До сих пор при данном жизнеугрожающем состоянии нет четких рекомендаций по ведению пациентов с тяжелой травмой, имеющих риск возникновения жировой эмболии. Она трудно поддается диагностике, не имеет четких критериев и может скрываться под разными масками.
Что же такое жировая эмболия?
Это закупорка сосудов большого или малого круга кровообращения жировыми каплями, приводящая к выраженной дыхательной недостаточности и/или нарушению кровотока в жизненно важных органах (в зависимости от локализации эмбола).
Немного фактов
- Наиболее часто встречается у пациентов травматологического профиля (тяжелая травма костей таза, переломы трубчатых костей, размозжение костной ткани, обширные оперативные вмешательства (например, при интрамедуллярном остеосинтезе), липосакция).
В трубчатых костях в костномозговом канале содержится большое количество жира за счет желтого костного мозга. Он состоит из жировой ткани с островками стромы.
К примеру, бедренная кость человека содержит 70 мл жира.
- До сих пор отсутствуют четкие представления о механизмах возникновения, профилактики и лечении данного осложнения, в связи с чем жировая эмболия часто приводит к крайне неблагоприятному исходу (более 60% случаев).
Одним из вероятных механизмов возникновения жировой эмболии считают активацию плазменной липазы, которая приводит склеиванию циркулирующих липидных капель и высвобождению жира из депо.
Однако, в экспериментах путем непосредственного введения липазы в сосудистое русло вызвать эмболию так и не удалось (по данным ученых НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН).
- Непрямой массаж сердца при проведении сердечно-легочной реанимации часто сопровождается наличием жировых эмболов в легочных сосудах, обнаруживаемых на вскрытии (порядка 80% пострадавших без травмы).
В чем заключается трудность диагностики?
Применяемые способы лабораторной диагностики неспецифичны (например, обнаружение жировых глобул в периферической крови, моче может повышать риск окклюзии, но не гарантирует 100% ее возникновения). ЭКГ демонстрирует отклонение электрической оси вправо, неспецифичные изменения зубцов P и R по амплитуде и изменение комплекса QRS.
Не удается обнаружить жировой эмбол и на МСКТ в режиме ангиопульмонографии в сосудистом окне, однако, в легочном, как правило, визуализируются определенные изменения.
Клинический пример: пациентка через несколько часов после липосакции пожаловалась на одышку и учащение пульса.
Объективно: резкое падение сатурации (менее 80%), субфебрильная температура, кашель без мокроты. Учитывая высокий риск по жировой эмболии, была экстренно переведена в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ с последующим бронхоальвеолярным лаважем и цитологическим изучением аспирированных клеток, где были выявлены липидные включения ("Rare case of pulmonary fat embolism and acute respiratory distress syndrome after liposuction", Gai Xiaoyan).
Конкретно в данном случае была своевременно начата поддерживающая терапия и ИВЛ с благоприятным исходом в итоге.
К сожалению, далеко не в каждом случае удается спасти человека, даже на своевременной терапии.
Таким образом, жировая эмболия является серьезным осложнением тяжелой травмы, требующей подробного изучения механизмов ее возникновения и разработки мер профилактики у пациентов из группы риска.
Существуют и другие виды нетромботической эмболии: амниотической жидкостью, воздушная, септическая (микробным эмболом), интересно ознакомиться? Можете писать в комментариях.
Всем дочитавшим до конца спасибо за внимание и до скорых встреч.