Установленные нарушения в ведении медицинской документации имеют существенный характер и напрямую влияют на качество оказываемой медицинской помощи.
Судебная практика по спору работника с работодателем.
1. Что произошло?
В отделении нефрологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.А. Вельтищева (структурное подразделение Московского медицинского университета им. Пирогова) 22 марта 2024 года произошел случай летального исхода несовершеннолетнего пациента, лечащим врачом которого являлась врач- нефролог (назовем её Ирина).
По факту произошедшего летального исхода приказом руководителя Института издан приказ о проведении заседания врачебной комиссии, а также проведении внутреннего аудита в отделении нефрологии и рассмотрении вопроса о соответствии действий медицинских работников должностным инструкциям, требованиям профессиональных стандартов.
27.03.2024 на заседании врачебной комиссии был проведен предварительный разбор случая летального исхода пациента.
По результатам заседания врачебной комиссии и проведения внутреннего аудита к Ирине применено дисциплинарное взыскание в виде выговора ввиду допущенных нарушений пунктов должностной инструкции врача-нефролога, выявленных в результате внутреннего аудита.
Врач-нефролог обратилась в суд с иском к Университету. Она требовала признать незаконным приказ о применении к ней дисциплинарного взыскания в виде выговора и его отменить.
2. Позиция истца
Примененное дисциплинарное взыскание является чрезмерно строгим и несоразмерным допущенным нарушениям.
Выявленные недостатки в документах не создали реальной угрозы для жизни или здоровья пациента.
Проверка качества оказанной медицинской помощи проводилась только по одному критерию вместо положенных семнадцати.
Допущенные ошибки носят случайный характер и не являются намеренными.
3. Позиция ответчика
Представитель возражал против удовлетворения иска, указав:
- Все установленные нарушения в ведении медицинской документации имеют существенный характер и напрямую влияют на качество оказываемой медицинской помощи.
- Проверка была проведена в соответствии с установленными нормами и охватила все необходимые критерии.
- Дисциплинарное взыскание выбрано пропорционально тяжести совершенных нарушений и предшествующему поведению работника.
4. Обстоятельства, установленные судом
Суд установил следующие факты:
1. Летальный исход для пациента
Смерть несовершеннолетнего произошла 22 марта 2024 года в отделении нефрологии, где работала истец.
2. Нарушения в документации
- Отсутствует дата и время установления клинического диагноза (нарушен п. 2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н).
- Не указаны сведения об аллергических реакциях пациента (нарушен п. 10.16 Приложения № 4 к приказу Минздрава России от 05.08.2022 № 530н).
- Отсутствует протокол врачебной комиссии для назначения лекарственного препарата "Панагин", который противопоказан пациентам до 18 лет.
- Анамнез заболевания не структурирован, жалобы пациента указаны минимально.
- Диагноз "системная красная волчанка" указан под вопросом, хотя он был ранее установлен и подтвержден.
3. Должностные обязанности врача-нефролога
Истец обязана качественно вести медицинскую документацию, соблюдать должностные инструкции и правила оказания медицинской помощи.
4. Обоснованность проверки
Внутренний аудит проводился по всем предусмотренным законом критериям, включая 17 стандартных пунктов контроля.
5. Отсутствие объективных причин
У истца не было веских оснований для формального подхода к ведению документации, так как нагрузка соответствовала установленным нормативам, а количество пациентов не превышало допустимый уровень.
6. Решение суда
Суд отказал в удовлетворении исковых требований Н., признав применение дисциплинарного взыскания законным и обоснованным.
Основные доводы решения:
- Факт совершения дисциплинарного проступка подтвержден материалами дела и соответствует требованиям Трудового кодекса РФ.
- Нарушения в ведении медицинской документации носят систематический характер и свидетельствуют о формальном отношении истца к своим должностным обязанностям.
- Работодатель соблюдал порядок применения дисциплинарного взыскания, предусмотренный статьей 193 ТК РФ.
- Выбор меры взыскания (выговор) соответствует степени тяжести допущенных нарушений и предшествующему поведению работника.
Мотивированное решение составлено 05.02.2025.
Мой комментарий
Рассмотрим ключевые моменты, которые должны быть учтены всеми врачами:
1. Важность точного ведения медицинской документации
Медицинская карта пациента — это основной документ, отражающий всю информацию о состоянии здоровья пациента, проводимом лечении, течении болезни и наличии противопоказаний. Несоблюдение правил её заполнения может привести не только к дисциплинарной ответственности, но и к более серьёзным последствиям, включая гражданскую или даже уголовную ответственность.
Важно помнить
Каждый пункт медицинской карты должен быть заполнен в соответствии с установленными требованиями (например, приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н и Приказ № 530н от 05.08.2022). Особенно важно указывать:
- Дату и время установления диагноза.
- Информацию об аллергических реакциях и непереносимости лекарственных препаратов.
- Подробный анамнез заболевания и жалобы пациента.
2. Ответственность за назначение лекарственных препаратов
Назначение лекарственных средств "off label" (не по инструкции) требует особой осторожности и оформления соответствующих документов. В данном случае суд подчеркнул, что отсутствие протокола врачебной комиссии при назначении препарата "Панагин", который противопоказан детям до 18 лет, стало одним из оснований для применения дисциплинарного взыскания.
Рекомендация:
Перед назначением любого препарата "off label":
- Убедитесь, что такое назначение согласовано с врачебной комиссией.
- Оформите протокол заседания комиссии.
- Получите информированное согласие пациента или его законного представителя.
3. Систематический подход к работе
Суд отметил, что допущенные нарушения носят систематический характер, что свидетельствует о формальном отношении врача к своим должностным обязанностям. Это особенно критично в педиатрии, где любая ошибка может иметь серьёзные последствия.
Профилактика:
- Регулярно проверяйте качество своей документации.
- Не пренебрегайте мелочами: даже минимальные недочёты могут стать основанием для привлечения к ответственности.
- Проводите самоконтроль и внутренний контроль качества работы.
4. Соответствие должностной инструкции
Должностная инструкция врача-нефролога чётко определяет обязанности по качественному ведению медицинской документации, назначению препаратов и контролю лечения. Игнорирование этих требований является грубым нарушением трудовых обязанностей.
Что делать:
- Тщательно изучите свою должностную инструкцию.
- Следуйте всем указанным в ней пунктам, особенно тем, которые касаются оформления документов и принятия решений о лечении.
5. Значение внутренних аудитов
Не ясно почему в столь значимом Федеральном центре не используется механизмы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденные Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности", а некие внутренние аудиты.
6. Пропорциональность взыскания
Суд учёл, что применённое дисциплинарное взыскание (выговор) является адекватным тяжести допущенных нарушений. Это напоминает всем медицинским работникам, что любое дисциплинарное взыскание должно быть обоснованным и пропорциональным