При дифференциальной диагностике ПА необходимо исключить наличие органических заболеваний, таких, как эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, феохромоцитома), сердечно-сосудистые заболевания (такие, как аритмия сердца), болезни, нарушающие дыхание, неврологические заболевания (например, височная эпилепсия, транзиторная ишемическая атака). Следует также исключить другие тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и истерические расстройства.
Бронхиальная астма. При эпизодах нехватки воздуха в момент ПА не наблюдается характерных для бронхиальной астмы свистящих хрипов и экспираторного характера одышки (при бронхиальной астме затруднен не вдох, а выдох) и других специфических критериев диагностики бронхиальной астмы.
Стенокардия. Боль при ПА обычно локализуется в области верхушки сердца и не связана с физической нагрузкой, напротив, при отвлечении внимания или физической нагрузке она уменьшается. Эта боль не купируется нитроглицерином. Уровень маркеров некроза миокарда в плазме находится в пределах нормы.При дифференциальной диагностике ПА необходимо исключить наличие органических заболеваний, таких, как эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, феохромоцитома), сердечно-сосудистые заболевания (такие, как аритмия сердца), болезни, нарушающие дыхание[англ.], неврологические заболевания (например, височная эпилепсия, транзиторная ишемическая атака). Следует также исключить другие тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и истерические расстройства.
Бронхиальная астма. При эпизодах нехватки воздуха в момент ПА не наблюдается характерных для бронхиальной астмы свистящих хрипов и экспираторного характера одышки (при бронхиальной астме затруднен не вдох, а выдох) и других специфических критериев диагностики бронхиальной астмы.
Стенокардия. Боль при ПА обычно локализуется в области верхушки сердца и не связана с физической нагрузкой, напротив, при отвлечении внимания или физической нагрузке она уменьшается. Эта боль не купируется нитроглицерином. Уровень маркеров некроза миокарда в плазме находится в пределах нормы.
Гипертоническая болезнь. У больных гипертонической болезнью помимо кризов могут быть истинные ПА. Однако сами пациенты различают по своим ощущениям гипертонические кризы и ПА. Также при гипертоническом кризе артериальная гипертензия появляется до начала ПА, причём это имеет место при каждом приступе. Также приступ обычно более длителен, чем ПА, и сопровождается общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Имеет место гипертоническая ангиопатия сетчатки и гипертрофия левого желудочка сердца.
Пролапс митрального клапана (ПМК).встречается у 10-16 % взрослых людей, чаще у женщин. Он может вызывать неожиданные приступы, проявляющиеся нарушением сердечного ритма (экстрасистолы), тахикардией, а также, в некоторых случаях, затруднённым дыханием, головокружением, болью в грудной клетке и чувством слабости. Проблема обычно не является опасной для здоровья, в 50 % случаев она даже не проявляется никакими симптомами. Если симптомы имеются, они чаще начинают появляться в начале взрослого возраста. С другой стороны, при наличии пролапса митрального клапана симптомы во время приступа могут испугать пациента и вызвать настоящую ПА, особенно у лиц, проявляющих повышенное внимание к своим ощущениям и испытывающим тревожность по поводу своего здоровья. При подозрении на ПМК (добавочный среднесистолический тон или позднесистолический шум при аускультации сердца) проводят ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ и анализы на тиреоидные гормоны (тиреотоксикоз часто сочетается с ПМК).
Эндокринные нарушения. У больных с патологией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) нередко возникают симптомы, напоминающие ПА, в связи с чем необходимо исследование тиреоидной функции (содержание в плазме крови ТЗ, Т4 и ТТГ). Для исключения подозрения на феохромоцитому необходимо исследование катехоламинов в моче и компьютерная томография надпочечников.
Гипоталамические расстройства.Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до первого приступа. В анамнезе могут быть расстройства менструального цикла, первичное бесплодие, галакторея, поликистоз яичников центрального генеза. Иногда имеют место значительные колебания массы тела: падение массы в течение 0,5—1 года после начала ПА и увеличение на фоне лечения психотропными средствами. У этих больных могут также отмечаться приступы булимии. В анализе крови уровень пролактина может быть повышен. В структуре приступов при гипоталамических расстройствах больше представлена неврологическая симптоматика. Тревога и страхи в таких случаях выражены меньше.
Эпилепсия. В структуру приступа диэнцефальной и височной эпилепсии (парциальный припадок) входят элементы панических симптомов. Приступ эпилепсии отличается стереотипностью проявлений, внезапностью, кратковременностью (1-2 минуты), наличием ауры и типичных эпилептических феноменов (психомоторных и психосенсорных расстройств). Необходима оценка ЭЭГ во время припадка и в межприступный период. У больных височной эпилепсией помимо припадков могут отмечаться и настоящие ПА.
Состояние гипогликемии (патологическое снижение концентрации глюкозы в крови, могущее возникнуть при сахарном диабете, заболеваниях печени, некоторых онкологических заболеваниях, беременности, после хирургических вмешательств на желудке, при заболеваниях с значительным повышением температуры тела, при анорексии, при больших перерывах в приёме пищи или как реакция на употребление некоторых продуктов питания) может проявляться симптомами, сходными с ПА: тревожностью, головокружением и чувством потери равновесия, тахикардией, интенсивным потоотделением и ощущением слабости тела. Дело в том, что для устранения состояния гипогликемии организм выделяет адреналин, который способствует быстрому превращению в глюкозу резервов гликогена, находящихся в печени. Поскольку адреналин является гормоном стресса, повышение его концентрации в крови вызывает симптомы тревожности, сходные с ПА. При подозрении на гипогликемию установление верного диагноза является крайне важным, поскольку гипогликемия иногда является опасным для организма состоянием и может свидетельствовать о наличии заболевания (хотя эпизодические приступы гипогликемии могут возникнуть и у здоровых людей, в этом случае они не являются опасными). Для дифференциальной диагностики необходимо медицинское обследование с проведением анализа крови. Однако это исследование не всегда является надежным, поскольку иногда состояние гипогликемии возникает не настолько часто, чтобы быть замеченным в момент исследования. В этом случае установлению правильного диагноза может помочь тот факт, что при эпизоде гипогликемии приступ купируется употреблением продуктов, содержащих сахар (симптомы исчезают немедленно или в пределах 20 минут, как только восстанавливается нормальный уровень глюкозы в крови). При ПА употребление сахара иногда может дать незначительное облегчение тревожности, но ПА не исчезает полностью. Для гипогликемии также характерно возникновение приступов преимущественно утром вскоре после пробуждения (поскольку, находясь в состоянии сна, человек не употреблял пищи в течение долгого времени) или через 2-3 часа после приёма пищи, когда уровень глюкозы в крови достигает минимума. У некоторых пациентов, страдающих приступами гипогликемии, в момент приступа страх за своё состояние может вызвать и истинную паническую атаку, особенно если пациент не имеет в своём распоряжении продуктов, содержащих сахар, или боится не получить медицинской помощи. Паническая атака может также возникнуть при появлении симптомов, указывающих на начало приступа гипогликемии или в ситуациях, где приступ гипогликемии может иметь место. В настоящее время у пациентов, страдающих ПА, отмечается тенденция называть свои приступы паники приступами гипогликемии, возможно потому, что до сих пор в социуме психологические расстройства воспринимаются негативно по сравнению с проблемами медицинского характера. Эти пациенты считают, что для устранения приступов достаточно правильно питаться. Идея о том, что ПА вызваны гипогликемией, иногда поддерживается авторами популярной психологической литературы. На самом деле приблизительно 80 % пациентов, считающих, что их проблемы вызваны приступами гипогликемии, на самом деле страдают ПА.
Соматоформные расстройства могут проявляться кризами сердечно-сосудистой системы, напоминающими ПА. Однако при соматоформных расстройствах также наблюдаются нарушение речи и голоса, нарушение походки, нарушение зрения и слуха, судороги и такие ощущения, как, например, «ком в горле», «слабость в руке, ноге».
Обсессивно-компульсивное расстройство. При ПА могут иметь место обсессивно-компульсивные симптомы (навязчивые мысли и действия), однако они значительно менее выражены, чем при обсессивно-компульсивном расстройстве и не достигают степени клинически выраженного синдрома. При обсессивно-компульсивном расстройстве могут иметь место приступы паники, но они обычно возникают исключительно при попытке пациента активно преодолеть навязчивые мысли или подавить исполнение навязчивых действий[58].
Посттравматическое стрессовое расстройство. При этом расстройстве пациент иногда испытывает панический страх под воздействием стимулов, напоминающих об обстоятельствах пережитой травмы. Однако в этом случае не наблюдается приступов паники при отсутствии подобных стимулов. Различие также проявляется в том, что при панических атаках индивид избегает ситуаций, в которых могут проявиться панические симптомы. При посттравматическом стрессовом расстройстве чаще избегаются ситуации, в которых может произойти событие, напоминающее травму. Например, при панических атаках индивид может бояться ездить в метро, потому что в случае панической атаки он не сможет быстро выйти из вагона. При ПТСР индивид может бояться, например, встретить агрессора в вагоне метро.
При истерическом припадке наблюдается демонстративное поведение пациента . Также отмечаются такие черты характера, как эгоцентричность, повышенные требования к окружающим, претенциозность и склонность к драматизации обыденных ситуаций. Пациентам с истерическими припадками часто удается получить различные компенсации как материального, так и эмоционального характера («роль больного»), в то время как пациенты с ПА часто не требуют никакой компенсации в случае неспособности работать из-за заболевания, что приводит к ухудшению их социоэкономического статуса.