Лечение антидепрессантами, как правило, проводится длительно – месяцы, иногда годы. Часто их отмена затруднена, так как приводит к рецидиву депрессивной симптоматики или тревожных расстройств.
Возникает вопрос – как быть с планированием беременности, можно ли принимать антидепрессанты при беременности?
Если мы обратимся к инструкциям к антидепрессантам, то везде будет написано, что нельзя. Такой запрет вообще касается большинства лекарств и связан, как правило, не с каким-то их вредоносным действием, а с отсутствием корректных исследований, которые позволили бы доказать безопасность препарата у беременных. Дело в том, что стандартом исследований, который позволяет производителям написать что-либо в инструкции к препарату, являются так называемые двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Это означает соблюдение целого ряда условий, в частности сравнение с плацебо – то есть одна группа пациентов получает реальный препарат, другая – его имитацию (плацебо), причём ни пациент, ни оценивающий его состояние врач не знают, плацебо или реальный препарат получил конкретный пациент (поэтому двойные слепые). Так вот таких исследований по безопасности антидепрессантов у беременных не проводилось. А раз не доказана, как следует, безопасность, - производители пишут в инструкции «нельзя».
И всё же в реальности довольно много женщин при беременности получают антидепрессивную терапию по тем или иным причинам.
Этот опыт становится материалом для небольших исследований, обобщающих данные о приёме того или иного препарата при беременности. Эти небольшие исследования ложатся в основу более крупных исследований - обзоров и метаанализов, рассматривающих эффекты применения антидепрессантов при беременности в разных странах у сотен женщин. Таким образом, на сегодняшний день нельзя сказать, что мы совсем уж ничего не знаем о применении антидепрессантов при беременности.
Какие же данные были получены?
Данные противоречивы.
Историю изучения вопроса можно продемонстрировать на примере флуоксетина – одного из часто используемых антидепрессантов группы СИОЗС. Первоначально появляются данные о том, что у женщин, принимавших флуоксетин при беременности несколько больше риск сердечных пороков развития плода. Но позже появляются данные, что этот риск такой же, как и у женщин, не принимавших флуоксетин, но подверженных депрессии (Riggin L, Frankel Z et al., 2013). Сама по себе депрессия у матери может быть фактором, увеличивающим вероятность преждевременных родов или низкого балла по шкале Апгар при рождении (Vlenterie R, van Gelder MMHJ et al., 2021). Таким образом, всегда очень сложно отличить, что привело к тем или иным проблемам ребёнка у матери, принимавшей антидепрессанты во время беременности: наличие депрессии или приём антидепрессантов. Общая тенденция исследований антидепрессивной терапии при беременности такова, что у нас становится, с одной стороны, всё больше данных об относительной безопасности антидепрессантов, а с другой стороны, всё больше данных о неблагоприятном влиянии на беременность не леченной депрессии матери. Поэтому предполагается, что формальный запрет на назначение антидепрессантов всё же может быть нарушен, если потенциальная польза превышает потенциальный вред (Lorenzo L, Einarson A., 2014). Собственно, именно так обычно и формулируется раздел «применение при беременности» в инструкции у большинства современных антидепрессантов.
Пожалуй, наиболее «мягко» предостережение о применении при беременности сформулировано в инструкции к сертралину. Вместо однозначного запрета или разрешения на приём препарата беременными мы можем прочитать там довольно длинный текст об отсутствии полноценных исследований, а также о том, что «большое количество данных свидетельствует о том, что прием сертралина не приводит к врожденным порокам развития». Аналогичным образом своё отношение к приёму антидепрессантов при беременности формулирует FDA («food and drug administration” - управление по контролю за продуктами и лекарствами министерства здравоохранения США). FDA выделяет 6 категорий безопасности продуктов и лекарственных средств для беременности: A, B, C, D, N, X.
Большинство антидепрессантов (в том числе, применяемых в России) отнесено этой организацией к категории С. Эта категория расшифровывается следующим образом: «Исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не было, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на имеющийся риск».
К категории С отнесены такие препараты как циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, фловоксамин, сертралин, дулоксетин, венлафаксин, амитриптилин, кломипрамин, тразодон, миртазапин.
Только пароксетин отнесён к менее благоприятной категории D – «Получены доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на риск.»
Таким образом, решение о приёме или отказе от антидепрессанта при беременности в каждом конкретном случае должно приниматься индивидуально с учётом психиатрических и гинекологических рисков, а также, в какой-то степени, мнения самой пациентки. В целом, формальный запрет на приём антидепрессантов при беременности сегодня не является категорическим. В случае тяжёлой, длительной депрессии, суицидального риска, суицидальных попыток в прошлом большинством врачей однозначно делается выбор в пользу продолжения антидепрессивной терапии в период беременности.
Литература
1. Lorenzo L, Einarson A. Antidepressant use in pregnancy: an evaluation of adverse outcomes excluding malformation. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51(2):94-104. PMID: 25372558.
2. Riggin L, Frankel Z, Moretti M, Pupco A, Koren G. The fetal safety of fluoxetine: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2013 Apr;35(4):362-369. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30965-8. Erratum in: J Obstet Gynaecol Can. 2013 Aug;35(8):691. PMID: 23660045.
3. Vlenterie R, van Gelder MMHJ, Anderson HR, Andersson L, Broekman BFP, Dubnov-Raz G, El Marroun H, Ferreira E, Fransson E, van der Heijden FMMA, Holzman CB, Kim JJ, Khashan AS, Kirkwood BR, Kuijpers HJH, Lahti-Pulkkinen M, Mason D, Misra D, Niemi M, Nordeng HME, Peacock JL, Pickett KE, Prady SL, Premji SS, Räikkönen K, Rubertsson C, Sahingoz M, Shaikh K, Silver RK, Slaughter-Acey J, Soremekun S, Stein DJ, Sundström-Poromaa I, Sutter-Dallay AL, Tiemeier H, Uguz F, Varela P, Vrijkotte TGM, Winterfeld U, Zar HJ, Zervas IM, Prins JB, Pop-Purceleanu M, Roeleveld N. Associations Between Maternal Depression, Antidepressant Use During Pregnancy, and Adverse Pregnancy Outcomes: An Individual Participant Data Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2021 Oct 1;138(4):633-646. doi: 10.1097/AOG.0000000000004538. PMID: 34623076.
Автор поста - руководитель клиники "Зеркало", кмн, врач-психиатр Баклушев Михаил Евгеньевич
Копирование статьи, отрывков статьи, а также цитирование запрещено согласно ст.1229 ГК РФ об Исключительном праве.