7 декабря 1983 года рейс 350 авиакомпании Iberia взлетел с окутанной густым туманом полосы мадридского аэропорта Барахас, но спустя мгновения столкнулся с самолетом Aviaco Douglas DC-9. Ужасное происшествие унесло жизни всех 42 человек, находившихся на борту DC-9. Что касается самолета Iberia, он разломился на части, вспыхнул пожар, и из 93 пассажиров и членов экипажа спастись удалось лишь немногим — 51 человек погиб.
Эта катастрофа стала второй за десять дней трагедией в крупнейшем аэропорту Испании, что поставило под сомнение его безопасность. Вопросы витали в воздухе: могла ли конструкция аэропорта или его управление сыграть роковую роль? Расследование показало, что обе трагедии не были взаимосвязаны, но выявило тревожные недостатки в организации работы аэропорта при плохой видимости.
В тот роковой декабрьский день густой туман окутал взлетно-посадочные полосы Барахаса, не позволяя солнцу пробиться сквозь молочную пелену. К 8:20 утра стало ясно: все самолеты, планировавшие посадку, были вынуждены отправляться в запасные аэропорты — видимость на уровне 100 метров делала посадку невозможной, даже с включенными огнями полосы, видными лишь на 300 метров. Но взлеты не отменили, и на стоянках выстроились лайнеры, готовые подняться в воздух, несмотря на опасные условия.
Среди самолетов, готовившихся к вылету, был рейс 350 Iberia — Boeing 727, направлявшийся в Рим. На борту находились 84 пассажира и 9 членов экипажа. В 8:25 пилоты запросили разрешение на взлет, но получили его с задержкой на две минуты. Причиной стали неудачные попытки посадки других самолетов, из-за которых на полосе выстроилась небольшая очередь. Наконец, в 8:27 диспетчер дал зеленый свет, и Boeing 727 оторвался от земли, отправляясь в свой последний рейс.
К 8:29 рейс 134 авиакомпании Aviaco — DC-9, выполнявший внутренний рейс в Сантандер с 37 пассажирами и 5 членами экипажа, уже был готов к вылету. Экипаж запросил разрешение на руление и получил его только в 8:33. Диспетчер указал следовать к точке ожидания на первой взлетно-посадочной полосе, двигаясь по внешней рулежной дорожке, и доложить о выходе с северного перрона. На схеме ниже представлен маршрут, по которому DC-9 должен был добраться до порога полосы 01.
Самолет DC-9 был припаркован на перроне к западу от пересечения полос 01/19 и 15/33. Между перроном и внутренними краями этих полос находились две параллельные рулежные дорожки, которые в зависимости от расположения были обозначены как «внутренняя» и «внешняя». Дополнительные дорожки связывали внешнюю рулежку с полосами под углом 90 и 45 градусов. Согласно плану рулежки, самолет должен был следовать по внутренней дорожке и выехать на перекресток, где нужно было повернуть направо на 90 градусов, чтобы попасть на внешнюю рулежную дорожку. Этот маршрут был выбран диспетчером, поскольку внешняя дорожка была лучше освещена и находилась дальше от перрона, что снижало риск столкновений в условиях тумана.
Тем временем рейс 350 авиакомпании Iberia завершил выруливание и запросил разрешение на движение к началу полосы 01. Наземный диспетчер дал добро, и Boeing 727 направился к месту ожидания для взлета.
В 8:36 рейс 134 авиакомпании Aviaco связался с диспетчером, сообщив, что покидает зону парковки. Диспетчер попросил экипаж доложить о входе в сегмент «Оскар 5» (О5 на карте выше), который представлял собой первый участок внешней рулежной дорожки к югу от пересечения двух полос. Чтобы попасть туда, DC-9 должен был повернуть направо на 90 градусов, а затем сделать еще один поворот направо на 45 градусов. Экипаж подтвердил получение команды.
Когда самолет достиг перекрестка, где пересекались внешняя рулежная дорожка и рулежки J1 и J2, пилоты столкнулись с трудной ситуацией. Из-за густого тумана и ограниченной видимости, которая не превышала 50 метров, а также искажений на лобовом стекле, они едва ли могли различить что-либо на пути. Перекресток был достаточно сложным, знаки местами выцвели, а один из них был полностью закрашен. Кроме того, на асфальте не было разметки, указывающей на центральную линию для разворота на 90 градусов. Знак «Въезд запрещён», расположенный слева на рулежной дорожке J1, вероятно, не был замечен — его установили для того, чтобы ограничить доступ самолетам с полосы 15/33. Пропустив нужный поворот, экипаж ошибочно повернул на рулежку J1, не заметив в тумане запрещающий знак.
Самолет DC-9 продолжил движение, и пилоты, уверенные, что находятся на внешней рулежной дорожке, не сразу осознали, что приближаются к перекрестку с шестью дорожками: рулежной J1, рулежной H1 и двумя полосами. На тот момент экипаж, скорее всего, полагал, что они пересекают внешнюю рулежку с H1 и продолжали двигаться прямо. В какой-то момент они заметили, что осевая линия полосы 01 уходит вправо, и, ошибочно приняв это за осевую линию O5, решили, что находятся на правильном пути. Повернув, они вырулили на полосу 01, двигаясь в неправильном направлении, параллельно нужной им рулежной дорожке.
Пилоты рейса 134, пытаясь подтвердить свое местоположение, начали искать разметку для рулежных дорожек на взлетно-посадочной полосе, так как им было поручено сообщить диспетчеру, когда они достигнут сегмента O5. Они даже немного сместились влево от осевой линии, чтобы увидеть знаки с той стороны, но поскольку это была взлетно-посадочная полоса, они ничего не обнаружили.
Тем временем, в 8:37 рейс 350 авиакомпании Iberia сообщил, что находится на точке ожидания на полосе 01 и готов к взлету. Наземный диспетчер дал рейсу 350 частоту для связи с вышкой для получения разрешения. Через семь секунд рейс 350 запросил разрешение и получил его немедленно. Так как оба рейса использовали разные частоты, диспетчер и экипаж рейса 134 не имели информации о том, что Boeing 727 уже начал разгон для взлета.
Экипаж DC-9 тем временем начал подозревать, что они отклонились от курса. «Смотрите, мы не видим отметки "Оскар-5"», — сообщил диспетчеру капитан. «Мы выруливаем на курс 190 и, видимо, входим в сегмент [O5]». Вероятно, в этот момент капитан понял, что они на самом деле находятся на взлетно-посадочной полосе, и решил повернуть направо, пересекав осевую линию. Он мог подумать, что пропустил нужный поворот на O5 и продолжал двигаться прямо. Если бы это было так, то справа должна была быть нужная рулежка, но вместо этого они добрались до края полосы, где видели только траву. Это заставило их остановиться.
В этот момент Boeing 727 авиакомпании Iberia, разгоняясь по полосе 01, неожиданно оказался на пути DC-9. Из-за ограниченной видимости — всего 100 метров или меньше — у экипажей не было времени на реакцию. Как только 727-й начал маневрировать, он врезался в остановившийся DC-9. Левое крыло DC-9 столкнулось с передней частью салона 727-го, мгновенно унося жизни пяти пассажиров. Удар был настолько мощным, что разрушил левое шасси DC-9 и развернул его на 90 градусов. Левое крыло 727-го пробило кабину DC-9, и меньший самолет полностью разрушился, поглотив всю силу удара от крыла и хвостовой части фюзеляжа Boeing. Горящие обломки разлетелись по взлетно-посадочной полосе, а топливные баки обоих самолетов взорвались. Boeing 727 потерял управление, проскользил по полосе на значительное расстояние, затем развернулся на 180 градусов, развалился на три части и остановился в центре быстро распространяющегося пламени.
В диспетчерской наземный диспетчер всё ещё отвечал на последнее сообщение от рейса 134: «Хорошо, принято. Да, понял».
В этот момент вдалеке раздался взрыв, когда два самолёта столкнулись. Кто-то в диспетчерской спросил: «Что это было?»
«Одну минуту, пожалуйста», — ответил диспетчер пилотам рейса 134. Он ещё не знал, что экипаж, с которым он продолжал общаться, уже погиб.
Столкновение практически уничтожило Aviaco DC-9, мгновенно унеся жизни всех 42 человек на борту. В то же время большинство из 93 пассажиров и членов экипажа Iberia 727 оставались живы. Когда огонь охватил обломки, на организованную эвакуацию уже не было времени. Многие пассажиры получили тяжёлые травмы при крушении и не смогли выбраться, задыхаясь от дыма и пламени. Среди выживших было 8 из 9 членов экипажа, включая пилотов, которые помогали пассажирам покинуть самолёт. Сообщается, что капитан многократно кричал одному из пассажиров: «Взлётно-посадочная полоса была моей! Взлётно-посадочная полоса была моей!»
Работники аэропорта и спасательные службы знали о произошедшей авиакатастрофе, но из-за густого тумана им было сложно найти место происшествия. Обломки удалось обнаружить лишь после того, как выжившие выбрались из тумана и указали нужное направление. Некоторые из выживших сообщали, что экстренные службы прибыли на место лишь через 20 минут после столкновения. В итоге, 51 человек, находившийся на борту рейса 350, погиб, в основном от отравления дымом и ожогов, что привело к общей цифре погибших — 93 человека.
Это была уже вторая крупная авиакатастрофа в Мадриде за десять дней. 27 ноября, всего неделю назад, рейс 011 авиакомпании Avianca, Boeing 747, врезался в холм недалеко от города из-за навигационной ошибки экипажа. Погибли 181 человек из 192 на борту. Расследование этого происшествия только начиналось, когда произошел новый инцидент.
Эта катастрофа напоминала трагедию, произошедшую в Испании на Тенерифе в 1977 году, когда два самолета Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе в густом тумане на Канарских островах, унеся жизни 583 человек. Вопрос оставался: не повторится ли это снова? Мы действительно извлекли какие-либо уроки?
На Тенерифе ответственность за трагедию лежала на самолете KLM 747, который взлетел без разрешения диспетчера. В Мадриде же 727-й был санкционирован для взлета, а DC-9 оказался на взлетно-посадочной полосе, хотя не должен был быть там. Однако выяснить, как он оказался на полосе, было непросто. DC-9 был довольно старым, и по испанским законам того времени самолеты, выпущенные до определенной даты, не обязаны были иметь бортовой самописец. Без этой записи следователи могли лишь выдвигать предположения о том, что могло сбить пилотов с толку. В процессе расследования обнаружили множество потенциальных ошибок в интерпретации показаний в различных точках маршрута. И начиная с того момента, как рейс 134 начал движение, серия неточных и вводящих в заблуждение сигналов привела самолет прямо на активную взлетно-посадочную полосу.
Во-первых, указания диспетчера были недостаточно чёткими. Фраза «Сообщите, когда покинете северный перрон и выйдете на рулёжную дорожку» не уточняла, откуда именно нужно выезжать и на какую конкретную рулёжную дорожку сообщить о въезде. Пилоты рейса 134 были вынуждены разбираться с этим самостоятельно. Экипаж также не был точен, когда сообщил, что «выезжает с парковки», поскольку это не давало ясного представления о том, начали ли они движение или только что покинули перрон. Диспетчер не стал уточнять ситуацию, и в итоге мог потерять из виду самолёт в своей ментальной модели передвижений по аэропорту. К тому же отсутствие наземного радара и скрытость диспетчерской вышки из-за тумана ограничивали возможности диспетчера помочь. Более того, в аэропорту Барахас не существовало четких указаний относительно того, как и где самолёты должны рулить в условиях ограниченной видимости.
Перекрёсток с пятью дорогами, где самолёт совершил ошибочный поворот, также оказался плохо спроектирован. Аэропорт находился на стадии масштабной реконструкции, и некоторые указатели ещё не были установлены, в том числе изогнутая линия, показывающая маршрут от J2 до внешней рулёжной дорожки. Из-за её отсутствия пилоты, вероятно, не заметили, что пересекли внешнюю рулёжную дорожку. Знаки, предупреждающие о запрете въезда на рулёжную дорожку J1, располагались слишком далеко, чтобы их можно было чётко увидеть в тумане. Когда экипаж оказался на J1, появились дополнительные признаки того, что они отклонились от маршрута. Однако предвзятость подтверждения — склонность человека игнорировать информацию, не соответствующую его текущему пониманию ситуации — помешала пилотам заметить, что геометрия пересечения не соответствовала тому, что они ожидали. Их восприятие и уверенность усилились, когда они повернули на взлётно-посадочную полосу 01 и оказались параллельно рулёжной дорожке O5. Это создало иллюзию правильного курса, но не в том направлении. Лишь когда они не смогли найти разметку рулёжной дорожки, они начали осознавать, что что-то не так. Даже в этот момент попытка экипажа исправить ошибку, основываясь на неверном предположении, только усугубила последствия столкновения.
Таким образом, стало ясно, что хотя аэропорт Барахас был безопасным в обычных условиях, плотный туман, скрывавший все визуальные ориентиры, сделал его опасным местом для руления, где пилоты должны были «на ощупь» определять маршрут. В своём итоговом отчёте следователи рекомендовали аэропорту Барахас разработать специальные процедуры для руления в условиях плохой видимости, улучшить контрастность разметки на взлётно-посадочных полосах и рулёжных дорожках, добавить дополнительные дублирующие знаки на односторонних рулёжных дорожках (например, J1) и установить огни, предупреждающие о пересечении взлётно-посадочной полосы. Также было рекомендовано оснастить все испанские самолёты бортовыми самописцами и разработать Международной организацией гражданской авиации международные стандарты для разметки взлётно-посадочных полос и рулёжных дорожек.
После двух крупных столкновений самолётов на взлётно-посадочных полосах в Испании, произошедших за шесть лет после катастрофы в Мадриде, таких инцидентов больше не случалось. Хотя трудно сказать, насколько изменённые после катастрофы меры повлияли на это, со временем улучшения в области погодных прогнозов, анализа человеческого поведения и дизайна аэропортов привели к созданию более совершенных процедур, направленных на предотвращение таких инцидентов. В крупных аэропортах теперь существуют системы, которые обнаруживают пересечение взлётно-посадочных полос и предупреждают авиадиспетчеров. В результате с 2001 года в мире не произошло ни одного крупного столкновения пассажирского самолёта на взлётно-посадочной полосе.