7 июля 2017 года рейс 759 авиакомпании Air Canada вместо того, чтобы приземлиться на взлётно-посадочной полосе, оказался на рулёжной дорожке в международном аэропорту Сан-Франциско. В результате пилот лишь на несколько секунд оказался на грани одной из самых ужасных авиакатастроф в истории. В этой статье мы подробно рассмотрим, как развивалась ситуация, приведшая рейс 759 на путь столкновения с четырьмя другими самолётами, а также покажем, насколько близким было это столкновение. Мы постараемся ответить на вопросы, что могло произойти, почему катастрофы удалось избежать, и как этот инцидент стал уроком для предотвращения подобных трагедий в будущем.
Рейс 759 авиакомпании Air Canada следовал из Торонто в Сан-Франциско на Airbus A320-200, с 135 пассажирами и 5 членами экипажа, включая капитана и первого помощника, чьи имена не раскрываются. Капитану было 56 лет, и его налёт составил более 20 000 часов, из которых 4800 часов были на A320. Первый помощник, 42 года, имел 10 000 часов налёта, 2400 из которых также на A320. Оба пилота были опытными специалистами, и капитан часто летал в Сан-Франциско. Однако первый помощник не смог получить повышение до капитана из-за проблем с ориентацией и несоответствия стандартам Transport Canada.
В ночь перед вылетом капитан отдыхал в Торонто. Прилетев в 23:13 из Нью-Йорка, он вернулся домой и лег спать с 02:00 до 03:00, а затем проснулся в 07:45, проспав 4-6 часов. В тот день у него не было рейсов, но его вызвали на рейс 759 в 11:49, и к 19:40 он не спал уже почти 12 часов.
Старший помощник также не выспался. После ночного перелёта из Сан-Франциско в Торонто он лег спать в 03:00 и проснулся в 09:00. Похожий режим был и накануне: ложился спать в 04:00, а просыпался в 10:00. Несмотря на поздние отходы ко сну, днём он обычно дремал 60–90 минут, в отличие от капитана.
Этот режим сна имеет значение из-за циркадных ритмов — внутренних биологических часов. Циркадный ритм управляет нашим циклом сна и бодрствования в течение 24 часов. В дневное время мы испытываем циркадный подъём, способствующий бодрствованию, а ночью, с 02:00 до 05:00, наступает циркадный спад, когда организм готовится ко сну. Бодрствование в этот период повышает усталость, что приводит к забывчивости и снижению концентрации.
График пилотов рейса 759 имеет ключевое значение, поскольку их бодрствование в период циркадного минимума накануне полёта и во время самого перелёта привёл к повышенной усталости. Циркадные минимумы не смещаются быстро, и это становится особенно заметно при резких переходах через часовые пояса, таких как этот рейс. Рейс 759 должен был приземлиться в Сан-Франциско в 23:03 по тихоокеанскому времени, что соответствует 02:03 по восточному. К этому времени пилоты должны были войти в фазу циркадного спада, ожидая появления усталости.
Однако рейс 759 вылетел с опозданием. Из-за плохих погодных условий самолёт задержался в Торонто и смог вылететь лишь в 21:58, более чем на 30 минут позже расписания. Airbus A320 с 140 пассажирами на борту взлетел и начал долгий перелёт через страну в сторону Сан-Франциско.
В середине полёта, когда экипаж находился в обходе грозовых туч, оба пилота стали ощущать усталость, приближаясь к своему циркадному минимуму. К сожалению, они не могли изменить ситуацию и продолжили путь. Самолёт приземлился в Сан-Франциско около 23:30 по тихоокеанскому времени (02:30 по времени пилотов).
На старте полёта экипаж получил NOTAM, информационное сообщение с обновлениями о текущих условиях. В нём сообщалось, что с 23:00 до 08:00 взлётно-посадочная полоса 28L в Сан-Франциско будет закрыта на время строительных работ. Это восстановление полосы и установка нового освещения велись ночью, когда движение в аэропорту было минимальным.
Второй пилот не мог вспомнить, что в NOTAM была указана информация о закрытии взлётно-посадочной полосы. Капитан видел это сообщение, но в тот момент не был в курсе задержки рейса и рассчитывал прибыть до начала закрытия полосы (хотя запланированное время прибытия — 23:03, а закрытие начиналось в 23:00). Позже, во время полёта, капитан и второй пилот кратко обсудили эту информацию, и к моменту захода на посадку в Сан-Франциско оба должны были быть осведомлены о закрытии полосы. Тем не менее, во время полёта на самолёт поступило сообщение с подтверждением этой информации, и оба пилота не смогли точно вспомнить, что видели его.
На закрытой взлётно-посадочной полосе 28L были выключены все огни, за исключением большого мигающего белого X на пороге полосы и огней строительной техники, что соответствовало установленным правилам. В это время взлётно-посадочная полоса 28R, параллельная 28L, оставалась в эксплуатации. Справа от 28R находилась рулёжная дорожка C, по которой самолёты выруливали на полосу перед взлётом. Освещение на 28R было значительно ярче, чем на рулёжной дорожке, которая была гораздо уже полосы.
Авиадиспетчер в Сан-Франциско дал экипажу рейса 759 указание выполнить заход по схеме «Тихий мост», при которой самолёт пролетает над несколькими мостами в заливе, а затем выстраивается в линию с полосой 28R. Несмотря на визуальный характер этого захода, пилоты должны были настроить своё навигационное оборудование на частоту ILS для полосы 28R, чтобы выровняться с ней, даже если система не использовалась. Однако первый помощник не ввёл нужную частоту, а ни один из пилотов не проверил, отображается ли она на их дисплеях, хотя это было необходимо. Первый помощник не смог объяснить, как это произошло, но, похоже, усталость затмевала их способность воспринимать информацию, и они не до конца поняли схемы захода. Это было усугублено тем, что схема «Тихий мост» была уникальной для Air Canada и требовала ручной настройки ILS.
Согласно политике Air Canada, пилоты обсуждали возможные угрозы при заходе на посадку, включая горы, ночную видимость, другие самолёты и свою усталость. Однако ни один из них не вспомнил о закрытии и слабом освещении соседней полосы 28L, видимо, это выпало из их внимания.
Рейс 521 авиакомпании Delta Airlines, который также заходил на посадку по той же схеме, столкнулся с парадоксальной ситуацией: пилоты считали, что выровнялись с взлётно-посадочной полосой 28R, но на самом деле они оказались в выравнивании с закрытой полосой 28L. Причина путаницы заключалась в том, что 28L была практически не освещена, за исключением белого мигающего X, а 28R и рулёжная дорожка C выглядели почти одинаково. Пилоты, привыкшие видеть две параллельные полосы, воспринимали эту ситуацию как ожидаемое расположение полос, и, проверив навигационное оборудование, уверенно приземлились на 28R.
Между тем, пилоты рейса 759 от Air Canada уже вскоре должны были столкнуться с тем же оптическим обманом, но без помощи навигационных приборов. К тому моменту капитан не спал уже 19 часов подряд.
Менее чем за 15 минут до полуночи один из двух диспетчеров, работавших в диспетчерской вышке СФО, ушёл на официальный «перерыв». Это оставило одного диспетчера, который, по его оценке, мог бы справиться с текущим движением, которое было не слишком интенсивным. Однако на самом деле в этот момент четыре самолёта двигались по рулёжной дорожке C, направляясь к 28R, на которую должен был приземлиться рейс 759.
В 23:46 диспетчер дал разрешение рейсу 759 на посадку на 28R. На последнем этапе захода командир рейса сделал короткий левый разворот, чтобы выровняться по полосе. В этот момент он столкнулся с иллюзией двух параллельных полос и инстинктивно выровнялся не по 28R, а по рулёжной дорожке C, ошибочно приняв её за взлётно-посадочную полосу!
Когда капитан выровнял самолёт по курсу рулёжной дорожки, первый помощник был сосредоточен на вводе курса и высоты для возможного ухода на второй круг, чтобы подготовиться к повторной попытке посадки в случае необходимости. В этот момент он не смотрел на взлётно-посадочную полосу, а когда рейс 759 снизился до 600 футов, капитан заметил нечто странное впереди на "взлётно-посадочной полосе". Он попросил первого помощника связаться с диспетчером для подтверждения ситуации.
Первый помощник, немного растерянный, сообщил: «Э-э, диспетчерская, это рейс 759 Air Canada — мы видим огни на полосе. Можете подтвердить, что нам разрешено приземлиться?»
Диспетчер, проверив данные радара, не заметил на полосе других самолётов или препятствий. Он ответил: «На 28-й полосе никого нет, кроме вас». Он заметил, что самолёт отклонился вправо от полосы, но это не показалось ему проблемой, и он не мог сказать, что рейс 759 выровнялся с рулёжной дорожкой.
В кабине экипажа рейса 759 царило беспокойство: несмотря на отсутствие видимых препятствий, они почувствовали, что что-то не так. Всё казалось нормальным, пока их огни не смешались с огнями рулёжной дорожки, создавая ощущение, что самолёт действительно на посадочной полосе.
В то время экипажи других самолётов, ожидающих на рулёжной дорожке, уже осознали проблему. Среди них был капитан рейса 1 United Airlines, Boeing 787, направлявшегося в Сингапур. Он сначала подумал, что самолёт рейса 759 развернётся, но когда тот продолжал приближаться, не меняя курса, капитан настроил микрофон на частоту диспетчера и сказал: «Куда летит этот парень? Он на рулёжной дорожке!» В это же время экипаж рейса 115 Philippine Airlines, Airbus A340, включил посадочные огни, пытаясь предупредить экипаж рейса 759 об опасности.
Диспетчер, не зная, откуда исходило сообщение, на мгновение задумался, но вскоре заметил, что рейс 759 оказался в опасной близости от других самолётов. Пролетев всего в 100 футах над рейсом 1 United Airlines, A320 продолжил снижение и оказался на пути столкновения с A340 Philippine Airlines. В этот момент оба пилота рейса 759 одновременно запросили уход на второй круг. Капитан увеличил тягу, чтобы прервать заход, но A320 едва не задел вертикальный стабилизатор A340, когда они пролетели на высоте около 20 метров.
Через несколько секунд, когда самолёт начал набирать высоту, диспетчер также приказал прервать заход на посадку, но уже было поздно: A320 пролетел на высоте 200 футов над рейсом 1 United Airlines, а затем ещё над двумя самолётами United — 787, направлявшимся в Сидней, и 737, следовавшим в Канкун.
Этот инцидент стал ярким примером того, как несколько факторов, включая человеческие ошибки, усталость, плохие визуальные ориентиры, а также неудачное сочетание обстоятельств, могли привести к катастрофе. Рейс 759 авиакомпании Air Canada оказался в непосредственной близости от других самолётов, что поставило под угрозу жизни сотен людей.
Когда экипаж рейса 1 United Airlines сообщил диспетчеру, что рейс 759 пролетел прямо над ними, это было лишь первым сигналом о том, как близка была угроза. Диспетчер сам заметил необычное поведение рейса 759, но лишь несколько минут спустя стало ясно, насколько это могло закончиться трагически. После того как рейс 759 приземлился и пассажиры покинули самолёт, инцидент был официально зафиксирован в отчёте Air Canada, но реальный масштаб угрозы был осознан лишь позже, в ходе расследования.
Рассчитав скорость снижения и полёта, можно было понять, что если бы пилоты начали разворот хотя бы на несколько секунд позже, они бы столкнулись с другим самолётом. В случае, если бы они задержали уход на второй круг на пять секунд, катастрофа была бы неизбежной. Приказ диспетчера об уходе на второй круг был отдан только через несколько секунд после начала манёвра, и этого времени было недостаточно, чтобы избежать катастрофы.
Если бы рейс 759 столкнулся с крышей Boeing 787 компании United, удар был бы разрушительным — крыша самолёта была бы пробита, и пассажиры, возможно, стали бы жертвами страшной катастрофы, едва ли оставив надежду на спасение. Задняя часть самолёта разрушилась бы безвозвратно. Эйрбасы A320, продолжив движение, через пару секунд врезались бы в United 737, что привело бы к полному уничтожению обоих лайнеров, с малой вероятностью выживания. Если бы на борту каждого из этих самолётов находилось по 75% пассажиров, это означало бы до 460 погибших. Полная загрузка — и вообще, мы говорим о катастрофе уровня Тенерифе.
Но вот ключевой момент, который превратил эту историю в альтернативную реальность: всё изменилось благодаря действиям пилотов, ожидавших на рулёжной дорожке. Капитан рейса 1 United Airlines, наблюдая за посадкой рейса 759, заметил, что тот выровнялся по линии рулёжной дорожки, и предупредил диспетчера. Одновременно пилоты рейса 115 Philippine Airlines включили яркие посадочные огни, чтобы их было легче увидеть. Эти две акции заставили пилотов Air Canada насторожиться и понять, что что-то не так, после чего они решились на разворот. Удивительно, но они не видели самолётов на своём пути — они просто почувствовали, что ситуация выходит из-под контроля. И если бы капитан United не успел заметить эту странную траекторию и не сообщил на частоте, они могли бы не понять, что делать, и разворот был бы дан слишком поздно, когда столкновение уже стало бы неизбежным.
Возникает вопрос: как можно было случайно заехать на рулёжную дорожку вместо взлётно-посадочной полосы? В действительности, за последние 12 лет в крупных американских аэропортах было два подобных случая, когда самолёты приземлялись на рулёжные дорожки. И, несмотря на очевидное различие между ними, оба самолёта без проблем вырулили и направились к терминалам, даже не осознавая своей ошибки.
И хотя рулёжная дорожка и взлётно-посадочная полоса не так уж похожи, на первый взгляд, пилоты могли не заметить разницы. На взлётно-посадочных полосах в Сан-Франциско установлены яркие огни приближения, которые тянутся вдоль пирса, в отличие от рулёжной дорожки, где таких огней нет. Ширина рулёжной дорожки меньше половины ширины полосы, её осевая линия зелёная, а не белая, и её огни гораздо тусклее. Но несмотря на это, экипаж рейса 759 из Air Canada не был единственным, кто в ту ночь ошибся, пытаясь понять, куда именно он приземляется. Суть проблемы заключается в двух факторах: усталости и предвзятых ожиданиях.
Первый фактор очевиден. Оба пилота не спали всю ночь перед полётом, и оба чувствовали усталость ещё до захода на посадку в Сан-Франциско. После 19 часов бодрствования внимание и реакция капитана, конечно, ухудшаются. Второй пилот был немного более отдохнувшим, но тоже ощущал усталость, что, вероятно, повлияло на его неспособность заметить важные детали — например, необходимость вручную настроить систему ILS для захода на посадку. Если бы настройка была выполнена правильно, рейс 759 выглядел бы как обычный заход, и всё могло бы пройти без происшествий.
Усталость лишь усугубила другой важный психологический фактор — предвзятость ожиданий. Информация о закрытии взлётно-посадочной полосы 28L была сообщена среди массы других данных и потерялась в общем потоке сообщений. Хотя, вероятно, они знали о закрытии, к моменту посадки они забыли об этом. Когда они видели только одну взлётно-посадочную полосу, их подсознание подсказывало им, что на месте должна быть параллельная полоса, с которой они сталкивались в прошлые разы. Это предвзятое восприятие затмило все другие подсказки, включая отличия в освещении и яркую букву X на пороге закрытой полосы. Появление огней на крыльях самолётов и строительной техники на 28L также добавляло путаницы, создавая ощущение, что всё в порядке.
Кроме того, первый помощник заметил ошибку лишь тогда, когда капитан выровнял самолёт по рулёжной дорожке, что усилило ожидание, что самолёт должен был выровняться по взлётно-посадочной полосе. Всё это вместе сделало восприятие происходящего намного сложнее, чем казалось на первый взгляд.
NTSB выявил несколько важных моментов, которые могли бы предотвратить инцидент до того, как кто-либо оказался в опасности. Во-первых, усовершенствованная система предупреждения о приближении к земле (EGPWS) на борту A320 компании Air Canada имела дополнительную функцию SmartLanding, предназначенную для оповещения о попытке приземления на рулёжной дорожке. Однако эта функция не была активирована. Во-вторых, наземный радар, установленный в аэропорту, был способен предупреждать диспетчера о возможных столкновениях с наземными транспортными средствами, но не мог предсказать столкновение с самолётом, заходящим на посадку. В ходе расследования NTSB показал, что систему можно было бы перепрограммировать для обнаружения подобных ситуаций. Третье — количество самолётов, ожидающих взлёт, подразумевало необходимость работы двух диспетчеров в вышке. Однако, так как на тот момент был только один диспетчер, частоты радиосвязи были перегружены, и запрос рейса 759 о статусе взлётно-посадочной полосы задерживался.
Дополнительно стоит отметить, что Air Canada недавно провела курс по обучению распознавания и преодоления предвзятости ожиданий, а также умению прислушиваться к «внутреннему голосу». Однако пилоты рейса 759 ещё не прошли это обучение. И, хотя отдых, который они получили перед инцидентом, был недостаточным, он соответствовал канадским стандартам рабочего времени. Согласно канадским правилам, пилоты могли находиться на дежурстве до 14 часов подряд, с возможностью продления на 3 часа в случае непредвиденных обстоятельств. Это означало, что экипаж мог бы продолжать работать ещё 9 часов после прибытия в Сан-Франциско! В отличие от этого, в США такие графики не допускаются: резервные пилоты должны быть уведомлены как минимум за 12 часов до того, как их пригласят работать в свои циркадные «низкие» часы. В Канаде такого требования не существовало, и капитан имел менее 8 часов на подготовку. В США же время дежурства отсчитывается с момента, когда резервный пилот становится доступным для дежурства, а не с момента вызова. Если бы эти правила применялись в Канаде, капитан не мог бы завершить рейс 759 в рамках своего рабочего времени. Министерство транспорта Канады рассматривало возможность ужесточения стандартов по усталости пилотов, и NTSB порекомендовал ввести такие изменения как можно скорее.
В своём итоговом отчёте NTSB предложил ряд рекомендаций, направленных на предотвращение повторения катастрофы, аналогичной инциденту с рейсом 759 Air Canada. Совет по безопасности полётов призвал авиакомпании разработать способы исключения или улучшения отображения на экранах данных о заходах на посадку, требующих ввода нестандартных частот вручную. Также предложено исследовать более эффективные способы представления информации пилотам в системах NOTAM, ATIS и ACARS. Важным было рекомендовано внедрить систему на борту самолётов, которая предупреждала бы о совпадении траектории с рулёжной дорожкой, а также улучшить систему обнаружения столкновений на земле, способную выявлять угрозы с приземляющимися самолётами. Кроме того, было предложено повысить видимость закрытых взлётно-посадочных полос и пересмотреть канадские правила усталости пилотов. NTSB также выразил обеспокоенность по поводу задержки с уведомлением об инциденте и удалением записи с кабины пилотов.
Члены следственной группы, подводя итог расследованию, подчеркнули, что им пришлось бы рекомендовать серьёзные изменения ещё до того, как произошла катастрофа. «Этот отчёт должен стать обязательным для каждого пилота, — отметил заместитель председателя Брюс Ландсберг. — Несколько метров отделяли нас от того, чтобы этот инцидент стал самой ужасной авиакатастрофой в истории».
Другой исследователь добавил: «Меня не утешает тот факт, что все благополучно вернулись домой. Мы обязаны ужесточить меры для предотвращения подобных ситуаций».
Завершая своё выступление, Ландсберг отметил: «Мы должны учиться на этом происшествии, а не осуждать его. Мы обязаны поддерживать всех работников авиационной отрасли и радоваться, когда кто-то признаёт свои ошибки и учится на них. Скорее всего, этот экипаж больше никогда не повторит подобной ошибки, и я надеюсь, что они продолжат летать до конца своей карьеры».