Пересечение симптоматики расстройств личности, описанных в категориальной модели, создаёт трудности для клиницистов при дифференциальной диагностике. В силу этого часто возникают разногласия относительно точности диагноза, и нередко у одного пациента выявляется более одного расстройств личности. Отсутствие консенсуса вызывает серьёзные сомнения в отношении валидности и надёжности десяти категорий личностных расстройств, представленных в классификациях болезней до МКБ-11.
На сегодняшний день в основе диагностики личностных расстройств (ЛР) лежат дименсиональные подходы. Основными концепциями являются психобиологическая модель Клонингера, и пятифакторная модель Big-5.
В данной статье хотелось бы продемонстрировать, как с помощью теста Клонингера упрощается возможность диагностики психических расстройств и состояний психического здоровья на наиболее сложном примере – личностных расстройствах.
Ранее в статьях разбирались: 7-ми факторная модель личности Клонингера и понятие личности в дименсиональной модели
Дифференциальная диагностика личностных расстройств в модели личности Клонингера
Во-первых, по мнению Клонингера, ведущим фактором в развитии расстройств личности является черта характера (не путать с древнейшим, 20-30 лет, не существующим в научном дискурсе, пониманием характера, описанном в советской и российской психологической литературе (!) «Самонаправленность». Она обуславливает различия в исполнительных функциях, которые зависят от степени развития структур префронтальной коры головного мозга.
Эффективность функционирования префронтальной коры определяет ее способностью контролировать работу более примитивных структур мозга, таких, как лимбическая система и базальные ганглии, отвечающих за эмоциональную сферу. Нарушения в работе префронтальной коры приводят к проблемам с эмоциональной регуляцией, что проявляется в повышенной импульсивности и характерно для ряда расстройств личности.
Эта черта является ключевой! Клонингер особо подчёркивает, что данный фактор не является специфичным для какого-либо конкретного расстройства личности, а проявляется практически во всех типах таких расстройств, особенно тех, которые характеризуются высоким уровнем импульсивности. Следовательно, этот фактор не может рассматриваться как основа для выделения отдельного типа расстройства личности, а, скорее, как один из фундаментальных элементов, способствующих формированию различных видов личностных расстройств.
Во-вторых, не мене значимым фактором является черта характера Кооперативность. Одновременное наличие низкой кооперативности и низкой самонаправленности может служить дополнительным фактором, повышающим вероятность наличия у индивида какого-либо типа расстройства личности. Достаточно даже пропорции: очень низкая Самонаправленность и немного сниженная Кооперативность.
В-третьих. Далее, для определения конкретного личностного расстройства, соответствующего категориальной модели, стоит обратить внимание на генетически детерминируемые черты темперамента. Именно они позволяют связать дименсиональную модель с категориальной.
Существует понятие «Куб Клонингера», где используются три шкалы измерения темперамента (тут я тоже прошу не путать понятие Темперамент из советских учебников 70-100 летней давности с современным пониманием термина (!). Это первые три характеристики темперамента в тесте: Поиск новизны, Избегание опасности и Зависимость от поощрения. Относительно расположения значений темперамента на этих осях можно судить о личностном расстройстве или акцентуациях (личностных затруднениях).
Клонингер выделил соответствие трёх основных кластеров личностных нарушений категориальной модели трем основным биологическим системам: дофаминовой (Поиск новизны), серотониновой (Избегание опасности) и окситоциново-вазопрессиновой (Зависимость от поощрения).
Кластер «А» (параноидный, шизоидный и шизотипический) характеризуется крайне низкими показателями Зависимости от вознаграждения. Индивиды с таким типом нарушения не учитывают мнения окружающих при принятии решений. Они демонстрируют низкий уровень самонаправленности, кооперативности и высокий уровень самотрансцендентности.
Кластер «В» связан с проблемами контроля импульсов (Поиск новизны) и характеризуется также низким уровнем самонаправленности и кооперативности.
Кластер «С» отличает стремление к избеганию вреда в сочетании с низкой самонаправленностью и кооперацией.
Анализ данных указывает на то, что наиболее существенные проблемы связаны с недостаточно развитой исполнительной системой. Незрелое поведение, не мотивированное четкими целями, обусловлено низким уровнем контроля над эмоциями, мыслями, поведением, привычками и импульсами. Все перечисленное факторы риска развития расстройств личности. При этом каждый кластер связан с нарушением функционирования определенных систем, заложенных генетически.
Табл. Соотношение базовых характеристик реагирования и традиционно выделяемых личностных кластеров и типов:
В заключение необходимо отметить ряд нюансов:
Данная модель и соответствующий тест используют, в основном, психиатры, хотя изначально эту модель предложили именно психологи и лишь позже к ним присоединились генетики и нейробиологи.
С помощью данной модели можно с высокой долей вероятности выдвигать гипотезы обо всех распространённых расстройствах: шизофрении, булимии, депрессии, тревожном расстройстве и т.д.
Больше эта модель прижилась именно в США и DSM, т.к. там прикладываются наибольшие усилия и финансирование к исследованиям в области психобиологической модели.
К огромному моему сожалению, по разного рода объективным и субъективным причинам данная модель практически не используется и не преподается в России. Но, хорошо уже то, что ряд институтов нашей страны активно ей следуют и даже активно дискутируют с западными коллегами. Как, например, институт им. Бехтерева или Лаборатория клинической генетики научного центра психического здоровья (М.В. Алфимова).
Слабое место данной модели в том, что тест Клонингера – это инструмент самоотчета клиента и без должной проверки блоков ответов нельзя делать окончательные выводы. Но данный вопрос диагностики никак пока не разрешен на сегодняшний день. Именно из-за этой проблемы выход МКБ-11 постоянно откладывался. Компромисс пока найден, но дальнейшие усилия развития психобиологической модели RDoC имеют сегодня самую высокую приоритетность и финансирование, как в психиатрии, так и в психологии.
Автор: Антонов Дмитрий Львович
Психолог, Медицинский психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru