Посмотрите на лицо мужчины на фотографии. Современники считали его счастливчиком, которому дано все: красота, богатство, талант.
Иван Сергеевич Тургенев был обычным человеком со своими чудачествами. Например, любил странно одеваться. Был рассеян: мог пригласить гостей и забыть про это, уехать по своим делам. После чего некоторые из приглашенных навсегда переставали с ним общаться. Еще он любил петь, хотя высокий голос и отсутствие музыкального слуха не вызывали радости у окружающих. Но он определенно был добряк.
Сегодня мы разберем историю болезни Тургенева. Она интересна… врачебной ошибкой.
Великого писателя смотрели не менее великие врачи, например, Шарко и Боткин. Но они тоже были обычными людьми. А значит, могли ошибаться…
Семейный анамнез
Мать Тургенева, Варвара Петровна, была очень своеобразной женщиной. Ее жизнь и психическое нездоровье стоит разобрать в отдельной статье. Здесь же упомяну, что у нее было трое сыновей и одна дочь. Один из мальчиков, Сергей, страдал эпилепсией и умер в юности. Варвара Петровна отличалась тираническим нравом. Умерла она в возрасте 63 лет, предположительно от сердечной недостаточности, «водяной», то есть у нее были отеки.
Отец Тургенева, Сергей Николаевич, был молодой красивый мужчина. Женился он на Варваре по финансовым соображениям, когда той было 29 лет (по представлениям того времени Варвара была чуть ли не на пороге старости). Иван называл отца «великим ловцом пред Господом женских сердец» и, очевидно, сын унаследовал от папы красоту.
Сергей Николаевич умер в возрасте 41 года в результате врачебной ошибки: он долго страдал почечно-каменной болезнью, обратился за помощью к гастролеру-итальянцу, тот сгубил его неправильно назначенным лечением.
В общем и целом, никаких особенностей семейного анамнеза у писателя не отмечалось: ни ранних смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, ни онкологического анамнеза мы тут не видим.
Хронические заболевания
Мы знаем, что Иван Тургенев страдал подагрой – «болезнью аристократов» с частыми обострениями.
У Ивана были и признаки ментального нездоровья, что с такой мамой неудивительно. Тургенев часто объявлял, что он «очень болен», и всегда воображал в себе какие-то необычные ощущения: то у него внутри головы что-то «сдирается», то «какие-то вилки выталкивают ему глаза». Малейшее нездоровье повергало его в отчаяние. При этом жизнь писатель вел умеренную и не был любителем ни вина, ни карт. А ипохондрия его доходила до такой степени, что во время питерской холеры он от одного воображения заболел так, что пережил все клинические признаки этой болезни. Испытывал Тургенев и обонятельные галлюцинации, о которых рассказывал писателю Эдмону Гонкуру.
Однако это не мешало Ивану Тургеневу жить, любить и творить.
Начало серьезного заболевания
Первые признаки болезни появились в апреле 1882 г., когда у него стали наблюдаться боли в груди. Знаменитый французский врач Жан Мари Шарко диагностировал у него грудную жабу (ишемическую болезнь сердца) и рекомендовал щадящий домашний режим.
«Медицина бессильна против этой болезни, – изрек доктор, – надо лежать и ждать недели, месяцы, даже годы». Авторитет Шарко был настолько непререкаем, что Тургеневу не оставалось ничего другого, как принять диагноз и подчиниться рекомендациям французского эскулапа.
Вот как сам писатель описывает свое заболевание в письме: «Я заболел странной, глупой, неопасной, но едва ли излечимой болезнью. Она состоит в том, что когда человек лежит неподвижно – он здоров, но как только встает или сделает несколько шагов (о восхождении на лестницу и речи быть не может) – с ним делаются невыносимые боли, сперва в левом плече, потом во всей груди, а потом прерывается дыхание. Вот уже 14 дней, как я сижу взаперти у себя в комнате.»
И вот тут в документах упоминается два диагноза: «грудная жаба» и «подагрическая сердечная невралгия». Иными словами, врачи списывают ухудшение самочувствия писателя на болевой синдром при подагре и ишемическую болезнь сердца.
Но обратите внимание на то, как эти болезни лечат – строгим постельным режимом! Такое «лечение» гиподинамией вызывает только дезадаптацию сердечно-сосудистой системы и ускоряет финал (если бы диагноз был верным). Хотя это сейчас мы можем себе позволить рекомендовать больному регулярную физическую активность при болезнях сердца, если его состояние скомпенсировано, он контролирует давление, не страдает от отеков и одышки. Тогда же никакого лечения не было, а потому предложить больному просто лежать и ждать своего конца было единственно возможным «методом лечения». В противном случае сердце не выдерживало нагрузки.
В другом письме Тургенев описал методы применяемого к нему лечения: «Я здесь в хороших руках. Мне уже изжарили все плечо посредством pointes de feu (прижиганий) – и завтра опять пойдет поджаривание – но все это делается только ради принципа. Надежды на выздоровление нет никакой.» Здесь писатель скорее подшучивает над собой, не понимая еще всей серьезности своего положения.
Разгар болезни
В конце мая больного писателя, по его словам, «частью перенесли, частью перевезли» в усадьбу семьи Полины Виардо. Однако переезд не принес желанного облегчения. Напротив, боли настолько усилились, что не позволяли больному даже лежать, лишая его сна. Тургеневу начали колоть морфий.
В связи с ухудшением состояния Тургенев обратился в конце июня 1882 г. к одному из лучших парижских врачей Сигизмунду Жаку, который полностью согласился с диагнозом, поставленным Шарко, и прописал пациенту… строгое молочное лечение. Причем это не было его изобретением — доктор просто повторил предписания врача Иноземцева.
С этого времени начинается «купание в молочных реках» больного писателя, потребляющего ежедневно с неким фанатизмом огромное количество молока.
А вот результаты осмотра в воспоминаниях известного русского врача Н.А. Белоголового: «Я нашел его в постели в небольшой спальне третьего этажа и тут же осмотрел его в первый раз. Тогда он жаловался на сильные боли в левой ключице, усиливающиеся при всяком движении и особенно при ходьбе. Лечивший его молодой врач Поль Сегон привозил на консультацию профессора Шарко, и последний признал болезнь за грудную жабу, посоветовал давать внутрь полибромюры, а снаружи – прижигать (!) больную область Пакеленовским снарядом. От начала лечения прошло около двух недель, а боль оставалась, по-прежнему сильная... Боль чувствовалась в самой ключице, ближе к плечу, и при усилении распространялась немного в руку и в нижнюю часть шеи; при надавливании и движениях руки она не усиливалась.»
Меня восхищает в этом описании обилие деталей: как вам упоминание о «небольшой спальне третьего этажа»? Очевидно, что это не имеет никакого значения для клинической работы. Однако доктор понимал, что имеет дело с великим человеком, а значит, каждый его шаг останется в веках, и потомкам наверняка будет интересно представить себе обстановку, в которой болел великий писатель…
В то время не было УЗИ, МРТ и других инструментальных методов исследования. Не было возможности провести и лабораторные анализы: хотя бы элементарный общий анализ крови, который мог бы показать анемию, повышение уровня лейкоцитов и СОЭ и навести врача на мысль об онкопоиске… У врача того времени были только глаза, уши и пальцы. Но гениальные клиницисты подбирались к разгадке даже при наличии столь небогатого арсенала инструментов.
Вот как Белоголовый описывает свои находки: «При исследовании внутренних органов, я нашел увеличенный продольный диаметр сердца, резкий шум с 1-м тоном в аорте и такой же шум в головной и подключичных артериях, печень, пальца на два выходившую из-под края ребер, умеренно плотную и мало чувствительную; пульс 64, жесткий вследствие перерождения артериальных стенок, питание удовлетворительное. И.С. страдал уже более 20 лет припадками упорной подагры, которые являлись раза по два в год и продолжались по нескольку недель: и во время моего визита он был в периоде своих обычных болей в большом пальце левой ноги и в левом коленном суставе, немного припухших.»
Перевожу на понятный обывателю язык: доктор видит увеличение сердца, типичное для гипертоника, слышит сердечные шумы, которые могут указывать на порок сердца (как врожденный, так и приобретенный), а потому развитие хронической сердечной недостаточности тут вполне ожидаемо. Также врач описывает признаки распространенного атеросклероза сосудов и видит, что пациент находится в очередном обострении подагры, которая и сбивала докторов с толку, заставляя списывать все симптомы на подагрические.
И вот тут Белоголовый впервые усомнился в диагнозе Шарко: «Была ли это грудная жаба?»
В конце июля 1882 г. Тургенева посетил русский врач Л.Б. Бертенсон, обративший внимание на необычную бледность Ивана Сергеевича, грустное выражение лица, синюшность кистей, небольшую отечность голеней и стоп. «Главную беду, – писал впоследствии Бертенсон, – я видел в страдании сосудов с последовательными изменениями в сердце. Боли под ключицей и в правом боку были для меня загадочными – хотя невралгический характер их был очевиден; но происхождение невралгии для меня было совершенно темно, а постоянство этих болей и их атипичность предвещали что-то недоброе».
И вот мы видим, что клиницисты начинают подозревать, что состояние Тургенева хуже, чем кажется. И не все симптомы вписываются в картину ИБС, подагры и невралгических болей. И тогда, и сейчас врачи знают: в любой непонятной ситуации начинай онкопоиск. Здесь мы видим, что больной похудел, у него плохо работает сердце, а боли стали невыносимыми и требуют постоянного применения морфина. Что как бы намекает…
Иван Тургенев так описывает свое состояние: «Точно у меня там большая подкожная рана, которая дает себя чувствовать при каждом толчке, если я наступлю слишком сильно ногой или слишком грузно сяду».
Вот запись, сделанная И.С. Тургеневым в «листке наблюдений» 13 августа 1882 г.: «День провожу прилично, а вечера ужасны. Сильная невралгия. До 5 утра спал хорошо, а потом приступы боли возобновились, и это несмотря на то, что я принял хинин…».
В конце 1882 г. ко всем проблемам прибавилась еще одна:«В течение последней недели еще вырисовалась новая прелесть. Тот невром, который образовался у меня на брюхе над вследствие операции чирея (в 1856 году) и который целых 25 лет, хотя болел, но не увеличивался, вдруг стал непомерно пухнуть – и если так продолжится, то придется взрезать мне брюхо и вырвать эту гадость... Нечего и говорить, что старый недуг процветает по-прежнему». Писатель описывает, что врачи нашли у него в брюшной полости, похоже, где-то на уровне подкожно-жировой клетчатки, некое образование. Оно росло и доставляло большие неудобства. Вот только это не обычный гнойник (чирей). Но это станет понятно позже.
Осмотревший Тургенева хирург Поль Сегон диагностировал неврому и с учетом быстрого роста размера опухоли принял решение оперировать. 14 января Сегон произвел удаление расположенной в лобковой области опухоли («такой же большой, как гнилая слива»).
Хирургическое вмешательство длилось 12 мин, и его проводили без применения хлороформа в связи с наличием у больного сердечной недостаточности.
После проведенной операции общее состояние Тургенева с угрожающей быстротой стало ухудшаться. «Старая моя болезнь вернулась с удвоенной силой, – никогда мне не было так худо. Не только стоять или ходить – даже лежать я не могу – и без впрыскиванья морфином не в состоянии был бы спать», – сокрушался писатель.
Н.А. Белоголовый: «И.С. должен был до заживления раны лежать в кровати, и тут понемногу снова стали возвращаться невралгические боли, но только на этот раз не в ключице, а в средине спинного хребта и вокруг всего пояса; боли стали учащаться и усиливаться, уступая только на время морфинным спринцеваниям… я осмотрел И.С., но бегло, чтобы его не очень мучить, и был поражен сильным исхуданием тела; от прежнего мощного атлета оставались кожа, да кости; в состоянии сердца и сосудов я не нашел никакой существенной перемены, только пульс был несколько чаще (76 раз в минуту) и не столь полон; живот более вздутый, язык очень обложен, больной жаловался на сильное отвращение от пищи, частую тяжесть под ложечкой и трудное пищеварение; ел он крайне мало и снова пытался свести себя на молочное лечение…» Итак, изматывающий характер боли и характерная особенность – нарастание к ночи – типичный «красный флаг», который заставил бы современного врача заподозрить опухоль позвоночника и/или спинного мозга. Плюс потеря массы тела и отвращение к еде…
Повторно осмотревший писателя Шарко заявил, что обострилась невралгия. Однако на этот раз он уже не заблуждался и, вероятно, только из милосердия хотел скрыть от больного писателя, что так называемая невралгия была не чем иным, как проявлением опухолевого процесса с поражением позвоночника.
При всем этом у Тургенева на протяжении болезни несколько раз выделялось наружу обильное количество кровянистой мокроты, после чего субъективно состояние несколько улучшалось. Запомним это.
Незадолго до смерти Тургенева, в мае 1883 г., его вновь осмотрел Н.А. Белоголовый совместно с домашним врачом писателя Маньеном: «…При совместном, затем исследовании И.С., я тщательно осмотрел оперированное место: на два пальца над лобковой костью почти по срединной линии находился жесткий циркулярный рубец, величиной в рублевую монету, синевато-красного цвета; он прирос к подлежащей клетчатке, которая и вокруг рубца представлялась заметно уплотненной; давление на рубец очень чувствительно для больного, несмотря на то, что после операции прошло около 4 месяцев; паховые железы не болезненны, но с обеих сторон заметно увеличены и несколько тверды; остальные железы, по-видимому, не были изменены. Кроме того, доктор Маньен обратил внимание на небольшое притупление под правою лопаткою и полутрескучие хрипы в этом месте. После осмотра я высказал свое предположение доктору о вероятности в данном случае мелких раковых или саркоматозных узлов в спинном хребте и вероятнее всего на (спинно)мозговых оболочках…»
И вот тут врачам становится понятно, что это был не обычный гнойник. Увеличение и уплотнение лимфоузлов вокруг образования наводит на мысли об опухолевом процессе. И в легких явно идет какое-то воспаление, но если сложить все симптомы, станет понятно, что процесс-то единый.
Состояние Тургенева прогрессивно ухудшалось. 20 августа он впал в бессознательное состояние и скончался в Буживале на 2-м этаже своего любимого шале 22 августа (3 сентября) 1883 г.
Результаты вскрытия
Смотрим протокол вскрытия: «…на уровне TIII–TV грудных позвонков выявлена «подвижная опухоль, в которой после прореза обнаруживается полость диаметром в 5 см. Эта полость, наполненная густым гноем, образовалась за счет двух тел позвонков, костная ткань которых точно так, как и межпозвоночные диски, совершенно исчезла».
Теперь причина сильнейших болей у писателя становится ясна. Опухолевый процесс поразил грудной отдел позвоночника и вызвал полный распад двух грудных позвонков. Несложно представить, что воспаление захватило и спинной мозг с оболочками и нервными корешками, что и дало такую боль. Эта боль в современных терминах называется нейропатической.
При патологоанатомическом исследовании установлена идентичная гистологическая картина опухоли лобковой области и позвонков; это была опухоль миксосаркома. При этом опухоль позвонков осложнилась их распадом с последующим развитием нагноительного процесса и формированием соединения с верхней долей правого легкого. Отсюда все легочные симптомы, выделение мокроты с кровью.
Смотрим протокол вскрытия: «Левый желудочек (сердца) сильно гипертрофирован, достигает в срединной части четырех сантиметров толщины... Аортные заслонки сильно атероматозны и совершенно неудовлетворительны. Заслонки других отверстий утолщены, не так гибки, как в нормальном состоянии... Печень очень объемистая, весит 2543 грамма. Ткани печени обнаруживают легкое ожирение и несколько переполнены кровью. Желчный пузырь, очень увеличенный имеет пять желчных камней каждый размером почти в маленький орех».
Иными словами, у Тургенева были признаки артериальной гипертонии и приобретенный порок аортального клапана. «Объемистая» печень – результат застоя крови на фоне хронической сердечной недостаточности. Но это не причина смерти. Просто сопутствующие заболевания.
Могли бы помочь Тургеневу современные врачи?
Безусловно, жизнь писателя, если бы он был нашим современником, продлилась бы дольше.
Выраженный болевой синдром, усиление боли ночью – уже достаточное основание для проведения МРТ грудного отдела позвоночника, на котором обнаружилась бы опухоль. Неясно, каковы были бы возможности оперативного лечения, но они определенно имелись. И частичная или полная резекция опухоли не дала бы осложнения в виде абсцесса легкого.
Что касается вторичного опухолевого очага в подкожно-жировой клетчатке лобковой области, при удалении врачи взяли бы гистологию и определенно смогли бы сложить два и два, то есть понять, что это единый опухолевый процесс, а никакой не «застарелый чирей».
Кроме того, Тургеневу можно было бы предложить контролировать артериальное давление и другие факторы риска сосудистых катастроф. Что определенно не позволило бы развиться хронической сердечной недостаточности.
В этой истории меня поражает… Коллегиальность в плохом смысле этого слова. Тургенева смотрят великие врачи того времени и будто бы «переписывают» слово в слово заключения друг у друга. Болит грудь? Невралгия или грудная жаба, третьего не дано. Боль не проходит, а только усиливается, больной худеет? Ну это у него нервическое.
Безусловно, если бы Тургенев попал к обычному современному участковому терапевту, тот заподозрил бы сначала межреберную невралгию и ишемическую болезнь сердца. Но, направив пациента на дообследование, он понял бы, что не все так просто. Невролог узрел бы «красные флаги» болевого синдрома в спине, которые заставили бы его немедленно сделать МРТ позвоночника.
И все-таки нельзя обвинять врачей того времени в невнимательности. У них было очень мало инструментов для постановки верного диагноза. Симптомы и их динамику они перечисляют вполне точно, а также описывают клинические находки, которые «задним числом» легко интерпретировать как грозные симптомы опухоли. Однако в моменте они точно так же могли быть проявлением спондилита, остеомиелита, воспаления легких…
«На обязанности русских врачей лежит разъяснить русскому обществу самый ход болезни Ивана Сергеевича и тот исход ее, который поразил нас.» - писал известный врач Боткин.
Тургенева очень любили современники: и слуги, и дворяне. И смерть его стала для всех потрясением.
А я люблю перечитывать вот эти строки писателя: «Во дни сомнений, во дни тягостных раздумий о судьбах моей родины, ты один мне поддержка и опора, о великий, могучий, правдивый и свободный русский язык!.. Не будь тебя — как не впасть в отчаяние при виде всего, что совершается дома. Но нельзя верить, чтобы такой язык не был дан великому народу!». Он был уже тяжело болен, когда написал этот гимн, прославляющий наш родной язык. Что в этих словах? Любовь и патриотизм. И понимание, что наш родной язык – это удивительный инструмент, владение которым можно совершенствовать до бесконечности, и тем самым делать наш мир лучше.
История болезни Тургенева заставила меня остро почувствовать связь времен. Люди с веками не меняются. Всем нам свойственно ошибаться. Врачебные ошибки были во все времена. Об этом нужно помнить, сохранять бдительность и стараться сохранять объективность.
Что думаете?