Если Вы когда-нибудь работали с психоаналитическим терапевтом, то наверняка сталкивались с таким условием работы, как оплата всех пропусков сессий, независимо от причин. Данный пункт терапевтического контракта вызывает много смешанных чувств не только у пациентов (клиентов), но и даже у самих специалистов.
На данный момент, я тоже ввожу именно это условие при заключении договоренностей с пациентом на нашу совместную работу. Но помню, как мне было сложно осмыслить необходимость и высокую этичность данного условия в начале практики. Объяснения преподавателей вызывали сомнения и страх: а если клиент уйдет, а имею ли я право и тд.
Теперь я точно знаю, что данное условие - это защита терапии, чтобы она не рухнула от частых пропусков, защита пациента от его сопротивленя - которое возникает всегда и пациент бессознательно стремится оставить все как есть, избежать изменений, а значит возможно покинуть терапевтический процесс. И конечно защита специалиста - потому что он выделяет на каждого пациента свое время и ресурс, место в сознании, и должен думать о лечении человека, а не том, как закрывать финансовые бреши. Психотерапевт точно такой же человек, который, помогая своим пациентам, так же зарабытывает себе на жизнь.
Поэтому мне захотелось написать краткую статью с пояснением этого пункта терапевтического контракта для своих коллег и для клиентов.
Итак в психоанализе и психоаналитической психотерапии пропуски сессий оплачиваются пациентом, если он не присутствовал на встрече, независимо от причин (болезнь, авария, форс-мажор и тд), по нескольким ключевым причинам:
1. Фиксация времени и ответственность:
Психоаналитик или терапевт выделяет конкретное время для пациента, которое не может быть предложено другому клиенту в случае пропуска. Это время зарезервировано исключительно для данного пациента, и оплата гарантирует, что терапевт компенсирует свои усилия и время.
2. Терапевтический процесс:
Регулярность и стабильность сессий являются важной частью терапевтического процесса. Оплата пропущенных сессий помогает пациенту осознать важность их участия и соблюдения графика, что способствует более серьезному отношению к терапии.
Регулярность и стабильность сессий — это основа фундамент успешной терапии. Вот почему это так важно:
- Создание безопасного пространства: Терапия — это место, где пациент может исследовать свои чувства, мысли и переживания в безопасной и поддерживающей обстановке. Регулярные встречи помогают создать это пространство и поддерживать его стабильность. Если пациент часто пропускает сессии, это может нарушить процесс и снизить эффективность терапии. Также при нерегулярном сеттинге зачастую невозможно создать по настоящему доверительные и глубокие отношения с терапевтом - а без таких отношений (альянса) сама терапия обречена на провал.
- Ритм и прогресс: Терапия — это постепенный процесс, который требует времени. Регулярные сессии помогают поддерживать ритм работы, что способствует более глубокому погружению в проблемы и их проработке. Наша психика вообще очень любит стабильность и регулярность. Пропуски могут прерывать этот процесс, замедляя или даже нивелируя прогресс в терапии.
- Ответственность и вовлеченность: Оплата пропущенных сессий подчеркивает важность обязательств пациента перед самим собой и терапевтическим процессом. Это помогает пациенту осознать, что терапия — это не просто "разговор по желанию", а серьезная работа над собой.
- Символическое значение: Время, выделенное для терапии, — это время, посвященное самому себе. Оплата пропусков символически подчеркивает ценность этого времени и важность заботы о своем психическом здоровье.
3. Эмоциональная динамика:
Пропуски сессий могут быть связаны с сопротивлением или избеганием болезненных тем. Оплата пропусков помогает пациенту осознать эти паттерны поведения и проработать их в терапии. Так как деньги крайне хороший мотиватор, пациент не "проскальзывает" мысли о своем пропуске, а вынужден размышлять о своих мотивах не придти на сессию.
Пропуски сессий часто связаны с эмоциональными процессами, которые происходят в терапии. Вот как это работает:
- Сопротивление: В процессе терапии пациент может сталкиваться с болезненными или сложными темами, которые вызывают у него тревогу, страх или дискомфорт. Пропуск сессии может быть способом избежать этих переживаний. Это называется сопротивлением — бессознательным механизмом, который защищает человека от болезненных эмоций. Оплата пропущенных сессий помогает пациенту осознать это сопротивление и проработать его вместе с терапевтом.
Замечено, что иногда сопротивление выражется в соматических проявлениях (болезни, простуды, головные боли в день сессии и тд.) или в неприятных случайностях (ДТП, потеря ключей, телефона и тд.).
- Избегание: Иногда пациенты пропускают сессии, потому что не хотят сталкиваться с определенными чувствами или ситуациями, которые обсуждаются в терапии. Например, если тема сессии вызывает стыд или гнев, пациент может бессознательно "убегать" от этих переживаний. Оплата пропусков помогает пациенту осознать, что избегание не решает проблему, а только усугубляет ее.
- Работа с паттернами поведения: Пропуски сессий могут быть частью более широких паттернов поведения, которые пациент использует в жизни. Например, человек может избегать конфликтов, сложных разговоров или ответственности. Терапия помогает выявить эти паттерны и понять, как они влияют на жизнь пациента. Оплата пропусков становится частью этой работы, помогая пациенту осознать свои привычки и изменить их.
- Перенос и контрперенос: В психоанализе пропуски сессий могут быть связаны с динамикой переноса (когда пациент переносит на терапевта чувства, связанные с важными фигурами из своего прошлого) и контрпереноса (реакция терапевта на пациента). Например, пациент может пропустить сессию, чтобы "наказать" терапевта или проверить, насколько тот заботится о нем. Терапевт, в свою очередь, может использовать эту ситуацию для анализа и проработки этих чувств.
4. Экономическая стабильность терапевта:
Терапевты часто работают с ограниченным количеством клиентов, и пропуски сессий без оплаты могут негативно сказаться на их доходе. При этом психотерапевтичкая деятельность - это почти всегда единственный источник дохода терапевта и по сути такая же работа, как и все остальные. Это правило помогает поддерживать финансовую стабильность практики терапевта. Он не должен думать, где ему найти потерянные на этой неделе деньги, а может продолжать работать и обучаться, повышать свою квалификацию, супервизироваться (супервизии стоят дороже самой терапии), а значит повышать качество своих услуг.
Также при частых пропусках пациента без оплаты терапевт, как живой человек, может начать злиться на пациента - что может негативно сказаться на контакте с пациентом и на терапевтическом процессе.
5. Договоренность и границы:
Оплата пропущенных сессий обычно оговаривается в начале терапии как часть контракта между терапевтом и пациентом. Это помогает установить четкие границы и правила взаимодействия.
Таким образом, оплата пропущенных сессий является не только экономической мерой, но и важным элементом терапевтического процесса, способствующим ответственности и вовлеченности пациента.
Как это работает на практике?
Пример: Пациентка Анна (выдуманный мною персонаж)
Ситуация: Анна, 32 года, обратилась к психоаналитику с жалобами на чувство опустошённости, трудности в отношениях и периодические приступы тревоги. Она начала терапию, но через несколько месяцев стала пропускать сессии, часто без предупреждения. Согласно договору, пропущенные сессии подлежали оплате.
Развитие ситуации:
1. Первый пропуск:
Анна пропустила сессию, не предупредив терапевта. На следующей встрече терапевт спросил, что произошло. Анна объяснила, что "забыла" о сессии, так как была занята работой. Терапевт напомнил о необходимости оплаты пропущенной сессии, что вызвало у Анны раздражение. Она сказала: "Это несправедливо, я же не пришла, зачем мне платить?"
2. Анализ пропуска:
Терапевт предложил обсудить, что могло стоять за этим пропуском. Анна сначала сопротивлялась, но постепенно начала говорить о том, что чувствовала себя "не в настроении" для терапии. Она призналась, что на предыдущей сессии обсуждались темы, которые вызвали у неё сильный стыд и тревогу. Пропуск сессии стал способом избежать этих чувств.
3. Работа с сопротивлением:
Терапевт помог Анне осознать, что её пропуск был не просто случайностью, а проявлением сопротивления. Он объяснил, что оплата пропущенных сессий — это не просто финансовое правило, а часть терапевтического процесса, которая помогает осознать свои эмоции и поведение. Анна начала понимать, что её "забывчивость" была способом избежать болезненных переживаний.
4. Повторные пропуски:
Через несколько недель Анна снова пропустила сессию. На этот раз она сказала, что "не смогла" прийти, так как чувствовала себя плохо. Терапевт снова обсудил с ней необходимость оплаты и предложил исследовать, что стоит за этим пропуском. Анна призналась, что чувствовала злость на терапевта за то, что он "заставляет её платить", но также осознала, что эта злость была связана с её страхом быть отвергнутой. Она боялась, что терапевт будет критиковать её, как это делали её родители в детстве.
5. Прорыв в терапии:
Благодаря обсуждению пропусков и необходимости оплаты, Анна начала осознавать, как её поведение в терапии отражает её паттерны в жизни. Она поняла, что часто избегает сложных ситуаций и конфликтов, чтобы защитить себя от боли. Это осознание стало важным шагом в её терапии, позволившим начать работу с её страхами и неуверенностью.
Пример: Пациент Дмитрий
Ситуация: Дмитрий, 36 лет, обратился к психотерапевту с жалобами на хроническую усталость, апатию и частые простудные заболевания. Он также упомянул, что чувствует себя "застрявшим" в жизни и не может найти мотивацию для изменений. Дмитрий начал терапию, но уже через несколько недель стал часто пропускать сессии, объясняя это болезнями: то температура, то кашель, то общее недомогание. Согласно договору, пропущенные сессии подлежали оплате.
Развитие ситуации:
1. Первый пропуск:
Дмитрий пропустил сессию, сообщив терапевту за час до встречи, что у него поднялась температура. Терапевт выразил сожаление и напомнил о необходимости оплаты пропущенной сессии. Дмитрий согласился, но в голосе чувствовалось раздражение.
2. Анализ пропуска:
На следующей сессии терапевт предложил обсудить, что могло стоять за болезнью. Дмитрий сначала отмахнулся, сказав, что "просто простудился". Однако терапевт мягко настаивал, задавая вопросы:
- "Как вы себя чувствовали перед тем, как заболели?"
- "Было ли что-то, что вызывало у вас напряжение или дискомфорт?"
Дмитрий признался, что накануне чувствовал сильную тревогу, связанную с работой. Он также упомянул, что перед сессией у него было "странное чувство", как будто он не хотел идти, но не мог понять почему.
3. Работа с сопротивлением:
Терапевт помог Дмитрию связать его болезнь с эмоциональным состоянием. Они начали исследовать, как тревога и стресс могут влиять на его физическое здоровье. Дмитрий вспомнил, что в детстве он часто болел, когда чувствовал себя одиноким или нелюбимым. Болезнь была способом привлечь внимание родителей, которые в обычное время были заняты работой.
4. Повторные пропуски:
В течение следующих месяцев Дмитрий продолжал периодически пропускать сессии, каждый раз ссылаясь на болезни. Терапевт каждый раз напоминал о необходимости оплаты и предлагал обсудить, что могло стоять за этими пропусками. Постепенно Дмитрий начал замечать, что его болезни часто совпадали с моментами, когда в терапии поднимались болезненные темы, такие как его страх неудачи, чувство неполноценности и сложные отношения с отцом.
5. Прорыв в терапии:
Однажды Дмитрий пропустил сессию, объяснив это "сильной мигренью". На следующей встрече терапевт спросил:
- "Как вы думаете, что могло вызвать эту мигрень?"
Дмитрий задумался и сказал, что накануне он чувствовал сильную злость на терапевта за то, что тот "заставляет его платить за пропуски". Однако, копая глубже, он осознал, что эта злость была связана с его страхом быть отвергнутым. Он боялся, что терапевт будет критиковать его за отсутствие прогресса, как это делал его отец в детстве. Этот момент стал поворотным в терапии. Дмитрий начал понимать, что его частые болезни были не только физическими, но и психосоматическими реакциями на стресс и эмоциональные конфликты. Он также осознал, что использовал болезни как способ избежать сложных чувств и ситуаций.
Автор: Николаева Екатерина Николаевна
Психолог, Психоаналитическая терапия
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru