальпации.
Абсолютные признаки перелома ребра:
хруст костных фрагментов;
подкожная эмфизема (при повреждении лёгкого концами рёбер);
кровохарканье.
Больной обычно вынужден наклоняться в сторону повреждения и ограничивать движения грудной клетки на этой стороне.
Подкожная эмфизема при изолированных переломах рёбер встречается редко.
Грубая деформация грудной клетки указывает на множественные переломы рёбер, которые часто сопровождаются подкожной эмфиземой, пневмотораксом и гемотораксом.
Переломы грудины
Повреждения грудины могут быть как самостоятельными, так и сочетаться с переломами рёбер, причём двусторонними. В месте перелома грудины наблюдается отёк и деформация. Даже если перелом грудины не затрагивает органы средостения, всегда происходит кровоизлияние в клетчатку переднего средостения.
Если же травма была серьёзной и вызвала одышку, цианоз, кашель с выделением пенистой крови, падение давления и пульса, то можно предположить повреждение лёгких, органов средостения и внутреннее кровотечение.
При сдавлении груди с закрытой дыхательной щелью могут возникнуть разрывы диафрагмы или трахеобронхиального дерева.
Ушибы сердца, разрывы сердца и перикарда могут быть как внутренними, так и наружными. Среди ушибов сердца выделяют три формы: инфарктоподобную, стенокардитическую и атипичную. Также выделяют три периода течения: острый (до трёх суток), подострый (12–14 суток) и функционально-восстановительный (30–45 суток).
При наружном разрыве сердца происходит разрыв волокон сердечной мышцы, что приводит к сообщению одной из камер сердца с полостью перикарда. Диагностика таких повреждений сводится к диагностике тампонады сердца.
Для тампонады сердца характерны расширение вен шеи (из-за затруднённого венозного возврата из-за сдавления предсердия), слабый и частый пульс, расширение границ относительной сердечной тупости.
Внутренние травматические разрывы характеризуются развитием порока сердца из-за надрывов створок клапанов или повреждения внутренних перегородок сердца.
Для таких повреждений характерны гемодинамические нарушения и систолический шум. В их течении выделяют четыре периода:
1. Первичный эффект.
2. Травматический миокардит.
3. Стабилизация гемодинамики.
4. Исходы.
Разрывы диафрагмы
Нарушение целостности диафрагмы приводит к образованию сообщения между грудной и брюшной полостями. В результате органы брюшной полости, такие как желудок и кишечник, могут перемещаться в грудную полость, что вызывает серьёзные проблемы с дыханием и кровообращением.
Повреждения пищевода и грудного протока встречаются нечасто.
Осложнения закрытой травмы груди:
- Пневмоторакс:
а) закрытый
б) клапанный (напряженный) внутренний.
Клинически — при перкуссии грудной клетки коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается. - Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости вследствие повреждений межреберных артерий, легочной паренхимы или крупных кровеносных сосудов легких, перикарда или диафрагмы.
Различают гемоторакс малый — кровь в синусах, средний — кровь на уровне угла лопатки, большой — до уровня третьего ребра.
Клинически при перкуссии притупление легочного звука вплоть до полного его отсутствия, при аускультации — ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.
Травматическая асфиксия
Это патологическое состояние, которое возникает после сильного и внезапного сжатия грудной клетки или живота на протяжении нескольких минут. При этом может не произойти перелома костей грудной клетки.
Резкое сжатие крупных сосудов, особенно верхней полой вены, приводит к внезапному повышению давления в системе верхней полой вены и остановке дыхания. В результате лицо, голова и шея становятся синими и опухают.
На слизистых оболочках дёсен, языка, глотки, надгортанника и голосовых связок появляются мелкие кровоизлияния. Также наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, реже — ретробульбарные и очень редко — в сетчатке глаза.
Характерным признаком травматической асфиксии является изменение цвета кожи от пурпурного до чёрно-синего. Язык может сильно опухнуть и не помещаться во рту. Также возможны рвота и выделение пенистой мокроты из дыхательных путей.
Закрытая травма груди вызывает ряд морфологических и функциональных изменений, которые в конечном итоге приводят к гипоксии, гиперкапнии, травматическому шоку и потере крови. Эти изменения вызваны различными механическими повреждениями, такими как переломы рёбер, смещение средостения, парадоксальное дыхание, разрывы лёгких, гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, сдавливание лёгкого на здоровой стороне, закупорка трахеи и бронхов продуктами секреции и аспирации, повреждения сердца и т. д.
Тяжёлая закрытая травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью.
Симптомы острой дыхательной недостаточности включают учащённое дыхание (до 40 вдохов в минуту), поверхностное или аритмичное дыхание, втягивание межрёберных мышц при вдохе, участие крыльев носа в дыхательных движениях, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, акроцианоз, набухание вен и повышение венозного давления, напряжение мышц шеи, обильное потоотделение, беспокойство и общее тяжёлое состояние пострадавшего.
Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Первая медицинская помощь на поле боя (в зоне поражения) включает в себя следующие действия:
освобождение от обломков;
удаление из ротовой полости земли, крови, слизи и рвотных масс;
введение обезболивающего препарата из шприц-тюбика.
Пострадавшему придают полусидячее положение, чтобы облегчить дыхание.
Затем пострадавших переносят на носилках, приподнимая головной конец или подкладывая под голову и спину скатки шинели.
Для транспортировки используются специальные транспортные средства, в которых пострадавших перевозят в полусидячем или сидячем положении.
Доврачебная помощь
В зависимости от серьёзности травм, пострадавшему вводят препараты для обезболивания и поддержания работы сердца и сосудов. Если дыхание останавливается, проводят искусственное дыхание, по возможности используют кислород и дыхательную аппаратуру..
При травме грудной клетки, когда она сильно повреждена, на время транспортировки в МПП накладывают тугую повязку на грудь. Правила перевозки в МПП такие же, как на предыдущем этапе.
Первая врачебная помощь
Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших.
I группа — тяжелопострадавшие, нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям в перевязочной (плевропульмональный шок, клапанный пневмоторакс, большой пневмогемоторакс и т. д.).
В процедурном кабинете проводятся мероприятия по борьбе с шоком, включая ингаляцию кислорода. Также выполняются новокаиновые блокады: шейная вазосимпатическая по Вишневскому, паравертебральная и спирт-новокаиновая блокада мест переломов рёбер. При необходимости проводится пункция плевральной полости, а при нарастающем внутреннем клапанном пневмотораксе — пункция плевральной полости во втором межреберье с использованием толстой иглы типа Дюфо. При наличии показаний может быть выполнена пункция перикарда.
Для облегчения состояния пациента применяются анальгетики и антибиотики. Также проводится инфузионная терапия, включающая внутривенное струйное введение противошоковых растворов. Дыхательные и сердечные аналептики помогают поддерживать функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. В первую очередь следует провести эвакуацию пациента.
II группа — пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии. В приемно-сортировочной палате МПП им вводят сердечно-сосудистые средства и аналгетики. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (транспортная иммобилизация). В отдельных случаях — спирт-новокаиновая блокада мест переломов ребер, паравертебральная, вагосимпатическая блокада.
Техника вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому.
- Пострадавшего уложить на спину, подложив под его плечи небольшой валик, голову повернуть в сторону, противоположную стороне повреждения.
- На уровне IV-V шейных позвонков (что соответствует верхнему краю щитовидного хряща) позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее протяжения, сделать внутрикожную инъекцию 0,25 %-го раствора новокаина.
- Длинную иглу 20-граммового шприца с 0,25 %-м раствором новокаина медленно продвинуть в глубину по направлению к боковой поверхности шейного позвонка, предпосылая струю новокаина. Поршень шприца периодически потягивать на себя для исключения прокола крупного сосуда.
- Кончик иглы должен упереться в костную ткань позвонка. После этого иглу на 2-3 мм оттянуть на себя.
- Снять шприц с иглы и убедиться в отсутствии выделения крови из иглы.
- Не меняя положения иглы, ввести 50 мл 0,25 %-го теплого раствора новокаина.
Новокаин распространяется по предпозвоночной фасции, вступает в контакт с эпиневрием блуждающего, симпатического, а нередко и диафрагмального нервов.
При правильном проведении блокады уменьшается боль в груди, улучшается пульс, сердечная деятельность и общее состояние пострадавшего. Местно: гиперемия лица и белковой оболочки глаза, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока — симптом Клода Бернара-Горнера.
Техника спирт-новокаиновой анестезии мест переломов ребер
- Положение больного сидя или лежа на спине, или лежа на здоровом боку в зависимости от характера повреждений (перелом одного-двух или множественные переломы ребер).
- В область перелома ребер (точка наибольшей болезненности, крепитация костных отломков) ввести 2 мл 0,5 %-го раствора новокаина (предварительное обезболивание).
- После этого в область перелома ребер ближе к нижнему краю ввести 2 мл спирт-новокаиновой смеси (1 мл 1%-го раствора новокаина с 1 мл 96° спирта). При множественных переломах осуществляют паравертебральную сегментарную межреберную блокаду.
Квалифицированная медицинская помощь
Во время медицинской сортировки выделяют 3 группы пострадавших.
I группа — легкопострадавшие; ушибы мягких тканей груди с переломами одного-двух ребер при отсутствии повреждений внутренних органов. В приемно-сортировочном отделении оказывают медицинскую помощь, затем раненых направляют в ВПХГЛР ГБФ.
II группа — пострадавшие в состоянии шока. Направляют в противошоковую палату, после выведения из шока — эвакуируют в специализированный госпиталь ГБФ для раненых профиля «грудь — живот».
III группа — пострадавшие, нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям на данном этапе. В операционную направляют пострадавших с продолжающимся внутриплевральным массивным кровотечением для производства широкой торакотомии. В перевязочной оказывают помощь при внутреннем клапанном пневмотораксе, травматической асфиксии, множественных переломах ребер, где им соответственно производят пункцию плевральной полости, торакоцентез, подводное клапанное дренирование, дренаж плевральной полости по Бюлау и Петрову, вагосиматическую и паравертебральную блокаду, анестезию мест переломов ребер спирт-новокаиновой смесью и т. д.
Специализированная медицинская помощь
Осуществляется всестороннее клинико-рентгенологическое обследование пациентов с закрытыми травмами грудной клетки.
Консервативная терапия включает в себя повторные пункции плевральной полости (торакоцентез), использование простых вакуумных систем для закрытого дренирования, а также постоянное дренирование плевральной полости по методу Perthes — Субботина (при необходимости).
В случае отсутствия ожидаемого результата применяются хирургические методы лечения, такие как торакотомия с ушиванием раны лёгкого, атипичные резекции лёгких или лобэктомии.
После оказания специализированной хирургической помощи в полном объёме, пациенты, которые не могут продолжать военную службу, направляются в тыловые госпитали для продолжения лечения и принятия экспертного решения.