Дефекты нервной трубки — это группа разных и сложных врождённых аномалий центральной нервной системы.
Они встречаются с частотой от 1/100 до 1/1000 беременностей и имеют многофакторное происхождение. Несмотря на многочисленные исследования, этиология остаётся не до конца изученной.
Эпидемиологические исследования показывают, что их возникновение зависит от генетических факторов, обусловленных мультигенетическим наследованием, и факторов окружающей среды, которые могут вызывать экспрессию мутантных генов.К факторам окружающей среды, которые могут повышать риск ДНТ, относятся, в частности, воздействие тератогенных химических веществ, инфекции во время беременности (вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус краснухи, вирус ветряной оспы, токсоплазма гондии), заболевания матери (диабет, гипертония), чрезмерное употребление противосудорожных и жаропонижающих препаратов, дефицит питательных веществ (фолиевой кислоты, витамина B12), а также генетические нарушения у плода (синдром Меккеля — Грубера, синдром Дауна).
Большинство ДНТ возникают из-за нарушений в процессе закрытия нервной трубки на ранних стадиях эмбриогенеза, до 6-й недели беременности. Эти дефекты определяются как дизрафия и также называются открытыми ДНТ. У высших позвоночных нервная трубка формируется за счёт процессов, которые изгибают её и соединяют с нервной пластинкой. Во время формирования нервная трубка закрывается путём слияния дорсальной срединной линии. Это закрытие предотвращает воздействие внешней среды. В случае аномального слияния нейроэпителий подвергается нейронной дегенерации и дефициту.
Тип и тяжесть открытых ДНТ различаются в зависимости от уровня осевого скелета. Таким образом, нарушения, возникающие в черепной части нервной трубки, приводят к анэнцефалии или энцефалоцеле, а нарушения, возникающие в нижней части нервной трубки, приводят к образованию грыж спинного мозга.
Анэнцефалия — это смертельный ДНТ, при котором отсутствует головной мозг или большая часть его структур (в частности, передний мозг и мозжечок). ДНТ, возникающие в результате первичного нарушения развития нервной трубки, открыты для воздействия внешней среды, в отличие от некротических ДНТ, которые покрыты кожей. Энцефалоцеле и другие поражения, покрытые кожей, являются примерами ДНТ, возникающих после закрытия нервной трубки. Нервная ткань при энцефалоцеле соединена с мозгом через узкую ножку. Около 70–80% энцефалоцеле возникают в затылочной области. Теменные и носовые энцефалоцеле встречаются гораздо реже.
Другим типом врождённого заболевания, которое не является ДНТ, но связано с ЦНС, является акрания. Это редкий смертельный дефект, характеризующийся отсутствием костей черепа. По оценкам, частота встречаемости составляет примерно 1 случай на 1000 беременностей. В отличие от пороков развития нервной трубки, которые возникают в результате нарушений в процессе закрытия нервной трубки, считается, что акрания возникает в результате аномальной миграции мезенхимальной ткани, которая обычно покрывает полушария головного мозга. Аномалия возникает в начале 4-й недели беременности, когда закрывается передний нейропор. Отсутствие смещения мезенхимальной ткани в область полушарий головного мозга приводит к отсутствию костей черепа. Избыток эктодермы остаётся единственным покровом мозга в виде тонкой амниотической оболочки. Помимо черепа, не развиваются также мышцы, кожа головы и твёрдая мозговая оболочка. В случае отсутствия индукции со стороны нейрокраниума ткань головного мозга не дифференцируется на два полушария. Наконец, кости черепа частично или полностью отсутствуют, при этом относительно сохраняется развитие полушарий головного мозга (хотя и с аномально развитой тканью мозга).
Поскольку окостенение черепа плода начинается и ускоряется после 9-й недели, пренатальное УЗИ позволяет диагностировать акранию с 11-й недели беременности. Хотя есть данные, о диагностике или подозрении на это состояние в более ранние сроки. Согласно современным рекомендациям, важно обращать внимание на окостенение лобной кости плода в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Но на 11–14-й неделях беременности большинство точек окостенения находятся в боковых частях лобной и теменной костей, в то время как окостенение свода черепа не видно на срезе в средней сагиттальной плоскости. Именно поэтому важно еще оценивать окостенение лобной кости в аксиальном и фронтальном срезах.
Акрания может трансформироваться в анэнцефалию в результате последовательности «акрания — экзенцефалия — анэнцефалия» (AEAS). Теория эволюции акрании в анэнцефалию широко принята многими авторами. Первое сообщение о такой возможности появилось в публикации Уоррена и др. в 1951 году. В 1972 году Campbell et al. представлен отчет о клиническом случае 17-недельного ребенка с анэнцефалией, основанный на анализе внешнего контура головы. Первое ультразвуковое описание бесчерепного плода было сделано в 1986 году. Маннес и др. описали случай одноплодной беременности на 18-й неделе - отсутствовала черепная коробка, в то время как позвоночник и висцеральная черепная коробка выглядели нормально. Во время вскрытия были описаны расщелина губы и отсутствие лобной кости. В ходе обсуждения было отмечено, что наличие большого количества аномальной мозговой ткани помогло отличить акранию от более распространенной анэнцефалии. В выводах говорилось, что экзенцефалия и энцефалоцеле/краниошизис должны быть включены в дифференциальную диагностику, которая возможна только после вскрытия плода. Первое описание экзенцефалии, соответствующее требованиям AEAS, появилось в 1994 году. Ниши и Накано описали признак «Микки Мауса» у плода на 11-й неделе.
По данным AEAS, мозговая ткань, не защищенная мозговыми оболочками, костями черепа и кожей, постепенно разрушается из-за воздействия вредных веществ, содержащихся в околоплодных водах (повышенная концентрация мочевины в околоплодных водах), и механических повреждений (риск трения о стенку матки, плаценту и части плода). Это приводит к экзенцефалии, а затем к анэнцефалии. В такой ситуации незащищённая ткань мозга постепенно разрушается и деградирует. Это приводит к полной или почти полной атрофии головного мозга, начиная с 14-й недели беременности. Разрушенная ткань мозга в виде мелких фрагментов находится в амниотической жидкости, постепенно повышая эхогенность амниотической жидкости.
В случаях АЭАС в первом триместре на УЗИ в лобной плоскости плода видно нормальное количество мозговой ткани, из-за чего появляется «признак Микки Мауса» («лицо Микки Мауса») из-за двух полукруглых структур, парящих над поверхностью плода, похожих на округлые уши Микки Мауса. Этот признак характерен для экзенцефалии. Во втором триместре значительная часть мозговой ткани исчезает, что проявляется на УЗИ в виде «лица лягушки» или «глаз лягушки». Это вызвано отсутствием распознаваемой мозговой ткани над уровнем глазниц плода. Этот термин также использовался педиатрами для описания новорождённых, у которых не было переднего мозга и коры головного мозга, а голова напоминала голову лягушки — часть черепа и кожи головы отсутствовали над линией бровей. Этот признак характерен для анэнцефалии. Наряду с атрофией головного мозга и преобразованием симптома «Микки Мауса» в симптом «глазного яблока лягушки» значительно повышается эхогенность околоплодных вод.
Чуть позже был описан признак "берета". При УЗИ, проведённом в первом триместре как на сагиттальном, так и на фронтальном поперечном срезе были видны структуры головного мозга, заключённые в тонкую мембрану с волнистм внутренним и гладким внешним контуром. Между описанной мембраной и структурами головного мозга наблюдалось тонкое анэхогенное пространство, соответствующее спинномозговой жидкости. Эта структура была видна в области свода черепа (в отличие от энцефалоцеле), выступая за пределы черепа. На фронтальной плоскости мозговая спайка не была видна. В этих случаях была диагностирована акрания. Этот признак был назван признак "берета". Амниотическая жидкость в этих случаях была анэхогенной. В нескольких случаях при УЗИ, проведенном в первом триместре на сагиттальном срезе наблюдалось отсутствие черепной коробки. Структуры головного мозга присутствовали, но имели неправильную форму. Ткани головного мозга не пульсировали и были неподвижны, а внешний контур был неровным, как будто разделенным на доли. Описанные структуры также наблюдались за пределами черепа. Была обнаружена анэхогенная амниотическая жидкость. В этих случаях была диагностирована экзенцефалия.
Кроме того, все ДНТ и стадии AEAS следует отличать от тяжёлой формы несовершенного остеогенеза и врождённой гипофосфатазии (тип А, перинатальная), которые приводят к снижению окостенения черепа. В этих случаях, когда череп часто деформирован и его трудно отличить от акрании, УЗИ может быть ненадёжным диагностическим инструментом. Семейная история переломов помогает провести дифференциальную диагностику.
*Szkodziak P, Krzyżanowski J, Krzyżanowski A, Szkodziak F, Woźniak S, Czuczwar P, Kwaśniewska A, Paszkowski T. The role of the "beret" sign and other markers in ultrasound diagnostic of the acrania-exencephaly-anencephaly sequence stages. Arch Gynecol Obstet. 2020 Sep;302(3):619-628. doi: 10.1007/s00404-020-05650-y. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32556516; PMCID: PMC7447666.
**Prof. Simon Meagher (Australia) Acrania - exencephaly - anencephaly: 8-14 weeks ISUOG's World Congress in Singapore 2018.