За время обучения на психфаке МГУ, психологической и психотерапевтической практики я встречал много разных классификаций подходов к психотерапии. При этом ни одна из них не удовлетворяла меня до конца. Некоторые были слишком устаревшими, другие упускали тот или иной аспект, который казался важным. Кроме того, психотерапия развивается, и иногда есть ощущение, что каждый день появляется новый подход, который не вписывается в старую модель.
Наконец, наиболее адекватную (исключительно по моему субъективному мнению) и методологическую обоснованную классификацию я смог найти в книге «Стратегическое изменение» Джорджио Нардонэ и Роберты Миланезе. Опираясь на нее, я, по крайней мере, могу доступно и корректно объяснить своему клиенту или студенту, как работает тот или иной подход к психотерапии. Собственно с ней и хочу вас сегодня познакомить, а чтобы лучше разобраться в том, почему авторы представляют именно такое разделение - рекомендую обратиться к первоисточнику.
Изменения
А начать стоит, как это и сделал Нардонэ, с поиска того общего, что существует в абсолютно любой психотерапии, но при этом различается в каждом направлении. С того, на что ориентирована работа каждого терапевта: подхода к созданию изменений.
Если подумать, когда человек приходит в психотерапию, обращаясь за помощью, он идет именно за изменениями. Изменения в: ситуации, отношениях, самом себе - все это может стать запросом клиента к психотерапевту. Поэтому давайте попробуем проанализировать, как может действовать психотерапевт, используя свой подход к созданию изменений или теорию изменений, на которой он базируется. Авторы выделили три основных теории, существующие в настоящее время, в отношении изменений в психотерапии:
- Когнитивно-поведенческая теория
- Теория общих факторов
- Теория взаимодействия
Когнитивно-поведенческая теория
На когнитивно-поведенческую теорию изменений опирается хорошо известная когнитивно-бихевиоральная терапия, а также многие направления, тесно связанные с ней: DBT, ACT, схема-терапия и многие другие.
Изначально когнитивно-поведенческий подход базировался на идеях и прикладных работах американского психолога Берреса Федерика Скиннера, сформулировавшего метод оперантного обучения. Оперантное обучение базируется на идее о том, что поведение формируется и закрепляется его последствиями: позитивными и негативными. Так фокусом терапии становится специальное обучение с подкреплением функциональных реакций.
В основе когнитивно-поведенческого подхода лежит идея о том, что основные изменения в поведении происходят через анализ и коррекцию когнитивных схем. Поэтому основной целью психотерапевта для произведения изменений становится научить человека более адаптивным способам мышления и реагирования. Для этого он использует разные техники, включая, например:
когнитивное реструктурирование, когда человеку помогают выявить, оценить и изменить дисфункциональные мысли и убеждения
поведенческий эксперимент, когда клиента просят намеренно поместить себя в дискомфортную ситуацию с целью получить новый опыт и опровергнуть нерациональные мысли и страхи
Когнитивно-поведенческий подход многократно подтверждал свою эффективность, за что получил большое признание по всему миру. Однако, как и любой подход к психотерапии, он имеет свои ограничения. Так, фокус на сознательных когнитивных процессах может приводить к игнорированию эмоциональных и бессознательных аспектов, которые не перестают оказывать влияние на проблемную ситуацию. Другим ограничением становится ориентированность именно на обучение, которое:
- С одной стороны создает условие для внесения быстрых изменений в проблемных ситуациях.
- С другой стороны делает изменения менее устойчивыми, так как наиболее устойчивые изменения создаются посредством спонтанного открытия самого человека, становясь предметом обучения позже.
Теория общих факторов
Теория общих факторов объединяет в себе психодинамические, гуманистические и экзистенциальные подходы к психотерапии. Мы остановимся в другой раз на раскрытии каждого из этих значимых направлений, а пока посмотрим, что общего можно проследить в их теоретическом подходе к изменениям.
Данные подходы были объединены авторами неспроста, так как согласно исследованиям и классической литературе отводят значительную роль ряду общих факторов, которые присутствуют в любом терапевтическом процессе и считаются ключевыми для создания изменений:
- Ожидания клиента
- Терапевтический альянс между клиентом и терапевтом
- Эмпатия и безусловное принятие со стороны терапевта
- Создание безопасной среды для исследования проблем
- Эффект плацебо
- Применяемая техника (которой отводится наименьшая доля влияния)
Иначе говоря, в рамках этой концепции, наиболее значимыми факторами, определяющими эффективность психотерапевтического процесса, являются общие условия проведения психотерапии, а также особенности личности психотерапевта и клиента, которые не поддаются контролю.
Безусловно, каждый из представленных факторов важен и оказывает влияние на процесс психотерапии. Однако исключительно их часто недостаточно для достижения устойчивых и долгосрочных изменений. Кроме того, общих факторов абсолютно недостаточно для работы со сложными проблемами и психическими нарушениями: специфические методы (например, КБТ и КСТ) показывают себя здесь гораздо лучше, чем неспецифические.
Теория взаимодействия
Подход, основанный на теории взаимодействия, отводит ведущую роль в создании изменений изменению динамики взаимодействий между людьми. Это значит, что вместо того, чтобы акцентировать внимание на отдельных факторах, эта концепция фокусируется на том, как человек взаимодействует в системе отношений, в которой существует проблема.
В фокусе терапевта оказываются отношения человека в системе, а также существующие паттерны коммуникации. Именно способы взаимодействия с проблемной ситуацией и в проблемной ситуации будет стараться изменить психотерапевт ориентируясь на контекст и системные факторы (например, устоявшиеся стратегии общения в семье). Так, акцент делается не на самой проблеме и ее характеристиках, а способах решения проблемы.
Такой подход показывает свою эффективность на разных уровнях: в индивидуальной работе с тяжелыми проблемами, в семейной терапии и организационном консультировании. Однако он также имеет склонность к недооценке индивидуальных психологических особенностей клиента и бессознательных аспектах существующей проблемы.
Какой подход лучше?
Однозначно точно нельзя сказать, какой из этих подходов лучше. У каждого есть свои преимущества и недостатки. Однако такая классификация помогает, по крайней мере, сориентироваться в том, «что вообще происходит в направлениях психотерапии». Надеюсь, что это может стать отправной точкой для понимания того, как работает создание изменений в психотерапии и какое из них лучше всего подойдет вам.