Поскольку наша аудитория на сегодня не только искушенные врачи эндоскописты, то я бы хотел начать разбор эндоскопических проявлений эозинофильного эзофагита, с того, что в начале хочу продемонстрировать картину нормальной слизистой пищевода.
· Округлый просвет
· Отсутствие какой-либо деформации
· Складочки ровные.
· Мы видим четко сосудистый рисунок
Эндофото 1 – нормальная слизистая оболочка пищевода
Детализировано структуру поверхности слизистой оболочки пищевода в норме и зону пищеводно-желудочного соединения.
Что происходит при осмотре пациента с эозинофильным эзофагитом..?
Эндофото 2 – внешний вид слизистой оболочки пищевода у пациентов с эозинофильным эзофагитом.
· Видим кольцевидные сужения при раздувании просвета пищевода.
· Видим продольные борозды. Хорошо видны на 6 и 7 часах
· Мы видим отек - не прослеживается абсолютно сосудистая сеть и это говорит о том, что мы видим сосуды когда нет отека. Когда есть отек мы этим мелкие сосуды слизистой оболочки и подслизистого слоя не видим
· И наконец появляются стриктуры – кольцевидные сужения и в дистальной и в средней части пищевода
· Налет, на него надо обращать внимание, тк часто эндоскописты принимают этот налет за проявление кандидоза , и очень часто описывают в своем заключении такую природу налета.
Но все эти критерии вместе взятые должны настораживать всех врачей в отношении диагноза эозинофильного эзофагита.
Что делать эндоскописту дальше, какие протоколы соблюдать и как описывать эти изменения.
Давайте посмотрим как это принято сегодня в мире, и каким образом современные рекомендации дают нам очень четкое понимание того, что должен описывать и заносить в свой протокол врач эндоскопист.
При проведении эзофагоскопии у большинства (85-90%) пациентов с эозинофильным эзофагитом обнаруживаются неспецифические признаки активного воспалительного процесса и последствия его длительной персистенции.
К характерным воспалительным изменениям слизистой оболочки пищевода при эозинофильным эзофагите относят ряд общесогласованных признаков: отёк, линейные продольные борозды, белые бляшки (экссудат), ранимость слизистой оболочки (рисунок 3), а также относительно новые признаки, предложенные гастроэнтерологическому сообществу в последние годы: множественные полиповидные поражения, изменения по типу «гусеничного следа» или «спины анкилозавра».
В дополнение к вышеперечисленным, у взрослых и подростков (и даже иногда у детей) с эозинофильным эзофагитом нередко обнаруживаются такие фибростенотические изменения стенки и просвета пищевода, как множественные нерасправляющиеся кольца, стриктура(ы), «узкокалиберный» пищевод, «кошачий» пищевод, а также недавно предложенный признак «упругого натяжения» тканей при выполнении биопсии.
Примерно у 20-30% пациентов с эозинофильным эзофагитом при эндоскопии пищевода видимых изменений просвета, стенки и слизистой оболочки пищевода вообще не определяется.
Рисунок 3. Главные /основные эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита.
Использование современного видеоэндоскопического оборудования высокого разрешения, с возможностью мультимодального улучшения изображения и его увеличения существенно повышают диагностическую ценность эндоскопического исследования, позволяя устанавливать верный диагноз вплоть до 95% больных с эозинофильным эзофагитом. Исследования последних лет показали, что эндоцитоскопия с использованием технологии сверхувеличения (х510) позволяет непосредственно во время эзофагоскопии микроскопически обнаруживать интраэпителиальные эозинофилы, характеризующиеся двулопастными ядрами.
Начиная с 2013г., когда была опубликована основополагающая работа I. Hirano с соавторами, посвящённая системной эндоскопической оценке признаков эозинофильного эзофагита, их классификации и ранжированию, принято выделять главные/основные и второстепенные эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита (таблица 1). К главным/основным признакам с самого начала, то есть уже в первичной, оригинальной классификации и оценочной шкале признаков эозинофильного эзофагита, которую предложили для валидации приглашённым в исследование коллегам, отнесли 5 главных/основных признаков заболевания (рисунок 3). После многократной тщательной валидации и достижения приемлемого уровня межисследовательской согласованности именно эти признаки легли в основу классификации EREFS, которую мы рассмотрим ниже. Таблица 1. Оригинальная классификация и оценочная шкала признаков эозинофильного эзофагита I. Hirano при проведении эзофагоскопии (Источник: Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the esophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013)
Это целая шкала EREFS, которая утверждена всеми рекомендациями как основа эндоскопической диагностики и составления правильного эндоскопического протокола и залючения.
Согласно шкале можем установить несколько степеней выраженности изменений и это очень важно для клинициста и последующей оценки ведения такого пациента. Поэтому следуя шкале и градации изменений мы должны установить правильный эндоскопический диагноз и заключение.
ГЛАВНЫЕ/ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ.
К пяти главным (основным) признакам эндоскопических проявлений эозинофильного эзофагита на сегодняшний день относятся:
1) Exudates – Экссудат (рисунок 4) (синонимы, лучше отражающие наше впечатление при осмотре пищевода: белые точечные пятнышки; белые бляшки; белый налёт; белые наложения). Белёсый экссудат представляет собой не что иное, как эозинофильные микроабсцессы и, если уместно такое сравнение, чисто внешне несколько напоминает микроабсцессы толстой кишки при язвенном колите. Но чаще всего экссудат путают и принимают за кандидомикоз пищевода, особенно коллеги, которые до поры, до времени не знакомы с эндоскопической семиотикой эозинофильного эзофагита. Тем более, что кандидомикоз служит распространённым спутником замедления эвакуаторной функции пищевода.
Рисунок 4. Эндофото. Экссудат слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите.
2) Fixed rings - Фиксированные (нерасправляющиеся) кольца (рисунок 5): кольцевидные структуры стенки пищевода, как правило множественные (синонимы: концентрические кольца; гофрированный пищевод; гофрированные кольца; кольчатый пищевод; трахеализация пищевода, то есть изменение внутренней структуры пищевода, напоминающее строение трахеи). Кольца, как и стриктуры, возникают в результате ремоделирования пищевода за счёт субэпителиального фиброза и коррелируют с риском вклинения пищевого болюса из-за пониженной растяжимости пищевода.
Выраженность колец не коррелирует с количеством инфильтрирующих слизистую оболочку эозинофилов; она имеет тенденцию сохраняться после улучшения гистологической картины. Известно, что кольца также могут выявляться у 10% пациентов с эзофагитом иной этиологии, включая ГЭРБ. При третьей, максимальной степени выраженности колец они препятствуют проведению диагностического эндоскопа диаметром 8 – 9,5 мм и с этой точки зрения максимально близко соотносятся с понятием
«стриктура» пищевода. Но для характеристики наличия стриктуры в перечне главных признаков имеется отдельная строка, в том числе и потому, что сужение просвета пищевода, непроходимое для эндоскопа, не всегда вызвано наличием нерасправляющихся колец, но и протяжённым сужением просвета пищевода, что принято называть «узкокалиберный пищевод».
Рисунок 5. Эндофото. Фиксированные (нерасправляющиеся) кольца стенки пищевода при эозинофильном эзофагите.
3) Edema – Отек слизистой оболочки пищевода (рисунок 6) диагностируется и оценивается по снижению чёткости, обеднению или отсутствию сосудистого рисунка и бледности слизистой оболочки. Отек является довольно неспецифичным признаком, наблюдаемым при многих других заболеваниях пищевода, включая ГЭРБ, и имеет более низкую диагностическую достоверность при эзофагоскопии по сравнению с другими признаками.
Рисунок 6. Эндофотографии. Отёк слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите. А) в белом свете. Б) в узкоспектральном режиме (NBI).
4) Furrows – Борозды слизистой оболочки пищевода (рисунок 7), также называемые вертикальными линиями, продольными бороздами и действительно выглядящими как бороздки, то есть незначительные линейные углубления в слизистой оболочке пищевода, расположенные по оси пищевода. Борозды легче распознать, уменьшив степень растяжения просвета пищевода за счёт аспирации введённого газа или используя хромоскопию с индиго
карминовым. Кровь, попадающая в углубления бороздок, например, после биопсии также способствует контрастированию бороздок. Нелишне напомнить, что и по происхождению, и по внешнему виду борозды отличаются от эрозий эпителия пищевода при ГЭРБ, но они могут наблюдаться у пациента одновременно.
Рисунок 7. Эндофотографии. Борозды слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите. А) борозды хорошо видны в режиме NBI, т.е. в сине-зелёном свете. Б) борозды подчёркнуты за счёт контрастирования кровью.
5) Stricture – Стриктура(ы) пищевода (рисунок 8) оценивается по наличию сужения просвета пищевода, которое препятствует проведению стандартного взрослого диагностического эндоскопа диаметром 8 – 9,5 мм. Стриктура при эозинофильном эзофагите, в отличие от таковой при ГЭРБ, может возникать не только в дистальном, но и в среднем/проксимальном отделе пищевода. В клинической практике появление стриктуры может быть практически синонимом узкого/мелкокалиберного пищевода.
Рисунок 8. Эндофотографии. Стриктура пищевода при эозинофильном эзофагите
ВТОРОСТЕПЕННЫЕ ПРИЗНАКИ
Кроме описанных выше пяти главных/основных эндоскопических признаков, входящих в шкалу EREFS, исследователями описываются другие признаки, часто встречающиеся при проведении эзофагоскопии у больных с эозинофильным эзофагитом. В оригинальной работе I. Hirano с соавторами описаны три из них:
§ «Кошачий пищевод» - Feline oesophagus (рисунок 9) (синоним – транзиторные складки слизистой оболочки): временно появляющиеся множественные поверхностные концентрические сокращения мышечной пластинки слизистой оболочки пищевода, напоминающие рябь на поверхности воды во время порыва ветра. Именно так пищевод выглядит у кошек в норме (рисунок 7 А). Такие сокращения наблюдаются спонтанно или во время отрыжки, рвотных позывов или глотания и бесследно исчезают при инсуффляции воздуха, в отличие от «фиксированных колец». Именно этот важный момент позволяет не путать «кошачий» пищевод с трахеализацией пищевода. Термин «кошачий пищевод» чаще относится к тонким, нежным сократительным колечкам, время от времени наблюдаемым во время эндоскопии в условиях, не имеющих отношения к эозинофильному эзофагиту, включая нормальный пищевод.
Рисунок 9. А) Эндофотография пищевода кошки в белом свете (любезно предоставлена врачом наших меньших братьев А.С. Шаталовым). Б) Эндоскопическая картина «кошачьего» пищевода у пациента с эозинофильным эзофагитом в узкоспектральном режиме (NBI)
§ «Узкокалиберный пищевод» - Narrow calibre oesophagus (рисунок 10) (синоним – малокалиберный пищевод) представляет собой диффузное уменьшение просвета большей части трубчатого пищевода, которое отличается от стриктур, наблюдаемых при ГЭРБ или в зоне анастомоза после операции. Последние проявляются в виде более коротких локализованных сужений, наряду с расширением надстриктурных проксимальных отделов пищевода. В случае далеко зашедшего процесса узкокалиберный пищевод может препятствовать проведению диагностического эндоскопа. Интересно, что «кольца» и «стриктуры» отнесены к основным эндоскопическим признакам эозинофильного эзофагита, а уменьшение диаметра просвета большей части трубчатого пищевода – нет. Карлсон и соавт. предложили условное определение «узкокалиберного пищевода», как пищевода диаметр просвета которого < 18 мм для > 50% длины органа. Чувствительность эзофагоскопии в выявлении сужения просвета пищевода, не превышающего 18 мм по данным рентгенологического исследования, составляет лишь 25%, то есть недопустимо низка. Эндоскописты должны знать, что рентгенография пищевода с бариевой взвесью обнаруживает сужение просвета узкокалиберного пищевода более успешно, чем эзофагоскопия.
В клинической практике, даже не достигнув максимальной выраженности, узкокалиберный пищевод нередко обуславливает остро возникшую дисфагию, связанную с вклинением в пищевод инородного тела, как правило, крупного, плохо пережёванного куска мяса. Недаром эозинофильный эзофагит ещё называют синдромом шашлычной или стейк-хауса. После успешной элиминации инородного тела и ликвидации непроходимости, эндоскописты не оценивая в должной мере просвет всего пищевода, не находя отчётливой изолированной стриктуры и пропуская в этой экстренной ситуации иные поражения, характерные для эозинофильного эзофагита не выполняют биопсию у 40% пациентов. Нередко пациентов выписывают, так и не проводя рекомендованную клиническими рекомендациями повторную эзофагоскопию у 22-55% из них и не выполняя биопсию у 24- 72%, оставляя пациентов без нозологического диагноза, а соответственно, и без адекватного своевременного лечения.
Рисунок 10. Эндофотографии. А, Б: Сужение просвета большей части трубчатого пищевода при эозинофильном эзофагите. В. Узкокалиберный и креп-бумажный пищевод. На эзофагограмме показан пищевод с узким просветом от верхней части до середины пищевода диаметром 8,3–14,4 мм. (а). Разрыв слизистой оболочки развился в верхнем (b), среднем (c) и нижнем конце (d) пищевода после обычного проведения эндоскопа
§ Пищевод, напоминающий креп-бумагу - Crepe paper oesophagus (рисунок 11). Коллеги сравнивают эти изменения с крепированной (ещё один синоним – мелко- гофрированной) бумагой, потому что слизистая оболочка ведёт себя также, как этот тип бумажного изделия, знакомого нам с детства. Для слизистой оболочки пищевода характерна лёгкая ранимость и надрывы, даже при минимальном контакте с диагностическим эндоскопом при его проведении по органу. Аналогичные изменения, возникающие в результате дилатации пищевода, не следует рассматривать как проявление признака «креп-бумажного пищевода». Пищевод, напоминающий креп-бумагу не слишком распространённый, но достаточно патогномоничный признак эозинофильного эзофагита, в конечном итоге оставленный в группе малых (второстепенных) признаков.
Рисунок 11. А) Креповая бумага. Б, В) Эндофотографии. Ранимость и надрывы слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите
«НОВЫЕ» ПРИЗНАКИ
Коллеги, изучающие эндоскопические проявления эозинофильного эзофагита, в последние годы выделили ещё ряд особенностей этого заболевания. К ним относятся:
§ Множественные полиповидные поражения - Multiple polypoid lesions (рисунок 12) – действительно небольшие и множественные поражения, внешне напоминающие папилломы или гликогеновый акантоз, но при проведении патоморфологического исследования они не удовлетворяют критериям ни того ни другого. Этиология и клиническое значение данных новообразований пока неизвестны. Можно лишь предположить, что они в некоторой степени напоминают псевдополипы, они же поствоспалительные полипы в толстой кишке у больных с язвенным колитом в ремиссии.
Рисунок 12. Эндофотографии. Множественные полиповидные поражения пищевода (multiple polypoid lesions) при эозинофильном эзофагите. Эндофотографии любезно предоставлены Р.О.Куваевым.
§ Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «гусеничного следа» - caterpillar sign) (рисунок 13 А, Б). Эти изменения имеют сходство со следами на грунте от гусениц трактора. Они выглядят как небольшие концентрические выступы на слизистой оболочке, расположенные перпендикулярно к продольным бороздам. Признак обеспечивает более высокую точность диагностики эозинофильного эзофагита, чем оценка EREFS > 2.
Рисунок 13А. Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «гусеничного следа»
Рисунок 13 Б. Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «гусеничного следа»
§ Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «спины анкилозавра» - ankylosaurus back sign (рисунок 14) представляют собой множественные мелкие бугорки, идущие в продольном направлении по вершинам складок слизистой оболочки пищевода. Эндоскопическая картина напоминает спину древнего ящура - анкилозавра. Такие изменения чаще встречаются при сочетании эозинофильного эзофагита с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом и могут быть предиктором позитивного ответа на терапию ИПП (достижение гистологической ремиссии на фоне антисекреторной терапии).
Рисунок 14. Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «спины анкилозавра» при эозинофильном эзофагите. А) Эндофотография пищевода. Б) Реконструкция внешнего вида анкилозавра.
§ «Признак упругого натяжения» - tug sign/pull sign (рисунок 15). Более высокая, чем можно было бы ожидать, резистентность (сопротивление) слизистой оболочки во время
проведения биопсии - ещё один признак, позволяющий заподозрить эозинофильный эзофагит. Эту особенность – признак упругого натяжения тканей при выполнении биопсии связывают с развитием субэпителиального фиброза. Чаще встречается у пациентов, отвечающих на терапию ИПП, чем у пациентов, не отвечающих на неё.
Рисунок 15. Эндофотографии: А) в белом свете, Б) в NBI, демонстрирующие «признак натяжения» у пациентов с эозинофильным эзофагитом. При подтягивании биопсийными щипцами большой объём слизистой оболочки пищевода приподнимается в виде палатки (тента) и захватывается щипцами.
Следующий важнейший этап:
выполнение стандартизированного протокола биопсии «4-14-4»
Рисунок 16. Протокол биопсии «4-14-4»
Схематично, как это должно выполняться:
- 4 см от зоны пищеводно-желудочного соединения – это биопсия дистальной части пищевода, 3-4 биоптата должны быть выполнены
-14 см от нижнего пищеводного сфинктера\от зоны пищеводно-желудочного соединение – проксимальная часть пищевода, 3-4 биоптата.
Эти протоколы валидированы международными рекомендациями, служат абсолютно точным знаком , что исследования выполняются с установленными критериями.
Нормальная эндоскопическая картина встречается от 20 до 30%.
Еще одна особенность, как выполнять биопсию, обратите внимание каким образом закрываются чашечки биопсийного инструмента. Подносится кончик биопсийного инструмента к поверхностью слизистой оболочки. Убирается воздух, для того чтобы чашечками захватить максимальный по размеру биоптат.
Рисунок 17. Комментарии по взятию биопсии.
Рисунок 18. Требования к морфологической классификации.
Выводы: Эндоскописту очень важно знать клиническую картину, у него должна быть обязательная настороженность в отношении эозинофильного эзофагита.
Каждое эндоскопическое исследование должно быть продумано и эндоскопист должен обязательно беседовать с пациентом, для того чтобы выяснить с какой целью проводится исследование.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 - Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, Amil Dias J, Bove M, González-Cervera J, Larsson H, Miehlke S, Papadopoulou A, Rodríguez-Sánchez J, Ravelli A, Ronkainen J, Santander C, Schoepfer AM, Storr MA, Terreehorst I, Straumann A, Attwood SE. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017; 5(3): 335-358. https://doi.org/10.1177/2050640616689525
2. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Шептулин А.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. М., 2013. [Ivashkin V.T., Baranskaya E.K., Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu eozinofil'nogo ezofagita. M., 2013. (In Russ.)]
3. Кайбышева В.О., Михалева Л.М. Эозинофильный эзофагит, Издательство Медиа Сфера, 2021
4. Кайбышева В.О., Кашин С.В., Михалева Л.М., Видяева Н.С., Куваев Р.О., Галкова З.В., Ильчишина Т.А., Печникова В.В., Никонов Е.Л., Шаповальянц С.Г. Эозинофильный эзофагит: современный взгляд на проблему и собственные клинические наблюдения. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1):58-83. https://doi.org/10.17116/dokgastro2019801158
5. Кайбышева В.О., Михалева Л.М., Никонов Е.Л., Шаповальянц С.Г. Эпидемиология, этиология и патогенез эозинофильного эзофагита. Новейшие данные. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):5072. Kaibysheva VO, Mikhaleva LM, Nikonov EL, Shapoval’yants SG. Epidemiology, etiology and pathogenesis of eosinophilic esophagitis. The latest data. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2019;8(2):5072. (In Russ., In Engl.). https://doi.org/10.17116/dokgastro2019802150