Вступление
«Мертвые учат живых». Ошибки или незнания, врач ты или пилот самолета, вскрываются только при неудачах. При удачах нам мало кто скажет «молодец», «уважаем», похлопают в ладошки или расскажут по телевизору. Неудачи же станут объектом обсуждений, осуждений, общественного внимания.
Лишь кропотливая «работа над ошибками» помогает мне чувствовать право на «Быть», в жизни и в профессии. Без этого труда – неизбежно скатывание вниз по лестнице жизни, кармы, как угодно назови. Таков выбранный путь. Удачи наши для очевидцев останутся чем-то само собою разумеющимся, Должным обстоятельством, связанным с работой «людей в белом» по их Призванию.
Из редких смертей пациентов, которые я проживал со своими больными как врач реаниматолог, 1 случай я ещё не прожил.
Одна из больниц с высокой хирургической активностью, работа анестезиологом- реаниматологом в операционных.
Роковые дни
23-е число осеннего месяца давно минувшего года. Понедельник.
Читаю список больных, планируемых сегодня на операцию. Среди прочих – пациент 69 лет с сахарным диабетом, ишемической и гипертонической болезнью сердца. Осмотры и анализы в норме, пациент готов. В этот день его не подали «на стол», кто-то не сопоставил сложность и количество операций с часами в смене. 24-ого и 25-ого Его не подают «на стол» тоже, и я немного забываю о том, что Он есть. Бывает, что пациентов оперируют по дежурству, в вечернее время, кто-то из других коллег его мог взять; контроль - задача лечащего врача.
Предприятие, работающее интенсивно – это конвейер. В котором работники иногда догоняют сам процесс, чтобы успеть, поспеть, не затянуть. Остановиться и оглядеться в этом бесконечном процессе приходится лишь тогда, когда видишь пациента с высокими рисками и коллегиально готовишь его к сложной для него операции. Обычно обращает внимание на сложных пациентов специалист с наибольшим клиническим кругозором по всем патологиям – врач анестезиолог-реаниматолог.
26-ое. Снова в списках знакомая фамилия. История болезни: сахарный диабет,.. стопа, операция на сегодня. Снова осматриваю и узнаю больного, которого уже смотрел в понедельник, вижу и свою запись от 23-его числа. Снова даю зеленый свет на операцию и иду осматривать других, кто запланирован на сегодня.
26-ое день сложный. Поступления плановые сменяются экстренными, минус 1 врач анестезиолог из-за отгула, на мне 2 операционных. Оперирующие врачи чередуются, анестезиолог – нет. В этот день я сутки. Встретился с дважды осмотренным пациентом уже вечером, ближе к 18 часам... (когда его подал лечащий врач).
Роковые часы
Вот, действующие лица в операционной. Давление 178/90, можно оперировать, можно «снять» со стола из-за повышения давления – решение анестезиолога. Пациент, мне показалось, измучался ожиданиями. И это всем понятно. Прямых оснований отказать в операции не было. Человеческих - тем более. У больного прямо сейчас сильные боли в стопе (боль повышает давление) и именно это он приехал исправлять. Анализы, обследования, осмотр терапевта - в норме. Все плановые препараты (горсть от высокого давления плюс еще от сахаров) на паузе. В прошлые дни он принимал их с задержкой, каждый раз голодая перед ожидаемой подачей в операционную.
Обрабатываем спину, усаживаем больного перед «спинальной» анестезией, «моюсь» сам. Пока усаживали мужчину (Он был внушительных габаритов в плечах, по весу и росту, очень застенчивый, с крепкой и неудобной для анестезии спиною) перед уколом, он несколько раз полу оправдываясь произносил что не тупой и всё понимает, что сейчас усядется как нужно. Странная самокритика для мужчины, которой мы не придали значения.
Укольчик, давление 140, беседы в пол голоса, и начало операции.
После того как операция началась, пациент стал говорить о многом: что заболел диабетом и гипертонией 10 лет назад, этому предшествовал стресс от гибели сына, была автокатастрофа. И вообще у него тромбы в венах ног. С супругой живут вдвоем, второй сын уже вырос и тоже улетел из родительского гнезда.
Пока больной изливал душу и историю своей жизни, я спешно перелистывал историю болезни, чтобы найти протокол ультразвукового осмотра вен ног. Ну вот же: тромбов нет... Почему он так сказал? Я аккуратно спросил: «когда тромбы были» - и он сказал, что пару месяцев назад. Я не понял, чему верить и чему нет, не искажает ли пациент некогда полученную информацию о своем здоровье. На осмотре он говорил иначе, проблем с венами ног никогда не было. Сейчас середина операции, отмотать назад не получится. В УЗДГ заключении ни слова о тромбах и патологии вен, осмотр - без внешних признаков тромбофлебита, вторая конечность с эластичным бинтованием - я всё же выдохнул.
Штатно прошла операция, окончилась через 1 час. Пациента забрали в палату, и я побежал смотреть экстренно поступившую внематочную беременность с подозрением на кровотечение.
Освободился в отделении гинекологии еще через полтора часа, как мне звонит дежурный реаниматолог из соседнего корпуса. К коллеге поступил вызов на консультацию: «в отделении травматологии (этажом ниже гинекологии, где я) кому-то из послеоперационных пациентов не хорошо». Я сообщаю, что направляюсь туда тоже, чтобы не терять времени. Захватываю из гинекологической операционной монитор дефибриллятор.
Конец
Захожу в отделение, мне указывают на палату. На больничной койке лежит пациент, с кем я 3 часа назад обсуждал его жизненные неурядицы, убеждал, пытался поднять настроение и самооценку, сочувствовал его утрате, напоминал о важности контроля давления и уровня сахаров, чтобы не оперировать вторую стопу.
Над пациентом стоит травматолог и пытается оказать сердечно-легочную реанимацию, нажимая на грудную клетку. Я придал пациенту необходимое положение и тут же сменил коллегу. «Что произошло»? – пытаясь выстроить лечебную концепцию, спрашиваю у дежурного врача. Смотрю зрачки - не широкие. Значит всё произошло только что.
«Я направился в палату, потому что мне передала санитарка, мол больному не хорошо и он позвал. Вышел из ординаторской, позвонив попутно вам, – больной сидит, на глазах меняются в цвете его лицо и шея, появляется пена у губ, он начинает обмякать, я начинаю «качать», приходите Вы».
За время реанимационных мероприятий ушло много сил и препаратов, адреналина, норадреналина, атропина, был быстрый перевод больного на ИВЛ, что нужно – брали из ближайшей операционной, бегали ординаторы, сестры, они подавали что нужно, мы «качали». Сатурация на пальце не снижалась ниже 80, частенько была 92-94. «Качали» эффективно, это сохраняло шанс сердцу «завестись», а мозгу не пострадать. Порою возникало ощущение, что мы «заводили» больного, но ритм на ЭКГ мониторе вновь утрачивался и мы продолжали «качать», вводить, оценивать. Вот, увидели фибрилляцию желудочков, дефибриллировали, снова «качали». Метры ЭКГ пленки на полу. Литры потерянной жидкости с дыханием и потом.
Вводили «соду», проводили тромболизис и многое сверх протокола, когда время реанимационных действий уже превышало «обязательные» полчаса. Зрачки «поплыли» только на втором часу наших попыток. 23:00. Общее время реанимационных мероприятий 1 час 50 минут.
Я проглотил пол литра воды, смяв до основания пластик бутылки, поданной из-за установленной ширмы соседом-очевидцем. Переоделся в сухое и направился в операционную. "Высохший" прямо и переносно, без эмоций и без ощущения правильности происходящего.
Были другие операции, и ночь… Бессонная. 4–5 часов, на которые я мог бы прилечь, я проходил по реанимации, контролируя параметры лечимых коллегами пациентов, перечитывая историю болезни недавно ушедшего.
Фото всех страниц этой истории, которые я сделал до подачи больного в операционную, еще долго хранил в памяти телефона. Искал причину, которую я не углядел и которая могла стать роковой. Тогда меня не устраивал «тайминг» больного, факт, что больной диабетом поступил в больницу 18-ого, впервые подан в план на операцию 23-его, а оперирован 26-ого вечером. Это я разбирал позже с заведующим отделения (но анализ не планировался быть посмертным). Для этого и были сделаны ранние фото всей истории. Уже без пользы для конкретного больного.
Почему так?
Я винил себя, что не посмотрел больного через час после операции, как это обычно делаю. Винил себя, что вовлекся в непрерывный поток операционной и не уделил Ему должного внимания. Что бросил Его попросту, а он давал мне знаки (все эти разговоры о тромбах, смерти сына, о «тупости» его самого), а я не уловил.
Потом мозг возвращался из эмоционального анализа в логический. Я был постоянно занят. И я 1 раз позвонил в ординаторскую справиться о необходимости обезболивания (я как раз был на соседнем этаже с медсестрой, делающей наркотические обезболивающие) и я получил ответ, что у больного всё спокойно. Успокаивал себя и тем, что человек вернулся из операционной под наблюдение персонала своего отделения, и что всех послеоперационных больных курирует специально существующий для этого дежурный врач отделения. А я – я тоже смотрю больных после операции, и здесь не было бы исключения, но не успел.
И снова, человеческое и материнское (во многом) отношение к больным привело меня к проживанию вновь и вновь этой ситуации – терзало меня ночами, когда не было работы и остаёшься наедине с собою. Не показывать это и эффективно выполнять свою работу днем - тоже было дополнительным и непривычным расходом энергии. И я бы отдал всё, что имею лично нажитого, вернуть бы мне шанс помочь, перенестись в 24-е или хотя бы в 26-е число.
Мозг привел меня к 2 концепциям, почему так произошло.
Первая – пресловутые тромбы. За них говорил и рассказ больного (а УЗИ специалист попросту что-то не увидел), и внезапный характер расстройств похожий на тромбоэмболию ветвей легочной артерии с быстрым угасанием жизни, изменением цвета лица и шеи. Но, во время реанимационной помощи цвет лица не был таким, как описал дежурный врач.
Вторая – плановые препараты. Если после нормализации давления (спинальная анестезия его снижает) принять без контроля давления препартаты его снижающие – оно может снизиться значительно, дать нагрузку на сердце, спровоцировать инфаркт, отек легких, любое другое неблагополучие, с этим связанное. Пена у рта могла этому свидетельствовать.
Я ждал заключение патологоанатомического отделения, куда тело пациента было доставлено для исследования причин смерти. Заранее изложил заведующей отделения мысли о тромбах, отеке легких, хотел присутствовать на вскрытии. Но вскрытие прошло раньше, чем я смог приехать. Пол дня после дежурства я пролежал в кровати. Общая усталость пришла без приглашения и не отпускала, лишь мозг продолжал искать.
Заключение
Я ожидал ясности в понимании произошедшего и совершенно не ожидал такого поворота. Ждал причины смерти типа тромба, инфаркта, инсульта на худой конец. Но нет. Причина смерти – хроническая ишемическая болезнь сердца, тяжело протекающая на фоне плохо компенсированного сахарного диабета. Не описаны ни тромбы в венах и легких, ни отек легких, ни инфаркт, ни подобные внезапные причины.
Нет ни одного дежурного врача и сестры, кому бы я не напомнил, обязательно измерять показатели давления и пульса всем послеоперационным больным и перед любой дачей таблеток. Ни одного больного, кого бы я лично не навестил в течение часа после операции, не смотря на загруженность операционной. Есть само собою разумеющиеся действия, вроде бы. Но если все такие умные и исполнительные – почему ежедневно случаются ДТП, несчастные случаи и прочее. Потому что мы не роботы, всего лишь люди. Человеческий фактор может случиться всегда. И это важно не забывать. И чем больше занятость и усталость, тем крепче стараюсь помнить об этом сам и помогаю помнить тем, кто на смене.
ТГ канал :