20 августа 2011 года самолёт Boeing 737, направлявшийся в труднодоступный арктический пост Резолют-Бей, потерпел крушение при попытке приземлиться. Он врезался в холм, что привело к гибели 12 из 15 человек на борту. Трое выживших, словно герои из фильма, цеплялись за жизнь на бесплодном склоне, пока чудо не произошло: в тот день в Резолют-Бей проходили военные учения, моделировавшие крушение самолёта. Военные, пожарные и следователи, прибывшие на место, обнаружили, что вместо симуляции они столкнулись с реальной катастрофой — удачным тестом для канадской системы реагирования на ЧС в арктических условиях.
Расследование показало цепочку ошибок, из-за которых самолёт отклонился от курса. Проблемы с связью, небольшие сбои в работе автопилота и путаница с местоположением привели к катастрофическим последствиям. Второй пилот осознавал, что они направляются прямо на холм, но не смог убедить капитана отменить посадку. Вопрос, который задавался следователями: почему экипаж продолжал путь, зная о проблемах с навигацией? Причина крылась в уникальных условиях Арктики — капитан был уверен, что всё в порядке, несмотря на очевидные признаки обратного.
Канадская Арктика — одно из самых жестоких мест на планете, занимающее миллионы квадратных километров суровой тундры, болотистых равнин, скал и льдов. Лишь несколько упорных поселений борются за выживание в этой безбрежной дикой природе. Наземный транспорт здесь практически невозможен: болотистая почва не даёт шансов на строительство дорог, а некоторые города спрятаны на удалённых островах Канадского архипелага. Поэтому единственный способ добраться до большинства этих мест — это самолёт, который стал неотъемлемой частью жизни жителей.
Одно из таких мест — деревня Резолют-Бей, расположенная на острове Корнуоллис в самом центре архипелага. Находясь на 74-м градусе северной широты, Резолют-Бей — второй по северности город в Канаде и четвёртый по этому показателю в стране. Хотя основным занятием здесь традиционно является охота на белых медведей, залив Резолют и его грунтовая взлётно-посадочная полоса служат отправной точкой для большинства научных экспедиций в этот регион. Поэтому количество посетителей города порой значительно превышает число его постоянных жителей, которые насчитывают около 200 человек.
Одна из авиакомпаний, обслуживающих Канадскую Арктику, — First Air, которая до слияния с Canadian North в 2019 году выполняла рейсы в инуитские посёлки и несколько крупных аэропортов на юге. Основанная в 1946 году как Bradley Air Services и затем выкупленная инуитской корпорацией Makivik, она использовала уникальный флот, включая последний пассажирский Boeing 727 в Северной Америке и редкую версию C-130 Hercules. Однако основным самолётом был Boeing 737–200, оснащённый для посадки на грунтовых полосах и разделённый на грузовую и пассажирскую зоны.
С 2007 по 2017 год в канадской Арктике каждый август проходили учения операции NANOOK, направленные на подготовку вооружённых сил, береговой охраны и полиции к реагированию на стихийные бедствия и обеспечение суверенитета Канады в условиях растущей морской активности из-за изменения климата. Учения включали реагирование на аварии, такие как разливы нефти и затопление круизных лайнеров, а также стратегические операции.
В 2011 году операция NANOOK проводилась в заливе Резолют, где имитировалась реакция на морские и воздушные катастрофы. Военные и гражданские службы, включая Канадский совет по безопасности на транспорте, готовились к сложному сценарию столкновения двух авиалайнеров, а также к спасательным и восстановительным операциям на суше и под водой. Для операции в аэропорту были установлены временные радары и противопожарное оборудование, обычно отсутствующие в этом регионе.
20 августа, в разгар операции «НАНОУК», самолёт Boeing 737–200 авиакомпании First Air готовился к чартерному рейсу из Йеллоунайфа, столицы Северо-Западных территорий, в залив Резолют. Азиз Херай, владелец гостиницы South Camp Inn, арендовал самолёт для доставки людей и припасов в этот отдалённый населённый пункт. Основная часть груза состояла из продуктов питания для пополнения запасов в гостинице, которая, как и все другие предприятия в заливе, зависит от воздушных перевозок для снабжения.
На борту находилось 11 пассажиров, включая двух внучек Херая — 7-летнюю Габриэль Пелки и 6-летнюю Шайенн Экалаук. Также среди пассажиров были исследователи, направлявшиеся в экспедиции на Канадский архипелаг. Экипаж состоял из двух опытных пилотов — капитана Блэра Резерфорда и первого помощника Дэвида Хэйра, который, однако, не имел опыта полётов на 737-м. Команду дополняли два бортпроводника, что в сумме составило 15 человек на борту.
В 9:40 утра самолёт Boeing 737 рейса 6560 вылетел из Йеллоунайфа в сторону залива Резолют. Через десять минут он вошёл в зону NDA, где пилоты должны были корректировать компасы из-за близости Северного магнитного полюса. В 2011 году полюс находился рядом с заливом Резолют, что требовало регулярной перенастройки компасов. Несмотря на это, пилоты, вероятно, сделали это небрежно, что привело к отклонению курса на 8°.
Когда рейс приближался к Резолюту, погода ухудшалась, а высота облаков составляла 1500-200 футов. Капитан Резерфорд сообщил, что они будут лететь на северо-восток до осевой линии полосы 35, после чего автопилот выровняет самолёт по полосе для посадки с помощью системы ILS.
При установке автопилота он отслеживает сигнал локатора, выравнивая самолёт с полосой. Этот процесс должен был быть частью инструктажа, но капитан Резерфорд упустил важные детали, такие как используемые навигационные средства и безопасная высота.
Из-за сильного ветра капитан начал снижение на 105 морских милях (194 км) вместо 100 миль, но этого было недостаточно для компенсации. После безответных запросов на снижение рейс 6560 оказался слишком близко к аэропорту, что привело к избыточной высоте и увеличению скорости. Чтобы набрать высоту, Резерфорд опустил нос, увеличив скорость до 310 узлов, что затруднило управление.
В 11:38 рейс 6560 достиг осевой линии полосы, и автопилот начал поворот по курсу 347°, обнаружив сигнал от курсового радиомаяка. Первый помощник Хэйр сообщил, что системы работают, и они продолжили подготовку к посадке, опуская шасси и выпуская закрылки.
Однако в процессе капитан Резерфорд случайно повернул штурвал, отключив автопилот. В режиме VOR/LOC автопилот отслеживал локатор, но при определённом крене переходил в ручной режим, выравнивая самолёт по текущему курсу. После переключения режима на дисплеях погасли несколько индикаторов, но ни один из пилотов этого не заметил, и капитану было сложно обратить внимание на изменения.
Когда автопилот переключился в ручной режим, самолёт отклонился на 2˚ вправо и выровнялся на 349˚, отклоняясь от траектории посадки. Из-за ошибок с компасом курс на индикаторах показывал неверно. Капитан, полагаясь на неправильные данные, думал, что автопилот продолжает отслеживать локатор, и пытался повернуть влево. Первый помощник Хэйр заметил отклонение и проверил GPS, подтверждая, что они удаляются от локатора, но капитан не предпринял действий, уверенный, что всё в порядке.
Хэйр заметил отклонение на индикаторе HSI и попытался обратить внимание Резерфорда на проблему, но выразил это неясно, что не подчеркнуло серьёзность ситуации. Когда HSI показал аномальные данные, Резерфорд продолжил заход, уверенный в правильности курса. Хэйр предложил сделать разворот на безопасной высоте, но Резерфорд не согласился. В этот момент рейс 6560 уже снижался на 1000 футов, не соответствуя критериям стабилизированного захода, и Хэйр вновь предложил обойти аэродром, но Резерфорд решил продолжить посадку, неправильно интерпретируя ситуацию.
Хэйр продолжал настаивать на отклонении от курса и предложил лететь влево, но Резерфорд не согласился, считая, что они уже отклоняются влево. Между пилотами возникла путаница, и они не могли прийти к общему мнению. На земле диспетчеры не заметили отклонения рейса 6560, так как не полагались на радар. Тем временем на борту самолёта Резерфорд пытался вывести его на глиссаду, а Хэйр продолжал пытаться вмешиваться. В 11:41 Хэйр сообщил диспетчеру, что они на расстоянии 3 миль, хотя на самом деле были гораздо ближе. Хэйр заметил, что они, возможно, уже над береговой линией, но Резерфорд не подозревал, что облака ниже, чем ожидалось. В 11:42, когда они почти прошли порог и летели параллельно полосе, система предупреждения о приближении к земле (GPWS) сообщила о слишком высокой скорости сближения и опасности столкновения.
Через секунду после запроса Хэйра на разворот Резерфорд крикнул «Разворот!» и резко увеличил тягу, пытаясь набрать высоту, но было слишком поздно. Рейс 6560 врезался в склон холма к востоку от аэропорта, разбившись на каменистой земле со скоростью более 200 км/ч. Самолёт прокатился по холму, его фюзеляж разрушился, а кабина разделилась на части. Центральная секция загорелась, когда самолёт остановился, а кабина свалилась в овраг. Через несколько секунд обломки остановились, и наступила тишина.
Удивительно, но 23-летняя аспирантка Николь Уильямсон выжила в катастрофе, несмотря на серьёзные травмы — раздробленную ногу и перелом таза. Она оставалась в сознании, пережив страшную катастрофу и сохранив яркие воспоминания о ней. Самолёт развалился прямо под её ногами, а фюзеляж переворачивался, выбросив её в тундру, всё ещё пристёгнутую к креслу. В состоянии шока она пыталась понять, что произошло.
Её мысли прервал крик 7-летней Габриэль Пелки, выжившей в катастрофе. Уильямсон познакомилась с девочкой в терминале и подружилась с ней в полёте. Услышав её крик, она подползла к ней и обнаружила, что Габриэль сломала ногу, но в остальном была невредима. Когда они сбились в кучу, девочка с наивностью сказала: «Это была моя первая авиакатастрофа!»
Со временем им удалось найти ещё одного выжившего — 48-летнего Робина Уилли, коллегу Уильямсона, который также получил травмы. Не зная, где они находятся, они объединились и стали ждать спасения на холодном сером холме, в надежде, что помощь скоро придёт.
Тем временем в заливе Резолют авиадиспетчеры заметили, что рейс 6560 не прибыл и не отвечал на запросы. Сначала они предположили, что самолёт потерял связь, но всё же предупредили пожарных о возможной чрезвычайной ситуации. Диспетчер позвонил в First Air, но не получил сообщений от самолёта. Также была отправлена машина для осмотра взлётно-посадочной полосы, но самолёт не был обнаружен.
До 12:19 предпринимались попытки выяснить местонахождение рейса, и только после того, как облака рассеялись, спасатели заметили дым и пламя на холме к востоку от аэропорта Резолют-Бэй. Первые спасатели прибыли к месту происшествия около 12:30 и обнаружили живыми Николь Уильямсон, Габриэль Пелки и Робина Уилли среди обломков. Вертолёт доставил их в военный госпиталь в заливе Резолют, где спасённые были потрясены новостью о гибели всех остальных на борту, включая четырёх членов экипажа и шестилетнюю сестру Габриэль, Шайенн.
Следователи Канадского совета по безопасности на транспорте (TSB), находившиеся на борту самолёта, направлявшегося в залив Резолют для учений, получили сообщение о реальном крушении рейса 6560. После краткой путаницы, связанной с тем, было ли это частью учений, следователи поняли, что им предстоит расследовать настоящую катастрофу.
Прибыв на место происшествия в одной из самых отдалённых частей мира, следователи начали анализировать причины крушения. Главным вопросом было, почему рейс отклонился вправо от траектории захода на посадку и не предпринял попыток вернуться на правильный курс. Изучив бортовой самописец и речевой самописец, они выяснили, что капитан случайно отключил автопилот во время критического разворота, что позволило ветру сбить самолёт с курса. Однако вопрос, почему пилоты не исправили эту ошибку, оказался более сложным и интересным для дальнейшего исследования.
Когда самолёт отклонился от траектории, каждый пилот воспринимал ситуацию по-своему. Капитан Резерфорд считал, что автопилот корректирует курс, и ожидал, что они выйдут из облаков. Хэйр, заметив отклонение на HSI и GPS, считал, что они отклоняются вправо от курса, но не объяснил это ясно капитану, что позволило Резерфорду игнорировать предупреждения.
Это привело к отсутствию общей ситуационной осведомлённости. Каждый пилот оставался в своей интерпретации ситуации, не согласовав действия. Они поддались предвзятости подтверждения, игнорируя информацию, не соответствующую их убеждениям.
Хэйр был обучен действовать только в строгих случаях, когда капитан не может управлять или игнорирует два предупреждения. Даже с явными признаками опасности он не решился вмешаться, так как не достиг порога для этого, и не был уверен в праве взять управление на себя.
TSB изучила программу подготовки экипажей First Air по управлению ресурсами, чтобы понять, почему пилоты не согласовали свои ментальные модели. Обнаружилось, что курс CRM в компании был недостаточным. В 1990-х годах First Air использовала старую программу Министерства транспорта Канады, которая не включала последние инновации. Курс CRM длился всего четыре часа, в то время как Министерство рекомендовало два дня, и из-за нехватки времени не были охвачены важные темы.
Инструкторы не имели специализированных знаний по CRM, а инспекторы Министерства транспорта Канады никогда не проверяли качество обучения. На занятиях пилоты не практиковали методы CRM, что снижало эффективность курса. Некоторые стратегии, как модель PACE, могли бы предотвратить катастрофу. В этой модели первый помощник постепенно повышает уровень предупреждения, начиная с вопросов, затем переходя к прямому указанию на проблему и, если ситуация не меняется, берёт управление на себя. В случае с рейсом 6560 Хэйр так и не перешёл к решительным действиям, что могло бы предотвратить трагедию.
Катастрофу можно было бы избежать, если бы самолёт был оснащён более современным оборудованием для предупреждения о приближении к земле. Модель 737–200, использовавшаяся на рейсе 6560, была устаревшей и не могла обнаруживать возвышенности перед собой, полагаясь только на данные радиовысотомера. Это приводило к поздним сигналам тревоги, когда времени для корректировки уже не хватало. Компания First Air планировала оснастить свои самолёты новой системой к концу 2012 года, но не успела. Сегодня все авиалайнеры в Канаде оснащены системой TAWS, которая использует данные о рельефе местности и заранее предупреждает о возможном столкновении с возвышенностями.
TSB также обеспокоился, что ни один из пилотов не предложил уйти на второй круг, несмотря на неустойчивый заход на посадку, включая чрезмерную высоту и скорость. Это противоречило процедурам, согласно которым в таких случаях должен быть сделан уход на второй круг. Хотя 97% нестабильных заходов завершаются посадкой, продолжение такого захода является основной причиной авиакатастроф. В First Air отсутствовали чёткие шаги для выявления нестабильности и информирования экипажа, и пилотам требовалось до 90 секунд, чтобы ответить на вопрос о нестабильном заходе.
После катастрофы был спасён ряд жизней благодаря подготовке и оборудованию в заливе Резолют, где пожарные, вертолёт и больница были готовы к реагированию на авиакатастрофу, запланированную на два дня позже. Быстрое спасение выживших спасло их жизни, несмотря на сложные условия. Габриэль Пелки узнала о смерти сестры лишь через несколько дней, и ей потребовалось время, чтобы осознать потерю. Однако поддержка выживших, включая Николь Уильямсон и Робин Уилли, помогла ей справиться с горем. Все трое продолжают работать в канадской Арктике, надеясь, что это станет их последней авиакатастрофой.