К сожалению, очень часто в комментариях мне пишут люди, что трудно попасть к ревматологу, либо ревматолог ничем не может помочь, когда обращаешься к нему с болью в суставах.
Кто читает меня давно, те знают, что я жёсткий приверженец схемы "ревматолог-ортопед". То есть, если не было травмы, и у человека вдруг разболелся сустав или что-то возле сустава, ему прямая дорога к ревматологу, а не к терапевту или хирургу, уж тем более - не к травматологу-ортопеду. Эту схему я "подглядел" у французов, где всё чётко: не надо оперировать - к ревматологу. Пришла пора оперировать, ревматолог уже не справляется - к ортопеду.
Принцип тот же, что в медицине в целом, когда заболевание лечат терапевты до момента, пока приходит время оперировать, и тогда подключаются хирурги. Такое практически во всех специализациях: невролог - нейрохирург, онколог - хирург-онколог, эндокринолог - хирург-эндокринолог и т.д.
У нас почему-то исторически немного совсем не так. Люди несведующие считают, что ревматологи лечат ревматизм, и ревматоидный артрит, всё. На самом же деле ревматология - это раздел медицины, подраздел терапии, занимающийся лечением воспалительных и дегенеративно дистрофических заболеваний суставов и позвоночника и системных заболеваний соединительной ткани. По мере накопления знаний и способов лечения в медицине появилась масса специальностей и подспециальностей, ибо сейчас удержать в голове огромный массив знаний просто невозможно, тем более - хирурга, которые еще и оперируют. По этой причине выделениы специализации, на которые врачи доучиваются в рамках дополнительного образования. Как результат - человек накапливает опыт, занимаясь всю жизнь работой с определённым спектром заболеваний. Суставы лечит ревматолог, глаза - окулист. Всё логично. То же и с хирургией - никто не пойдёт лечить сломанное бедро к челюстно-лицевому хирургу, и наоборот.
Сегодня пришла в почту рассылка, где был интересный диалог между травматологом-ортопедом (тоже с достаточно узкой специализацией), и ревматологом. Послушал. Интересно. Во-первых, оба врача очень грамотные, во-вторых, чётко и ясно излагают свои мысли, в-третьих, сильно схоже с моими взглядами на профессию, в-четвёртых - услышал несколько откровений. Наступило некое осознание.
Попытаюсь прикрепить ссылку, если прикрепится - послушайте. Просто из любопытства и для понимания некоторых вещей, которые кажутся странными. Вот она:
И еще раз:
Я сделаю свои комментарии, надеюсь, они будут полезны.
Итак, о заблуждениях для начала. В дебюте беседы доктор-травматолог сам задаёт коллеге вопрос: когда же травматолог (!!!) или хирург должен направить человека с болью в колене к ревматологу? Вот тут я прям растерялся. Сам модератор не понимает логику и алгоритм правильных действий! Сам исходит из ошибочных установок, когда первым делом человек без эпизода травмы попадает сразу к травматологу или хирургу. Наш человек, судя по всему, классическая схема заблуждений. Собственно говоря, в его парадигме всё происходит сейчас правильно, просто в какой-то момент нужно отфутболить страдальца к ревматологу, вопрос только - когда.
Теперь о ревматологах. Они - есть, но, оказывается, их мало - всего около 1500 человек, или 0,11 на 10 тысяч населения!!! Для меня это очень удивительно, ибо количество людей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата неуклонно растёт (плоды цивилизации). Люди с артрозами плавно перемещаются от терапевтов поликлиник к хирургам, от хирургов к ревматологам, и в последнюю очередь (если повезёт) к ревматологам. Реже от ревматологов опять к ортопедам или назад к хирургам и терапевтам. Как раз из-за этой чехарды интервью между специалистами и названо "Медицинский футбол". Именно с учётом дефицитности специальности так трудно попасть к ревматологу, более того, ревматологи "водятся" в основном в крупных населённых пунктах, особенно высока их конентрация в НИИ, тогда как в поликлиниках ревматологи встречаются редко, особенно в провинции.
Второе открытие - ревматологи не любят своих пациентов. Сами они "своими" считают как раз людей с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, псориатической артропатией и т.п. Вот это вот прямо для меня открытие!! Дело в том, что ревматологам, оказывается, скучно и недосуг заниматься людьми, у которых просто первично потихоньку разрушается какой-либо сустав, например, коленный. Это - первичный остеоартроз, или остеоартрит. Когда мы не видим причин для дебюта заболевания, не было никаких травм, боль нарастает постепенно, без признаков воспаления, вот это вот всё, по мнению участника диалога - не повод беспокоить ревматолога. Ибо ревматолог - это человек, который занимается серьёзными заболеваниями, а не этой вот ерундой. А вот серьёзные - это как раз когда болеет несколько суставов (или все), когда налицо признаки воспаления, да еще и внутренние органы заинтересованы, когда всего сразу много, и нужно серьёзное лечение - вот это к ревматологу. На остальное он тратить время не готов. Распыляться, так сказать, по пустякам.
Дальше - больше. Травматолог начинает копать в сторону, задаёт вопрос, который который априори НЕ логичен. Что делать, если к хирургу приходит пациент с опухшим коленным суставом, то есть - налицо наличие воспаления, лишняя жидкость раздувает сустав. Хирург делает пункцию, что же ему делать дальше. Чувствуете парадоксальность ситуации? Врач сделал пункцию, жидкость откачал, а что с ней делать - не знает. Может быть, потому, что он занимается не своим делом? Не говоря уже о том, что правильно спунктировать сустав, получить жидкость, да не занести инфекцию - это непросто. Это нужны навыки, тем более, что пунктировать приходится не только простое колено, но и сложные локоть, плечо, голеностоп, и даже тазобедренный сустав.
Доктор-ревматолог чётко и по существу раскладывает последовательность действий, он-то знает, каковы должны быть действия, ибо это всё - его специальность, не хирурга. Тут выясняется, что синовиальную жидкость нужно направить на несколько разных видов исследований, чтобы получить максимум информации, и назначить правильное лечение. Вот так вот. Просто откачать, и выкинуть шприц - неправильно. Более того, даже по внешнему виду жидкости можно сделать некоторые выводы, и при определённых характеристиках в сустав нельзя вводить вообще ничего, при других - что-то можно, при третьих - нужно. То есть, у врача, пунктирующего сустав, должен быть определённый опыт и багаж знаний. Травматолог - да, без проблем спунктирует любой сустав, и откачает оттуда кровь, если пациент приехал с футбола, но это - ТРАВМА, пациент попал по адресу, а без травмы? При чём здесь травматолог?
Задача любой манипуляции не в том, чтобы её сделать. Миллион раз слышал от пациентов, что доктор долго старался и мучился, исколол всё колено, но жидкость так и не добыл. Почему? Нет опыта. Спасибо, если не внёс инфекцию. А если, не собрав анамнез, и не учтя сахарный диабет, ввёл гормональный препарат? Буквально пару недель назад привозили мужчину лет 60, которому один раз удачно ввели препарат гиалуроновой кислоты, а вот после второй инъекции случился гнойный артрит. А следом - флегмона мягких тканей колена и бедра. Ногу спасли, но варианты были самые разные.
Следующий момент - интересно правильный подход к обезболиванию. Таблетки. То, о чём я недавно писал: всё, что можно дать внутрь, даём внутрь - вместо инъекции. Не испытываем судьбу. Поддерживаю двумя руками, инъекции - это средство скорой помощи. Логично и доступно доложено, что длительно текущие хронические заболевания предполагают длительную терапию - поддерживающую, не исцеляющую. Сказки о волшебной силе инъекционных форм препаратов - это сказки.
Очень любопытно, что, понимая и зная, что остеоартроз - это епархия ревматологов, аргументированно показывая и доказывая, что это заболевание нужно лечить долго, корректировать терапию должен специалист (в данном случае - ревматолог), доктор всё равно отфутболивает артрозников к смежным специалистам. Ну, не любит он артрозников, они ведь хотят волшебную таблетку на все случаи, а долго лечиться не хотят, негодяи! Вот тут я коллегу понимаю. Это - проблема. Странно только, что он её озвучил, вызвав огонь на себя. Действительно, люди с болью в суставе по неведомой причине ориентированы на выздоровление (я сейчас говорю только о суставной боли, не о бурситах, тендинитах, периоститах и т.п.). Я не знаю, почему наш народ свято уверен в том, что приём каких-то расчудесных средств поможет обратить вспять артроз. Именно это заблуждение и является основной причиной недовольства врачами - плохо лечил, назначил плохое лекарство, долго лечил без толку, лучше не стало и т.п. Святая вера в новый хрящ в людях не только не исчезает, но и нарастает. Интересно, что пациенты с хроническими воспалительными суставными заболеваниями (тот же ревматоидный полиартрит) прекрасно знают, что не вылечатся никогда; они счастливы, если удаётся выйти в ремиссию, они строго выполняют назначения ревматологов, блюдут вес, делают упражнения и т.д. Диаметральная противоположность - люди с артрозами: ищут волшеную таблетку/укол/процедуру/грязь/мазь - которые исцелят. И чтобы при этом держать свои 120 кг, не двигаться, не пить воды. Соответственно, такие пациенты быстро вызывают у ревматологов негатив своим вечным недовольством, отсюда и нежелание такими пациентами заниматся. Терапевтам и хирургам поликлиник еще сложнее - они вообще не специалисты по суставам! Угадайте, кто в этой ситуации становится мишенью? Правильно - ортопеды.
Которые, по всеобщему мнению, должны знать ВСЁ. И, знаете, приходится! Когда приходит пациент, который обошёл уже всех, быстрого результата не получил, вернуть его обратно к ревматологу совершенно невозможно. Больше скажу - периодически попытки разъяснить на пальцах, что консервативным лечением данной патологии занимаются ревматологи, а ортопеды - это последняя инстанция, хирурги, а оперировать еще нечего, и нужно возвращаться за терапией, заканчиваются жалобами. Типо - меня не захотели лечить/отфутболили/издеваются и тому подобное. Человек же остаётся со своей проблемой один на один, и ему наплевать, по большому счёту, что хирургу бы сфокусироваться на своих тематических пациентах - пересмотреть рентгенограммы, перебрать в памяти этапы операции ( а у нас очень много самых разных операций с самым разным инструментом), подготовиться к ним, с пациентами перед операцией или после неё побеседовать, с родственниками оперированных пациентов переговорить, перевязки сделать, реабилитацию проконтролировать, документацию свою заполнить, в конце концов. Заметьте, у НЕ хирургов в работе большинство этих пунктов попросту отсутствуют. Это я еще не сказал о собственно операциях, которые и составляют бОльшую часть нашей активности. И тут - бац! - человек с болью в коленке, с которым нужно разбираться, делать анализы и назначать исследования, оценивать результаты, назначать терапию, делать выводы по лечению. То есть - ровно то, что и составляет всю суть работы ревматолога. Больше ревматолог не делает ничего, только это, но - ему неинтересно. Вот в чём парадокс.
Следующая полная неожиданность - это уверенное заявление травматолога-ортопеда о том, что эндопротезирование - это очень хорошая операция, но - её нужно делать как можно позже, оттягивать до последнего. Знаете, почему? Чтобы избежать ревизионного эндопротезирования, то есть замены одного эндопротеза на другой. Это было настолько неожиданно, что я даже перекрутил запись назад, и прослушал заново. Обалдел еще раз, и полез в Интернет, чтобы узнать, что же это за хирург такой, который советует менять сустав не тогда, когда нужно, а как можно позже. Оказалось, доктор занимается артроскопией. То есть - ремонтирует сустав (в основном - коленный, в основном - связки и мениски) изнутри через 2-3 прокола кожи. Не эндопротезист. То есть нашу тему знает поверхностно. Тем не менее, такое заявление с натяжкой можно было бы сделать лет 20-25 назад, когда эндопротезирование только набирало обороты, было мало хороших специалистов, протезы всякие-разные непонятные, в операционных окна летом нараспашку и т.п. Сейчас же глубокомысленно утверждать, что основная задача - избежать повторной операции, это, по-моему, признак очень неглубоких знаний.
Могу утверждать это с полным основанием, поскольку эпоха эндопротезирования суставов в нашей стране разворачивалась прямо на моих глазах при моём непосредственном участии. И всё, что происходило, я знаю не понаслышке. Соответственно, владею ситуацией, и нахожусь пока еще в здравом уме и трезвой памяти. Кстати, оговорюсь - не знаю ни одной другой страны, где кто-либо из врачей советовал бы пациентам оперироваться как можно позже. Ибо это противоречит здравому смыслу. И вот, почему.
Представим человека в возрасте 50 лет. По современной классификации ВОЗ - молодой еще человек. К 50 годам развился артроз тазодберенного сустава. Боль, хромота, нарастает ограничение движений, перекашивается таз, укорачивается нога, артофируются мышцы. У нас есть два варианта:
1) Консервативное лечение, направленное на обезболивание, расслабление мышц, поддержание физической активности. Речь не идёт о сохранении/реанимации сустава - это невозможно, дегенеративно-дистрофические процессы в организме идут только в одном направлении, обратного пути нет. Так лечиться можно вечно, это - терапия, многи десятилетиями тянут, в итоге на операцию приходят глубокими инвалидами - предварительно промучившись 20-30 лет.
2) Хирургическое лечение, направленное на замену больного сустава искусственным. Сделали эндопротезирование, быстро реабилитировали человека (он пока еще полон сил, с нормальными мышцами) и вернули в привычную жизнь, в том числе в спорт.
Возвращаемся к тезису о ревизионном протезировании - замене искусственного сустава на новый. Вопрос: с какой стати нужно менять сустав на другой? Современный правильно установленный эндопротез будет служить всю жизнь, это самая крепкая и надёжная часть организма - износится всё, а он останется в первозданном виде. При соблюдении условий: это должен быть адекватный ситуации и правильно установленный эндопротез. Если сустав допотной конструкции, либо поставлен криво - ревизия неизбежно в обозримом будущем. Однако, это не повод не делать операцию, это повод задуматься при выборе места операции, хирурга и вида эндопротеза.
С другой стороны, даже если допустить, что протезы в наличии только не самые современные, и хирург малоизвестный, и условия не очень, то и в этом случае операция лучше, чем бездействие. Всё очень просто: лучше прожить активной жизнью 10-15 лет, и при необходимости заменить эндопротез на другой, чем те же 10-15 лет страдать и мучиться, не жить нормальной жизнью, а под старость лет сделать операцию. Логики никакой.
Ревизионная операция - это не ужас-ужас. Да, она технически сложнее первичной, но - в основном для хирурга. Ревизионный протез - это практически всегда на всю жизнь. Основная опасность - инфекция. Вот то единственное, чего по-настоящему нужно опасаться. Но это - отдельная большая тема, которую я уже освещал.
Чтобы далеко не ходить, пример от сегодняшнего дня. Есть у меня пациент с Дальнего Востока, мой ровесник. Еще курсантом пограничного училища сломал лодыжки. Срослись без операции, но постепенно развился артроз голеностопного сустава. К 50 годам ходить стало невозможно, а он не просто ходил - играл в футбол, большой теннис, ездил десятки километров на велосипеде, катался на горных лыжах! Это всё помимо очень напряжённой работы. Встал вопрос о хирургическом лечении. Долго искал, где и что делать, после дистанционной консультации приехал ко мне, выслушал мои аргументы за артродез (замыкание) сустава, что в итоге и было сделано. Оговорюсь, что эндопротезирование голеностопного сустава у молодых спортивных людей - провальное мероприятие - они очень быстро протез расшатывают со всеми вытекаюшими.
Через 6 недель после операции пациент на контрольный осмотр .... приехал на велосипеде. Не с Дальнего Востока, конечно, он временно переехал в Москву для операции.
Заметьте - голеностоп заблокирован, но это не мешает крутить педали (просто к слову). В чём пикантность истории? За годы болезни была получена травма колена с другой стороны - повреждение менисков, сделана артроскопическая операция. Колено беспокоило умеренно, что не препятствовало занятиям спортом. В том числе - после артродеза голеностопа: тот же теннис, бег (!!!), велосипед (до 100 км в день), плавание. Помимо работы.
И тут - появилась боль в тазобедренном суставе с той же стороны, где колено, то есть - с противоположной голеностопу. Это была расплата. Не за физические нагрузки, а за годы жизни с артрозом.
Дело в том, что, когда у человека болЕЕт сустав, двигательный центр заставляет мышцы работать так, что вес тела и нагрузки автоматически переносятся на здоровую ногу. Если это длится годами, какой-то из суставов (а то и несколько) перегружаются больше других, и начинают разрушаться. В нашем случае жару добавило травмированное колено. В 2023 году на МРТ уже было видно, что левый тазобедренный сустав страдает, свежая МРТ этого года показала, что сустав пора менять. И вот тут возникает вопрос: стоит ли потянуть, полечиться, подождать старости, и - заменить -таки сустав, или - заменить сустав, и жить привычной активной жизнью? Кому как, а мне ответ очевиден. Даже мысль развивать не буду, настолько всё очевидно. Разумеется, у меня нет выбора - надо оперировать.
Могу привести массу подобных и обратных случаев, когда суставы были заменены вовремя - когда это реально было нужно, и - поздно/очень поздно, когда вся жизнь позади, но ходить всё еще нужно, вот только боль не даёт.
Вот такие рассуждения про футбол суставами, и не только. Очень жаль, что система преемственности не отработана, и работает через пень-колоду. Заметьте - я писал только о проблемах с АРТРОЗОМ, а есть еще масса других проблем, которыми должны заниматься ревматологи, но занимаются кто угодно - кроме ревматологов. С разной степенью успеха. По понятным причинам.
https://vk.com/video-52036665_456239959?list=ln-Sa3rM7YnNjy6p5Hd0r