Нужно начать с того, что это спорная концепция, которая в пределе бросает вызов традиционным представлениям не только о том, что такое «депрессия», но и что такое «реальность» (Alloy & Abramson, 1988).
Трудности начинаются с самого первого шага, когда мы пытаемся определить, что такое «реальность», а что нет.
Великий Декарт в своих «Началах» заявлял о том, что «реальность» сама по себе является ясным понятием, однако любая попытка определить её сделает ее более неясной, чем она есть.
Зайдём немного издалека. Когнитивная терапия, по-видимому, является одной из самых распространенных и эмпирически проверенных методов лечения депрессии.
Теория, лежащая в основе когнитивной терапии, основана на реалистической эпистемологии и утверждает, что внешняя реальность существует независимо от человеческого опыта (Dobson & Dozois, 2001; Held, 1995).
Человек в этой модели, что-то вроде «ученого-естествоиспытателя», который стремятся осмыслить и структурировать окружающий его мир и свой опыт.
Постепенно, все люди тем или иным образом, развивают глобальные, устойчивые представления о себе, людях в своем окружении и о том, как этот мир функционирует (убеждения, схемы, преконцепции и пр.).
Эти когнитивные представления могут быть точными или искаженными, но для людей, которые в конечном итоге впадают в депрессию, они, как правило, гораздо более негативно предвзяты.
Когнитивный подход утверждает, что индивид страдающий от депрессии подвержен негативным восприятием относительно трёх фундаментальных аспектов бытия.
А именно он негативно и предвзято оценивает:
1) самого себя;
2) мир в целом, других людей (общество);
3) свое будущее и перспективы.
Депрессивный аффект, в свою очередь носит вторичный характер, так как он находится под сильным влиянием повторяющихся (автоматических) мыслей негативного содержания и обусловлен глубоко укоренившимися дисфункциональными убеждениям или схемами (Beck et al., 1979).
Эти убеждения могут работать как самосбывающиеся пророчества – так представление о себе как о «неудачнике» или о человеке, который не может наладить интимные отношения, вполне может побудить человека с удвоенной силой сторониться и избегать социальных ситуаций.
Одиночество и социальная изоляция увековечивает это негативное убеждение в том, что он «неудачник», которое изначально и привело к такому поведению.
«Когнитивные искажения» могут принимать ряд специфических форм, включая драматизацию, обесценение позитива, поспешные негативные умозаключения, чтение мыслей, черно-белое или абсолютистское мышление и навешивание ярлыков («неудачник», «тупица», «лентяй» и пр.) (Beck et al., 1979; J. S. Beck, 1995).
Человек будучи в депрессии, с одной стороны, уделяет большое внимание негативным событиям в своей жизни (всячески их подчеркивая), а с другой стороны, в случае позитивного исхода или достижения, интерпретирует этот успех не как результат своих трудов и усилий, а как случайность и простое везение.
Основная цель когнитивной терапии заключается в том, чтобы вернуть этих людей к более объективному, реалистичному восприятию / мышлению, относительно самих себя, своего будущего и этих основополагающих сфер жизнедеятельности, ибо человек живя в обществе, не может быть свободным от него.
Одна из основных целей когнитивной терапии при депрессии заключается в том, чтобы научить людей, отслеживать свои собственные негативные мысли, осознавать их серьёзное влияние на настроение, а также противостоять им (Beck et al., 1979).
При этом важно понимать, что люди не впадают в депрессию по своей воле.
Гипотеза «депрессивного реализма» заключается в том люди находящиеся в депрессии во-первых, оказывается в состоянии делать реалистичные выводы (т.е. нет искажения реальности), во-вторых при определенных обстоятельствах, депрессивный человек может делать это более точно в сравнении с людьми без депрессии (Alloy & Abramson, 1979).
Второй аспект гораздо больше радикальный и бросающий вызов, ибо он фактически заявляет, что депрессивный человек более трезво смотрит на мир.
Он просто снял с себя «розовые очки» и видит реальность без искажений оптимизма и без переоценок степени своего контроля.
Таким образом существует и более радикальное представление о том, что такое «депрессивный реализм» как именно социальный феномен.
Дело не в том, что меньшинство людей прибывают в депрессии, а в том, что не депрессивное большинство населения, чрезмерно и систематически искажает своё восприятие в излишне позитивном, оптимистичном направлении, в своей массе демонстрирует чрезмерную уверенность, подвержены иллюзии контроля и часто находят несуществующие иллюзорные корреляции (Ackermann & DeRubeis, 1991; Dobson & Franche, 1989).
Депрессивные пациенты, на их фоне, просто стали в этом обществе Хайнлайновскими «Чужаками в чужой стране».
Действительно, большинство людей не обладают абсолютно точными и беспристрастными представлениями о себе и о мире, в котором они живут, вдобавок к этому, они ещё подвержены позитивным иллюзиями относительно трех важных аспектов своего бытия:
1) они воспринимают себя в нереалистично и в позитивных терминах (и относится к себе менее негативно, чем к другим и они неизменно «лучше, чем большинство»);
2) они верят, что имеют бо́льший контроль над ситуациями и явлениями чем это имеет место на самом деле; и
3) они придерживаются более радужных взглядов на перспективу будущего, чем этого можно было ожидать, особенно если взглянуть на статистические данные.
Итак, большинство здоровых взрослых людей положительно предвзяты в своем самовосприятии и питают позитивные иллюзии о будущем и мире.
Проблема заключается в том, как отличить реальность от иллюзии особенно когда имеешь дело с интерпретациями или субъективным восприятием?
Например, у человека может быть убеждение, что у него прекрасное чувство юмора. Кто может сказать ему, что он ошибается и подвержен иллюзии?
В первоначальном тесте, в котором изучалась способность людей оценивать свою способность контролировать включение лампочки нажимая на кнопку и оценивая повлияло ли нажатие или нет (т.е. люди просили оценить связь между действием и результатом).
Экспериментаторы знали, что участники не могли контролировать включение света, но испытуемые этого не знали (она зажигалась рандомно).
После нажатия кнопки испытуемых спрашивали – это они ее включили или нет и она просто зажглась сама?
Участники с депрессией по большей части верно предположили, что нет.
Напротив, не депрессивные испытуемые, как выяснилось, страдают от «иллюзии контроля» – они переоценивают свою способность влиять на то, на что влияния, по факту не имеют и, следовательно, имеют ложные убеждения относительно их способности контролировать соответствующие события (Alloy & Abramson, 1979; Moore & Fresco, 2012).
Так участники эксперимента без депрессии выполняющие тестовые задания испытывали затем позитивную предвзятость в своем восприятии результатов их собственной работы (т.е. они не были объективны в свою сторону), но при этом реалистично воспринимали результаты работы других людей.
Люди страдающие депрессией, демонстрируют относительно реалистичное восприятие своей собственной работы (человек, находящийся в депрессии, более точнен в оценке) и при этом (что любопытно) они показали более позитивное отношение к результатам других (тут уже была меньшая точность).
Несмотря на то, что непосредственное восприятие участников, находящихся в депрессии, как правило, было более точным, их воспоминания, сделанные спустя некоторое время, были негативно предвзятыми (они негативно искажали свои собственные результаты и оценки спустя время).
Напротив, участники, не страдавшие депрессией, продемонстрировали позитивные искажения как в своем непосредственном восприятии, так и в своих воспоминаниях (т.е. задним числом им казалось, что их результаты были лучше, чем на самом деле).
Было замечено что люди с депрессией, скорее имеют «чрезмерно обобщенные» и менее детализированные воспоминания, чем люди, не страдающие депрессией (Evans et al., 1992).
В целом, люди в депрессии, недооценивают позитивную обратную связь, которую они получают, а люди не страдающие депрессией, напротив, переоценивают её, что свидетельствует о том, что все предвзяты, просто каждый по-разному (Buchwald, 1977; Wener & Rehm, 1975). Люди, страдающие депрессией, скорее излишне пессимистичны, чем точны и реалистичны.
То есть, как будто, депрессия ослабляет чрезмерно позитивные предубеждения человека и результате мы имеем более точные и трезвые оценки реальности и собственных способностей.
Проблема заключается ещё и в том, что «золотой стандарт» относительно того, что такое «трезвая оценка», «реальность» или «объективная оценка», с которым можно сравнивать восприятие событий участниками в большинстве случаев отсутствует.
Следует знать, что несмотря на наличие данных в поддержку «реальности» «депрессивного реализма», имеются и многочисленные исследования, которые не подтверждают данное явление или интерпретирует его иначе (например, «депрессивный реализм» – это просто гипотеза носящая исследовательский характер, своеобразный методологический артефакт, а не клинически полезный феномен).
С другой стороны раздаются голоса философов и психиатров феноменологической традиции предполагающих, что люди с психическим проблемами, например, с шизофренией «больны истиной» и могут видеть вещи лучше, чем мы условно здоровые.
Так же как существуют оптические иллюзии, существуют и иллюзии разума, иллюзии ложной причинности или взаимосвязи, которые заставляют людей воспринимать, что якобы одно событие вызывает другое, когда на самом деле имеет место банальное совпадение.
Далее, будет примечание для специалистов.
Итак, в свете вышеизложенного понимания, каковы последствия для психотерапии лица с депрессией?
Формально, опираясь на критерии DSM-5 клиницисты могут диагностировать депрессию только на основе симптомов, могут игнорировать этиологические факторы, а также степень рациональности или иррациональности восприятия или оценок реальности.
Во-первых, не следует воспринимать концепт «депрессивного реализма» как исключительно антагонистического по отношению к теории Бека или видеть в нем опровержение идей лежащих в основе когнитивной терапии.
Действительно, практика свидетельствует, что устранение или коррекция негативных предубеждений в рамках КПТ или РЭПТ приводит к облегчению симптомов депрессивного расстройства.
Во-вторых, нужно глубоко, да я подчеркиваю, глубоко изучать особенности восприятия людей с депрессией.
Контрпродуктивно с порога вешать ярлык когнитивных искажений, пытался разоблачить их несостоятельность, ошибочность, искаженность и/или не реалистичность только потому, что у человека по факту «депрессия».
Так шизофренические пациенты могут быть более логичными, чем здоровые люди в некоторых задачах на рассуждение (Mellet et al., 2006; Owen, Cutting, & David, 2007), а бредовые пациенты могут быть совершенно рациональными в защите своих идей (Cardella, 2020).
Психотерапевту, клиническому психологу следует внимательно разобраться и попытаться увидеть фактическую точность и реалистичность НЕКОТОРЫХ оценок людей с депрессией.
Депрессия не обязательно является чем-то иррациональным, возможно, существуют ситуации, когда не поддаваться депрессии не оптимально (Cavedon-Taylor, 2024).
Некоторые психологические расстройства по своей сути не являются иррациональными. Их эпизоды иногда эпистемологически соответствуют конкретной ситуации. Это включает в себя такие разнообразные состояния, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
и различные расстройства пищевого поведения (РПП) (Cavedon-Taylor, 2024).
Как указывал психиатр Randolph Nesse, депрессия – это механизм, который мы разработали, чтобы не дать себе «спрыгнуть со сковородки в огонь» (Nesse, 2000).
Вероятно, эволюционно депрессия развивалась в условиях, когда нашим предкам было нужно прекратить бесполезную или опасную деятельность, но в то же время им было выгодно временно отказаться от всех начинаний, а не немедленно включится в новую активность.
В плане терапии возможно, сначала нужно подтвердить НЕКОТОРЫЕ реалистичные восприятия и оценки реальности людей в депрессии, дабы потом можно было работать над ложностью, негативной предвзятостью и пессимистическим искажением (которые присутствуют и «работают» параллельно).
Чтобы разоблачить «бредовые идеи» терапевту нужно с ними сначала не просто формально «согласиться» (держа фигу в кармане), а увидеть их фактическую точность и реалистичность.
Даже в самом абсурдном восприятии человека с депрессией есть элемент правды и реализма (и это почти всегда что-то очень, очень личное).
Одним словом, работаем включено и осторожно, «мухи отдельно, а котлеты отдельно».
© Автономов Денис, 2024
Написано по мотивам:
Dobson K.S. Cognitive therapy for depression //Adapting cognitive therapy for depression: Managing complexity and comorbidity. – 2008. – С. 3-35.
Taylor S.E., Brown J.D. Positive illusions and well-being revisited: separating fact from fiction. – 1994.
Cavedon-Taylor D. Must depression be irrational? //Synthese. – 2024. – Т. 204. – №. 3. – С. 79.
Billon A. The psychopathology of metaphysics: Depersonalization and the problem of reality //Metaphilosophy. – 2024. – Т. 55. – №. 1. – С. 3-30.
Cardella V. "Though This Be Madness, Yet There Is Method in 'T": A Positive Account of Madness //Philosophy, Psychiatry, & Psychology. – 2023. – Т. 30. – №. 4. – С. 305-306.
Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Когнитивные искажения и диссоциативные состояния у пациентов, страдающих от игрового расстройства. Наркология 2024; 23(3): 62-72. http://addictologyjournal.ru/632633
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735812000670?via%3Dihub
#депрессия
#депрессивный_реализм
#психотерапия