Как правило, опухоли, выявляемые в молочных железах беременных, возникают до зачатия, однако их рост может ускориться на фоне физиологических гестационных изменений. Провоцирующими факторами быстрого онкогенеза при беременности являются:
Гормональная перестройка ткани молочной железы. Более чем в 70% случаев злокачественные опухоли молочных желез у беременных является эстроген-зависимым (ER+). При беременности уровень эстрогенов в крови возрастает почти в 30 раз. Под влиянием гормонов происходит подготовка молочных желез к лактации: грудь набухает, в ней увеличивается количество альвеол, молочных протоков. Также гиперэстрогенная стимуляция может способствовать и более быстрому развитию опухолевых клеток.
Снижение иммунитета. Поскольку генетически плод чужероден материнскому организму, физиологические изменения в иммунной системе беременных направлены на снижение общей реактивности. За счет увеличение числа Т-супрессоров, уменьшения уровня Т-хелперов, появления блокирующих антител подавляется эффекторное звено иммунитета. В результате иммунная система хуже выявляет и уничтожает собственные перерождающиеся клетки.
Какие методы диагностики применяются ?
🚩УЗИ молочных желез - оптимальный метод диагностики злокачественных опухолей у беременных и лактирующих женщин. Информативность ультрасонографии, дополненной цветовой и энергетической допплерографией, достигает 97%. Обычно на УЗИ злокачественная опухоль выглядит как гиперваскуляризированное гипоэхогенное образование неправильной формы и неоднородной структуры. С помощью ультразвука удобно исследовать регионарные лимфатические узлы.
🚩Трепан-биопсия образования молочной железы. Материал, полученный с помощью биопсийного пистолета, используют для определения морфологической структуры новообразования и его иммуногистохимического профиля (рецепторного статуса, амплификации гена Her2-neu, пролиферативного индекса Ki-67 и др.). Трепан-биопсия обладает большей информативностью, чем тонкоигольная пункционная биопсия, позволяет верифицировать диагноз в 99% случаев.
Дополнительные методы обследования включают:
- рентгенография легких с защитой области живота (по показаниям)
- маммография с защитой области живота
- МРТ без внутривенного контрастирования при подозрении на метастазы в костях
- УЗИ брюшной полости
- определение герминальных мутаций в генах BRCA1/2
- консультация акушера-гинеколога с оценкой состояния плода.
💊 План лечения составляется индивидуально с учетом срока беременности и стадии заболевания на врачебном консилиуме!
При установке диагноза в первом триместре (1-13 недели беременности) при отказе пациентки от прерывания беременности, проводится лечение с начала второго триместра (14-27 неделя беременности): первый вариант лечения - радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция с последующей адъювантной химиотерапией по показаниями, родоразрешение в 36-37 недель и последующим лечением - гормонотерапия, таргетная терапия, радиотерапия проводятся после родов (по показаниям); второй вариант лечения - неоадъювантная ХТ с 14 недели беременности, родоразрешение в 36-37 недель и последующим лечением - гормонотерапия, таргетная терапия, радиотерапия проводятся после родов (по показаниям).
При выявлении заболевания в третьем триместре (28-35 недель беременности) первый вариант лечения - радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция с последующей адъювантной химиотерапией по показаниями, родоразрешение в 36-37 недель и последующим лечением - гормонотерапия, таргетная терапия, радиотерапия проводятся после родов (по показаниям); второй вариант - неоадъювантная химиотерапия до 34-35ой недели включительно, родоразрешение в 36-37 недель и последующим лечением - гормонотерапия, таргетная терапия, радиотерапия проводятся после родов (по показаниям).
🧬Особенности химиотерапии у беременных
• Химиотерапия противопоказана в первом триместре беременности, поскольку первый триместр представляет собой период наибольшего риска в отношении плода, особенно — период с 5-й по 12-ю нед. (период органогенеза), когда наиболее вероятно развитие серьезных врожденных пороков развития, гибель плода и самопроизвольный выкидыш.
• Во втором и третьем триместрах не было выявлено четкой взаимосвязи химиотерапии со значительными тератогенными эффектами. С учетом потенциальной пользы своевременного лечения рака для матери во многих случаях необходимо принять риски в отношении плода, связанные с воздействием химиотерапии во время второго и третьего триместров. Применяются стандартные антрациклин- и таксан-содержащих режимов нео- / и адъювантной химиотерапии в зависимости от стадии и общего плана лечения; Производные платины могут быть включены в режим химиотерапии при тройном негативном фенотипе; информация о потенциальных токсических эффектах производных платины на плод ограничена из-за менее частого применения этих препаратов в стандартных протоколах лечения рака молочной железы. Гормональная терапия противопоказана на протяжении всего периода беременности.
Низкая способность препаратов проникать через плаценту: доксорубицин, эпирубицин, винкристин, винбластин, цисплатин.
Высокая способность препаратов проникать через плаценту: фторурацил, метотрексат, карбоплатин.
В связи с важностью сохранения интервалов между курсами лечения в случае продолжения химиотерапии после родов рекомендуется после родоразрешения через естественные родовые пути возобновлять химиотерапию на 3–4-й день, после кесарева сечения — на 7–8-й день при отсутствии акушерских осложнений.
💊Сопроводительная терапия
Большинство средств сопроводительной терапии, обычно применяемых для небеременных пациенток, можно безопасно применять и во время беременности.
Метоклопрамид - может использоваться в первом триместре беременности.
Ондансетрон - терапия ондансетроном во время беременности не связана с существенным повышением риска неблагоприятных исходов для плода.
Дексаметазон, бетаметазон, метилпреднизолон, гидрокортизон - предпочтительными являются метилпреднизолон, гидрокортизон, преднизолон в связи с их высоким метаболизмом в плаценте и низкой концентрацией в тканях плода; терапия дексаметазоном противопоказана в первом триместре беременности (имеется риск развития «волчьей пасти»); имеются сообщения о развитии когнитивных (синдром дефицита внимания) и метаболических расстройств при применении дексаметазона и бетаметазона.
Золедронат, памидронат, ибандронат, клодронат - противопоказаны при беременности.
НПВС - применение нежелательно за исключением препаратов с антитоколитическим эффектом (ингибиторы циклооксигеназы); при применении во втором-третьем триместрах не вызывали побочных эффектов, но существует некоторый риск угнетения дыхания и закрытия артериального протока плода при применении после 31-й нед. беременности; при необходимости использования НПВС рекомендуется назначение парацетамола в стандартных дозах.
Суфентанил, морфин, десфлуран, пропофол, кетамин, лидокаин, ранитидин, циметидин, омепразол, пантопразол - могут использоваться.
Низко молекулярные гепарины - беременность и злокачественная опухоль увеличивают риск венозной тромбоэмболии; сочетание беременности и рака являются показанием к профилактическому назначению антикоагулянтов, особенно у женщин, имеющих какие-либо дополнительные факторы риска; риск тромбообразования наиболее высок в ближайшем послеродовом периоде (в течение 42 дней после родов); предпочтительным антитромботическим агентом является низкомолекулярный гепарин, который не проникает через плаценту и считается безопасным при беременности; вопрос об fнтикоагулянтной терапии, включая продолжительность лечения и ведение родов, следует обсудить с акушером-гинекологом; тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами в стандартных дозах рекомендуется в течение всего периода лечения и в течение 6 нед. после родов.
🚩Наблюдение
Перед началом лекарственной терапии следует выполнить УЗИ плода. В процессе лекарственного лечения УЗИ плода в 1-м триместре и УЗИ плода с допплерографией во 2–3-м триместрах следует проводить в лечебном учреждении акушерского профиля перед каждым циклом ХТ (не реже 1 раза в 3 нед. при еженедельных режимах введения препаратов) с обязательной консультацией акушера гинеколога для исключения задержки роста плода и других осложнений беременности, препятствующих продолжению лечения.
Перед каждым циклом ХТ контроль артериального давления матери и наличие протеинурии.
Любые аномалии развития плода и осложнения, связанные с беременностью, следует лечить в соответствии со стандартными рекомендациями.
Показания к выбору способа родоразрешения не должны отличаться от таковых в популяции здоровых (без онкологического заболевания) женщин. Роды у онкологических больных обычно планируют таким образом, чтобы свести к минимуму период без лечения и не ухудшить прогноз для матери.
Грудное вскармливание противопоказано, подавление лактации осуществляется стандартным схемами.