Тема происхождения психических расстройств долгое время была (и остаётся) предметом горячих споров. Раньше существовала упрощённая модель деления на «экзогенные» и «эндогенные» болезни, но сейчас становится понятно, что единой причины нет.
- Экзогенные приписывали влиянию внешних стрессовых факторов (травмы, хронический стресс, болезни и т.д.).
- Эндогенные считались «внутренними», определяемыми наследственностью и биологическими механизмами.
На практике, однако, стало ясно, что разделение это слишком грубое: и «внешнее», и «внутреннее» тесно связаны и переплетены. Например, в развитии депрессии играют роль гены (склонность к определённым химическим реакциям мозга), особенности воспитания, личные переживания, культуральные факторы, гормональный фон, хронические заболевания и даже экономические условия. Одним словом, влияние идёт со всех сторон.
Критика «экзогенно-эндогенной» модели
- Нарушение строгих границ. Опыт показывает, что у «экзогенного» расстройства всегда может быть биологическая предрасположенность, а у «эндогенного» – внешние триггеры.
- Ограниченность диагностической ценности. Когда мы говорим «эндогенное» или «экзогенное», мы часто упускаем множество других факторов: социальные условия, индивидуальные особенности психики, влияние среды и т.д.
- Современный фокус на комплексности. В большинстве современных руководств по психиатрии (например, DSM, МКБ) нет чёткого деления на «экзо/эндо», а есть описание конкретных категорий и диагноза по совокупности симптомов и факторов риска.
Что говорят исследования о вкладе генетики и среды
Ниже – примерные данные о том, как распределяется «вклад» наследственности и окружения в развитии некоторых расстройств. Цифры разнятся от исследования к исследованию, но общий диапазон примерно таков:
- ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство):
Наследуемость оценивается в среднем от 40% до 60%. Остальное – влияние среды: стрессы, воспитание, культурные особенности, жизненный опыт. - Расстройства личности:
Распространённая оценка наследуемости – в районе 30–50%, но точные цифры варьируют для разных типов (например, пограничное, антисоциальное, нарциссическое и т.д.). Соцфакторы, травматический опыт и стиль воспитания тоже вносят ощутимый вклад. - Шизофрения:
Наследуемость может достигать 70–80%. Тем не менее, даже при высокой генетической предрасположенности далеко не все родственники больных шизофренией заболевают. Значит, среда и прочие факторы (включая стресс, особенности мозга, вирусные гипотезы) тоже имеют решающее значение. - РАС (расстройство аутистического спектра):
Генетический вклад оценивается 60–80%. Однако наличие аутизма у одного ребёнка не означает, что все его братья и сёстры с тем же набором генов будут иметь такой же диагноз: многое зависит от факторов среды и индивидуальных вариаций развития. - Биполярное расстройство:
Наследуемость, по разным данным, от 70% до 85%. Но и здесь важны триггеры (сильный стресс, перемены в жизни, нарушение режима сна и бодрствования), которые запускают обострения или первые эпизоды заболевания.
Таким образом, мы видим, что гены создают почву (иногда довольно «плодородную»), но «поливают» и «ухаживают» за ней уже внешние обстоятельства: среда, стресс, воспитание, события жизни, личные привычки и многое другое.
Только факторы риска, а не единственная причина
К настоящему моменту в науке нет чётко выявленных единичных «причин» ни одного из психических расстройств. Есть лишь факторы риска, повышающие вероятность их развития. Поэтому в клинической практике мы больше говорим о комплексной модели – биопсихосоциальной, где всё влияет на всё:
- Биология (гены, физиология мозга, особенности гормональной регуляции).
- Психология (личностные черты, навыки совладания со стрессом, травматический опыт).
- Социум (жизненная среда, культура, отношения, экономическая обстановка).
Именно совокупность этих факторов и определяет, разовьётся у человека то или иное расстройство или нет.
Итог: метод важнее «логики»
При выборе терапии или профилактики всегда лучше опираться на методы, чья эффективность подтверждена исследованиями (например, доказательными данными из крупных метаанализов, систематических обзоров и рекомендациями профильных организаций), а не на "для экзогенного расстройства подходит психотерапия, а для эндогенного препараты".
В случае депрессии доказали эффективность когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), антидепрессанты некоторых классов, межличностная психотерапия.
- При ОКР – КПТ с экспозицией и предотвращением реакций (ERP), в некоторых случаях медикаментозная поддержка (SSRIs).
- При шизофрении – комплексная терапия с антипсихотиками и психосоциальной реабилитацией.
- При биполярном – стабилизаторы настроения, психотерапия, регулярный режим сна и бодрствования.
Вывод: психические расстройства – результат сложного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов; нет единой причины. Поэтому деление расстройств на "экзогенные" и "эндогенные" бессмысленно. Психиатры и психологи, которые продолжают цепляться за старые концепции рискуют как минимум ввести в заблуждение, а как максимум навредить своим пациентам.