Грыжа межпозвонкового диска с точки зрения анатомии представляет собой выпячивание ядра межпозвонкового диска между телами позвонков в направлении позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых дисков могут появиться в любом отделе позвоночника – чаще всего в пояснично-крестцовом, реже в грудном. Наиболее частая локализация грыж межпозвонкового диска между 4 и 5 поясничными позвонками, между 5 поясничным и первым крестцовым.
Основным симптомом который позволяет заподозрить наличие грыжи межпозвонкового диска является боль в позвоночнике с иррадиацией в верхнюю конечность (грыжа в шейном отделе позвоночника) или с иррадиацией в нижнюю конечность (грыжа в поясничном отделе позвоночника). Основной инструментальный метод диагностики грыжи межпозвонкового диска магнитно-резонансная томография (МРТ). Ключевые характеристики грыжи межпозвонкового диска, имеющие значение при интерпретации данных МРТ: размер грыжи, особенность расположения относительно нервных корешков и спинного мозга (срединное расположение или смещение влево/вправо), признаки компрессионного влияния на нервный корешок. Важное значение также имеет диаметр позвоночного канала - наличие или отсутствие стеноза позвоночного канала.
По статистике 80% межпозвонковых грыж, выявляемых по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) не имеют какого-либо серьезного клинического значения, т.е. не давят на нервные корешки, не являются прямой причиной болевых ощущений и по сути не несут угрозы организму; при выявлении таких грыж основное в чем, как правило, нуждается пациент регулярные занятия лечебной физкультурой для укрепления мышечно-связочного аппарата, с целью профилактики увеличения размера межпозвонковых грыж.
Оставшиеся 20% межпозвонковых грыж требуют лечения (консервативного и/или хирургического), т.е. их размеры, особенности анатомического расположения, приводят к сдавлению нервных корешков непосредственно вызывая боль и другие симптомы (онемение в конечностях, слабость в конечностях, существенные ограничения статодинамических нагрузок). К осложненному течению грыжи межпозвонкового диска также относится ситуация секвестрации грыжи. Секвестрация грыжи межпозвонкового диска - это процесс в результате которого часть межпозвонкового диска может отсоединится от основного тела межпозвонкового диска, т.е. в позвоночном канале формируется своего рода "осколок" межпозвонкового диска.
Клиническая ситуация секвестрации может сопровождаться выраженным болевым синдромом с иррадиацией в верхнюю или нижнюю конечность (в зависимости от уровня расположения грыжи), стойкими ощущениями онемения (мурашки, покалывание и т.п.) в соответствующей конечности. Иногда процесс секвестрации может произойти остро - в момент поднятия тяжести, при сильном кашле, чихании, натуживании, во время занятий спортом и т.д. Иногда пациенты отмечают, что боль из позвоночника резко переходит на конечность, при этом боль в позвоночнике может практически полностью исчезнуть и сконцентрироваться только в конечности - при таких симптомах вариант секвестрации грыжи весьма вероятен и необходимо выполнять свежее исследование МРТ.
При длительном сдавлении нервного корешка секвестром могут возникнуть симптомы слабости в конечности (например, слабость в кисти или стопе), похудание мышц конечности, судороги в иннервируемых данным корешком мышцах.
В некоторых ситуациях, если секвестрированная грыжа не оказывает давления на нервный корешок, операции можно избежать.
Теоретически секвестр со временем может даже фрагментироваться, т.е. "развалится" на более мелкие части и полностью растворится в позвоночном канале, т.е. происходит по сути "самоизлечение", однако на практике это происходит довольно редко и данное развитие событий сложно прогнозировать. Большинство секвестрированных межпозвонковых грыж все-таки требуют нейрохирургического удаления.
Показания к оперативному лечению при секвестрированных грыжах межпозвонковых дисков можно разделить на:
1. Абсолютные и экстренные - ситуации с остро развившейся слабостью в конечности (например, шлёпающая стопа) при сдавлении нервного корешка грыжей, а также нарушения функций тазовых органов (например, острая задержка мочеиспускания при крупных грыжах пояснично-крестцового отдела позвоночника);
2. Относительные и плановые – ситуации со стойким болевым синдромом без эффекта от консервативного лечения, выраженный диско-радикулярный конфликт с прогнозируемой хронической ишемией нервного корешка, а также абсолютный стеноз позвоночного канала (выраженное сужение позвоночного канала по данным МРТ).
Как правило, если нет экстренных показаний к операции, помимо МРТ в таких случаях рекомендуется выполнение электронейромиографии (ЭНМГ) игольчатой с оценкой наличия денервации в мышцах иннервируемых сдавленными нервными корешками. ЭНМГ – это современный инструментальный метод диагностики заболеваний нервной системы, позволяющий комплексно и объективно оценить электрическую активность нервов, нервных корешков и сплетений, двигательных нейронов, мышц, а также нейромышечных синапсов. ЭНМГ позволяет оценить насколько грубо секвестрированная грыжа сдавливает нервный корешок и позволяет определить тактику лечения. При отсутствие признаков сдавления корешка тактика может быть консервативная и выжидательная, если по ЭНМГ фиксируется текущая или формирующая денервация необходима операция и как можно быстрее.
При секвестрированных грыжах межпозвонковых дисков осуществление консервативных методов лечения более ограничено и сопряжено с большим риском осложнений, нежели при других вариантах грыжеобразования. Так например, при секвестрированных грыжах межпозвонковых дисков противопоказано применение таких методов лечения, как нехирургическая декомпрессия позвоночника (т.е. вытяжение - сухое, водное или роботизированное), электрофорез с карипаином и т.п. Существенно ограничено применение при секвестрированных грыжах массажа, мануальной терапии и остеопатии, а также ряда методов физиотерапии (особенно с применением высокоинтенсивных факторов).
В предоперационном периоде и/или при консервативной тактике лечения секвестрированной грыжи межпозвонкового диска, как правило, назначают лечебные блокады, инфузионную терапию, гормональные препараты (например, дексаметазон), миорелаксанты, витамины группы B (B1, B6, B9, B12), нестероидные противовоспалительные препараты, нейропротекторы, хондропротекторы и мн. др. При наличие денервации по данным ЭНМГ, гипотрофии мышц, слабости в мышцах следует добавлять к терапии препараты коэнзима Q10, левокарнитина, ипидакрин и др.
Методы нейрохирургического лечения при секвестрированных грыжах межпозвонкового диска весьма разнообразны в зависимости от размеров и анатомических особенностей расположения грыжи. В настоящее время методы нейрохирургии продолжают развиваться и совершенствоваться, уже сейчас разработаны и применяются на практике высокоэффективные и микроинвазивные эндоскопические операции по удалению межпозвонковых грыж. Процесс реабилитации после таких операций протекает гораздо быстрее, что позволяет пациенту достаточно быстро вернуться к привычному двигательному режиму.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ