В современном мире сдать общий анализ крови во время болезни ребёнка превратилось в обыденность и рутину. Родители, как в самом начале болезни, так и при длительном остаточном кашле, просят «посмотреть по крови», кто стал причиной плохого самочувствия любимого человечка. Я неоднократно писала, что всегда самым главным в назначении лечения пациента любого возраста будет ОСМОТР врача со сбором жалоб, анамнеза и оценкой эпидемиологической обстановки. А анализы - это вспо-мо-га-тель-ный инструмент, так как мы лечим не пробирку с кровью, а человека. Давайте поговорим об этом поподробнее.
1) Перекресты. На 4-5 день жизни у ребенка случается лейкоцитарный перекрест, когда лимфоцитов в крови ставится 65%, а нейтрофилов 25%. Так задумала природа, чтобы недавно рожденному малышу помочь адаптироваться в этом мире: в первые годы жизни на иммунную систему приходится огромная ВИРУСНАЯ нагрузка, когда нужны именно лимфоциты в большом количестве. Перекрест в обратную сторону с привычными нам 65% нейтрофилов и 25% лимфоцитов происходит только в 4-5 лет.
Поверьте, ОЧЕНЬ часто приходят родители из-за этих двух цифр: сдали кровь на диспансеризации в год малыша, а там все хорошо, кроме двух выходящих за пределы показателя. В лучшем случае врач объяснит эту особенность детского организма, в худшем - начнется поиск скрытой вялотекущей вирусной инфекции, в то время как такая лабораторная картина лишь показатель прекрасной функции костного мозга.
Такие перекресты могут привести к сложностям интерпретации общего анализа крови особенно в самом начале бактериального процесса, когда полноценная картина еще не развернулась, а физиологические 65% лимфоцитов могут быть определены как «вирусная инфекция».
2) Некоторые вирусы имитируют изменения показателей крови как бактерии. Например, аденовирус или Эпштейн-Барр вирус (инфекционный мононуклеоз). При аденовирусной инфекции температура вообще может быть 14 дней. И вот представьте: по всем канонам на 5-й день лихорадки мама идет сдавать ребёнку общий анализ крови, а там картина бактериальной инфекции. И только врач во время осмотра со сбором жалоб и анамнеза сможет определить хитрый вирус (и отправить дальше температурить с симптоматическим лечением не самых приятных симптомов, но без антибиотиков).
3) Хорошо. Ну есть как врачи, так и пациенты, любящие диагностику по общему анализу крови. Пациент сдал пробирку с кровью, там да, есть изменения. А что лечить то будем? И как? Непонятно. Тыкать пальцем в небо?
Мы сейчас имеем огромную возможность более прицельно диагностировать болезнь/возбудитель благодаря огромным возможностям лабораторий.
-Изнуряющий кашель? Долгое течение? Длительная лихорадка? Да даже если «ушами» в легких ничего не слышим, то все равно можно отправить на рентген, ПЦР-мазок на возбудителей атипичных пневмоний, коклюша/паракоклюша (тут еще надо ориентироваться на сроки болезни). Можно посмотреть IgM и G к возбудителям.
-Боль в горле и увеличенные лимфоузлы? Это симптомы действительно настораживающие в отношении ангины, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, которую прям обязательно лечить антибиотиком. Но есть еще и инфекционный мононуклеоз с подобной симптоматикой, не требующий лечения. Если опустить момент, что дифференциальную диагностику все равно можно провести на приеме при осмотре, проведение экспресс-тестирования стрептатестом будет куда информативнее, чем гадание по общему анализу крови (напоминаю, что Эпштейн-Барр вирус имитирует картину бактериальной инфекции). Ну на крайний случай сдать IgM к Эпштейн-Барр.
-Отиты - это только осмотр, в общем анализе крови с большой вероятностью вообще не будет никаких изменений.
-Мочевая инфекция, естественно, диагностируется по общему анализу мочи, а не крови (или, опять же, с помощью экспресс-тестов). Кстати, есть такая штука как бессимптомная бактериурия (бактерии в моче), которая не требует лечения. Да-да, и такое бывает. Но с этим сложнее, так как требует тщательного сбора анамнеза и дополнительной диагностики, и, однозначно, на этот процесс не должны быть списаны все анализы с бактериями в моче.
-Длительный кашель после болезни? И так каждый раз? Возможно, у ребёнка синдром бронхиальной гиперреактивности, а не плохопролеченная/недолеченная инфекция. И в таком случае помимо банального осмотра и высказывания подозрений о данном синдроме, нужны совершенно другие способы исследования бронхолегочной системы, а не общий анализ крови.
Долго думала, писать ли следующую информацию. Прочтите, пожалуйста, завершающие абзацы без восприятия написанного в них как инструкции к действию. Если вы не врач, то написанный ниже текст - это не повод бежать в лабораторию. Только врач может оценить необходимость в данном способе диагностики
Но, наверное, справедливым будет сказать, что есть один анализ, который может все-таки с большой точностью показать, кто стал причиной причиной болезни - бактерия или вирус? Честно, ни разу не назначала его в поликлинике, и даже не знаю, оплачивается ли он по ОМС. В стационаре же очень часто прибегала к данному методу диагностики. Этот показатель очень быстро «реагирует» на инфекционный процесс, а на второй день температуры уже есть значимые изменения. И, более того, по нему прекрасно отслеживается динамика лечения: попали антибиотики в цель или нет. В трех самых популярных лабораториях цена на него варьирует от 2600 до 4650 рублей.
И имя ему «прокальцитонин». Он повышается только при бактериальной инфекции, а при вирусной или грибковой остается в нулях.
Но стоит ли сдавать его при каждом эпизоде болезни? Ведь все просто, сдал и знаешь ответ.
Нет.
Потому что в условиях поликлиники просто понимание о бактериальной инфекции где-то в организме особо не поможет в назначении лечения. Нет конкретизации, которая нужна для выбора правильной тактики лечения и назначения наиболее подходящего антибактериального препарат.
В стационарах же, особенно в узкоспецифичных, когда дети в тяжелом состоянии, а микрофлора медучреждения очень коварна, прокальцитонин - классный помощник в решении о назначении эмпирической терапии, а также для оценки динамики болезни, когда по общему состоянию пациента это очень тяжело делать.
Эта статья получилась длинной и насыщенной и без истории болезни пациента. Но уже в следующей мы к ним вернемся.