Когда я готовила материал по вакцинации беременных, думала, что у меня взорвется мозг. Редко, какая статья давалась мне так тяжело. Где-то в середине пути, наконец, поняла, почему так сложно и неудобно в этой теме. Проблемой вакцинопрофилактики занимаются терапевты, педиатры, врачи общей практики. Акушеру-гинекологу это досталось в качестве наследства за разваленную систему вакцинопрофилактики в целом. Оказалось, страдала не только я.
Американский колледж акушеров и гинекологов — ACOG разродился специальным выпуском, в котором собрал все данные по иммунизации беременных [1]. Исследования отчетливо демонстрируют, что когда вакцинацию рекомендует акушер-гинеколог, вероятность того, что это будет сделано, повышается в 5-50 раз! А я наивно полагала, что это только отечественная проблема, которая связана с дефектами организации иммунизации взрослого населения.
На прегравидарном этапе необходимо убедиться, что у женщине есть иммунитет к возбудителям краснухи, ветряной оспы и кори. Да-да, корь — в наших реалиях. Особенно важно это для тех, кто без понятия о том, когда и отчего делал прививки.
Лора Райли, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Гарвардской медицинской школы (Бостон, Массачусетс) подчеркивает, что если пациентка не иммунизирована против кори-паротита-краснухи или ветряной оспы, нужно выполнить вакцинацию в послеродовом периоде, даже если она кормит грудью.
Грипп
Номер первый среди вакцин, которые делают беременным. Осложненное течение заболевания, которое характерно для второй половины беременности, требует чуть ли не 100%-й госпитализации. Также доказан риск преждевременных родов и повышения смертности у новорожденных [2]. Обычное время вакцинопрофилактики — осень. Если ПДР на июль-август, то вакцинопрофилактика проводится в послеродовом периоде. ACOG подтверждает, что инактивированные вакцины против гриппа разрешены в любом сроке беременности [3].
Вот, что рассказали подписчицы, которых врачи отговаривали от вакцинации. И это при том, что в отношении гриппа есть прямые отечественные рекомендации!
В апреле этого года я родила сына, а всю прошлую осень я очень хотела привиться от гриппа. Меня отговаривали 3 гинеколога и 2 терапевта. А потом я подхватила легкое орви, и уже не было сил после ходить и выпрашивать вакцину. Сейчас жалею, что не настояла на вакцинации. Еще хотела от коклюша привиться, но не смогла найти место, где вообще в Москве это могут сделать. Пока на гв хочу привиться от кори (к кори титры нулевые, а к краснухе иммунитет есть) и дифтерии, ну и от гриппа осенью, конечно. Уже думаю, что, может, лучше не говорить терапевтам, что мы на гв.
Комментарий из Москвы:
То же самое. Только мне в итоге терапевт сказал, что не сделает прививку от гриппа без заключения гинеколога о возможности вакцинации, а гинеколог, конечно же, сделала круглые глаза и сказала: о прививках забудьте теперь пока не родите!
Коклюш, дифтерия, столбняк
В США это вторая вакцина, которая рекомендуется во время каждой беременности: столбнячный анатоксин, ацеллюлярный коклюш и дифтерия с уменьшенным содержанием антигена. ACOG рекомендует вакцинировать в сроке 27-36 недель беременности. Наибольшему риску заражения коклюшем подвергаются дети в возрасте до 4 месяцeв. Вакцинация во время беременности позволяет повысить иммунный ответ матери и обеспечить пассивный перенос антител новорожденному.
Если во время беременности вакцинация не проведена, это можно сделать в раннем послеродовом периоде, но лучше — во время беременности. Наконец-то, в РФ для этого разрешили использовать «Адасель».
Пневмококк
Эта вакцина рекомендована во время беременности и в послеродовом периоде для женщин из группы высокого риска: с заболеваниями сердца, легких, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом и курящих. Обычно рекомендована 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина — PPSV23, у беременных с ВИЧ-инфекцией —13-валентная PCV13 в тех случаях, когда польза от вакцинопрофилактики перевешивает риски.
Вакцины для особых случаев
Гепатит А. Вакцинация рекомендована беременным с хроническими заболеваниями печени как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
Менингококковая инфекция. Вакцину против менингококковой инфекции группы B — Bexsero, GlaxoSmithKline вводят во время беременности, если только женщина находится в группе высокого риска заражения серогруппой B менингококковой инфекции. Именно серогруппа В вызывает львиную долю менингитов у младенцев и детей младшего возраста. С другой стороны, четырехвалентная менингококковая вакцина против серогрупп A, C, W и Y может быть введена во время беременности или в послеродовой период по эпидпоказаниям.
Гепатит Б. Вакцинация проводится в дискордантных парах, когда муж — носитель HbsAg, а у женщины все отрицательно. Если кто-то из домашних носитель или употребляет инъекционные наркотики, вакцинация также обоснована. Основное показание для вакцинации в этом случае — желание женщины защититься во время беременности или в послеродовом периоде.
ВПЧ. Ни «Гардасил», ни «Церварикс» не рекомендуется вводить во время беременности. Вопросы безопасности находятся на стадии изучения. На сегодняшний день доказано, что если вакцинация проведена случайно — это не показание для прерывания беременности. Иллюстрацией может служить Датское исследование, в котором сравнивали исходы беременностей 1665 женщин, вакцинированных в раннем сроке. Группа сравнения — 6660 женщин, которые не были беременны на момент вакцинации. Полученные данные подтвердили, что четырехвалентная вакцина против ВПЧ не повышает риск выкидыша, серьезных врожденных дефектов, преждевременных родов, мертворождения или низкой массы тела при рождении [4].
Вакцинация против ВПЧ возможна в послеродовом периоде у кормящих женщин. ACOG рекомендует вводить первую дозу еще в роддоме, вторую на плановом послеродовом визите и постараться уговорить женщину посетить клинику для введения 3-й дозы через 4-6 месяцев.
Вакцины в разработке. Большие надежды связаны с разработкой вакцины против стрептококков группы В — Str.agalactiae. Коварство и неубиенность этого возбудителя хорошо известны. Кроме того b-гемолитические стрептококки — основная причина заболеваемости новорожденных. Вопрос разработки этой вакцины с 2014 г проходит под контролем ВОЗ [5].
Второй объект интенсивных исследований — респираторный синцитиальный вирус — RSV — ведущая причина серьезных заболеваний нижних дыхательных путей у детей раннего возраста [6].
Приходите дружить в Телеграм: там жизнь в командировках, разбор клинических случаев, и лучшие врачи в комментариях.
Источники:
1. ACOG. Maternal Immunization. Practice Advisory. — 2022. URL: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/06/maternal-immunization
2. Mertz D, Geraci J, Winkup J, et al. Pregnancy as a risk factor for severe outcomes from influenza virus infection: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Vaccine. 2017;23:521-528.
3. ACOG Committee Opinion No. 741 Summary: Maternal Immunization. Obstet Gynecol. 2018;131:1188-1191. Accessed July 12, 2018.
4. Scheller NM, Pasternak B, Molgaard-Nielsen D. Quadrivalent HPV vaccination and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2017;376:1223-1233.
5. Lin SM, Zhi Y, Ahn KB, Lim S, Seo HS. Status of group B streptococcal vaccine development. Clin Exp Vaccine Res. 2018;7:76-81.
6. Neuzil, KM. Progress toward a respiratory syncytial virus vaccine. Clin Vaccine Immunol. 2016;23:186-188.