Грыжи передней брюшной стенки - достаточно частая патология в клинической практике. Но в протоколах ультразвуковых исследований брюшной полости данный диагноз фигурирует довольно редко. Отчасти, это объясняется тем, что детальное исследование брюшной стенки не входит в "стандартную" программу УЗИ органов брюшной полости, нередко отсутствует клиническая симптоматика, и кроме того, для уверенного выявления грыжевых образований, особенно малого размера, важна хорошая осведомленность врачей УЗД об особенностях ультразвуковой картины этой патологии и методике целенаправленного поиска специфической ультразвуковой симптоматики.
Знание послойной ультразвуковой анатомии брюшной стенки имеет решающее значение для диагностики патологических изменений. Основные сведения на эту тему изложены в статье "Ультразвуковая анатомия передней брюшной стенки" по адресу: https://dzen.ru/a/Z0A_0oqqNWBzirBD.
Исходная информация о пациенте всегда имеет важное значение. Нередко, эти больные поступают на ультразвуковое исследование после консультации лечащего врача, выявляющего клинические признаки грыжевого образования, либо высказывающего подозрение на наличие этой патологии. Но независимо от указанной лечащим врачом топографии выявленных изменений, ультразвуковому исследованию должны быть подвергнута вся зона брюшной стенки, для выявления возможной сопутствующей патологии и дополнительных грыжевых образований, которые не были выявлены физикально ввиду их малого размера. Кроме того, врач УЗД проводит дифференциальную диагностику с образованиями брюшной стенки негрыжевого генеза, такими как подкожные липомы, атеромы, и прочие образования, исходящие из мягких тканей.
Аппаратная часть: линейный датчик с частотой 10-15 МГц. Частота выбирается в зависимости от толщины подкожной клетчатки пациента - чем толще жировая ткань, тем меньше частота. Для исследования очень толстых пациентов иногда приходится брать конвексный датчик
Грыжей (Hernia) живота, в классическом ее понимании, называют выход органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Для диагностики грыжевых образований важно выявить ряд "ключевых" ультразвуковых признаков:
1. Грыжевые ворота - дефект тканей брюшной стенки (мышечного слоя, апоневроза, сухожильной перемычки и т.д.), через который начинается пролабирование тканей.
2. Грыжевое содержимое - жировая ткань (предбрюшинный жир, прядь большого сальника) или кишка (петля тонкой или толстой кишки, аппендикс) или иное содержимое.
3. Реакция на пробу Вальсальвы - смещение грыжевого содержимого при натуживании и расслаблении
4. Реакция на дозированную компрессию датчиком - смещение грыжевого содержимого
Дополнительные изучаемые признаки:
1. Определение вовлеченности париетальной брюшины в грыжевое содержимое.
2. Изменение ультразвуковой картины при исследовании в вертикальном и горизонтальном положении пациента
3. Выявление жидкости в грыжевом мешке, помимо плотного содержимого
4. Выявление перистальтики участка кишки, вовлеченного в грыжевое содержимое
5. Допплеровское исследование грыжевого содержимого
Грыжевые ворота - врожденное или приобретенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота.
Рис. 01. Грыжевые ворота. Изображение из свободного доступа.
Для поиска грыжевых ворот, располагающихся в зоне белой линии живота наиболее рационально применить поперечное скольжение датчика по средней линии с акцентом внимания на непрерывность визуализации гиперэхогенного апоневроза, образованного смыкающимися листками влагалища прямой мышцы живота.
Рис. 02. Схема "поискового" движения датчика для выявления грыжевых ворот по белой линии живота. Изображение из свободного доступа.
Видео 03. Нормальная визуализация белой линии живота. Апоневроз отчетливый, непрерывный
Грыжевые ворота определяются как дефект апоневроза, заполненный, как правило, гипоэхогенным жировым содержимым, реже там лоцируются петли кишки.
Рис. 04. Исходное изображение - из свободного доступа. Грыжевые ворота - дефект в апоневрозе белой линии живота (указано стрелками)
Видео 05. Визуализация грыжевых ворот.
После выявления грыжевых ворот в поперечном изображении следует развернуть датчик вдоль средней линии тела и визуализировать дефект апоневроза в продольной плоскости с измерением его размера.
Наиболее важным в диагностическом плане является визуализация грыжевого содержимого, без которого грыжа, собственно, не существует. Это может быть жировая ткань (предбрюшинный жир или фрагмент большого сальника), петля кишки или иное содержимое, проникшее через грыжевые ворота. Наиболее часто в составе грыжевого содержимого врач УЗД видит именно жир. Но возникает вопрос: сквозь грыжевые ворота проникает жировая ткань, которая будет "располагаться" в толще подкожной жировой ткани - жир на фоне жира виден? Отвечаю: виден. Дело в том, что и предбрюшинный жир, и жировая ткань большого сальника слегка отличаются по эхогенности и структуре от подкожной жировой клетчатки. Во-первых, они имеют несколько меньшую эхогенность, и выглядят как более "темное" скопление на фоне подкожной клетчатки. А во-вторых, междольковые перегородки у подкожной клетчатки более толстые и плотные, в сравнении с более "нежной" дольчатой структурой сальника, и, особенно, предбрюшинного жира.
Рис. 06. Схема грыжи с жировым содержимым. Красные стрелки - грыжевое содержимое, зеленые стрелки - грыжевые ворота. Исходное изображение - из свободного доступа.
Образующееся грыжевое выпячивание, как правило, имеет грибовидную форму с основанием в области грыжевых ворот и "шляпкой" в подкожной клетчатке. При этом "шляпка гриба" не обязательно будет шаровидной - ее форма обычно неправильная овальная, может быть уплощенная, иногда может отклоняться краниально, каудально, или в сторону. То же можно сказать и о "ножке гриба" - толщина ее может быть различно. иногда наблюдаем довольно крупное грыжевое выпячивание при очень узких грыжевых воротах, и тогда "ножка" будет очень тонкой - 4-5 мм.
Рис. 07 - схема наиболее частых вариантов формы грыжевого выпячивания.
Рис. 08. Ультразвуковое изображение грыжи белой линии с жировым содержимым. Красные стрелки - грыжевое содержимое, зеленые стрелки - грыжевые ворота.
Видео 09. Ультразвуковое изображение грыжи белой линии с жировым содержимым.
Рис. 10. Ультразвуковое изображение пупочной грыжи с жировым содержимым. Грыжа и грыжевые ворота обозначены курсорами
Видео 11. Ультразвуковое изображение пупочной грыжи с жировым содержимым.
Если в составе грыжевого содержимого оказывается кишка - петля тонкой кишки и ли фрагмент толстой - то будет отчетливо видна кишечная стенка, очень часто видна перистальтика и смешанное содержимое кишки, включая газ.
Рис. 12. Схема грыжи, содержащей петли кишки. Исходное изображение - из свободного доступа. Красные стрелки - петля кишки в грыжевом мешке, зеленые стрелки - грыжевые ворота.
Рис. 13. Ультразвуковое изображение грыжи белой линии с петлей кишки. Красные стрелки - петли кишки с газом, зеленые стрелки - грыжевые ворота.
Видео 14. Ультразвуковое изображение грыжи белой линии с фрагментом кишки.
Еще один пример изображения кишки в грыжевом мешке. Отчетливо видна перистальтика
Рис. 15. Ультразвуковое изображение грыжи белой линии с кишкой. Красные стрелки - петли кишки с газом, зеленые стрелки - грыжевые ворота.
Видео 16. Ультразвуковое изображение грыжи белой линии с кишкой. Отчетливо видна перистальтика.
Проба Вальсальвы имеет очень важное значение как для выявления грыжевого образования, так и для дифференциальной диагностики грыжевого содержимого и выявления возможных осложнений.
Проба (маневр) Вальсальвы была предложена итальянским врачом и анатомом Антонио М.Вальсальвой.
Цель данной манипуляции - создать повышенное давление в грудной и брюшной полостях. Маневр Вальсальвы выполняется сильной попыткой выдоха против закрытых дыхательных путей, обычно делается путем закрытия рта и зажатия носа, выталкивая воздух, как будто надувая воздушный шар. Модифицированный вариант выполняется путем выдоха против закрытой голосовой щели и приводит к повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления.
Рис. 17. Схема пробы Вальсальвы. Изображение из свободного доступа.
Цель выполнения этой пробы - оценить смещаемость грыжевого содержимого, которая может быть различной при различных типах грыж, имеет существенное значение при диагностике ущемления и, в ряде случаев, позволяет визуализировать грыжу, не видимую при спокойном состоянии. Пациента надо попросить вдохнуть и хорошо натужиться "как при запоре". Важно при этом сохранять визуализацию грыжевых ворот, так как при напряжении брюшной стенки датчик часто непроизвольно смещается.
Возможные варианты ультразвуковой картины при выполнении пробы Вальсальвы: полное отсутствие смещения содержимого - при ущемлении, либо при наличии мелкой грыжи по типу "предбрюшинной липомы"; умеренное смещение, как правило, характерно для крупных "предбрюшинных липом", выраженное смещение, с последующим обратным смещением вплоть до полного вправления грыжи наблюдается при наличии в составе грыжи петель кишечника или фрагментов большого сальника.
Поскольку смещение грыжевого содержимого при пробе Вальсальвы, как правило, однонаправлено (изнутри - наружу), то смещение тканей через грыжевые ворота мы наблюдаем по направлению "к датчику" с "разворачиванием" грыжевого содержимого в подкожной клетчатке.
Рис. 18. Схема смещения грыжевого содержимого на высоте пробы Вальсальвы. Стрелки указывают направление движения тканей.
Визуально, это несколько напоминает движение раскаленных газов в "грибе" ядерного взрыва (понимаю, что это не совсем гуманное сравнение, особенно при текущей обстановке в мире).
Рис. 19. Ядерный взрыв. Анимация получена из свободного доступа.
Видео 20. Смещение грыжевого содержимого при пробе Вальсальвы
Видео 21. Смещение грыжевого содержимого при пробе Вальсальвы.
Дозированная компрессия датчиком применяется одновременно-последовательно с пробой Вальсальвы. Пациента просим вдохнуть и натужиться, при этом прижатие датчика к коже минимальное, чтобы не препятствовать смещению тканей через грыжевые ворота, а затем, после команды пациенту выдохнуть и расслабиться, создается дополнительная дозированная компрессия датчиком, как бы "помогая" грыжевому содержимому смещаться обратно через грыжевые ворота. Усилие компрессии небольшое, не более 0.5 кг (я знаю, что с точки зрения физики такое утверждение некорректно - сила измеряется в Ньютонах, но если я скажу "усилие в 5Н" - это будет не всем понятно :-) ). Длительность компрессии выбирается уже исходя их картины на экране - в некоторых случаях грыжевое содержимое быстро "ускользает" в брюшную полость, а иногда, особенно при малом размере грыжевых ворот оно медленно "ползёт", но может в итоге и полностью вправиться обратно в брюшную полость. При фиксированных или ущемленных грыжах смещение практически отсутствует, при грыжах по типу "предбрюшинной липомы" смещение может быть различным, но, как правило, умеренное, и полного вправления не наблюдается никогда.
Рис. 22. Схема смещения грыжевого содержимого при компрессионной пробе. Стрелки указывают направление движения тканей.
Видео 23. Пупочная грыжа. Смещение грыжевого содержимого при пробе Вальсальвы с последующей компрессией датчиком
Также, компрессионная проба может применяться и без пробы Вальсальвы, для выявления смещения содержимого через грыжевые ворота и уточнения наличия ущемления. На следующем видео Вы можете видеть пупочную грыжу со смешанным содержимым - жировое и петля тонкой кишки. при компрессии датчиком кишка полностью вправляется в брюшную полость, жировое содержимое смещается незначительно.
Видео 24. Пупочная грыжа со смешанным содержимым. Смещение петли кишки с её вправлением в брюшную полость при компрессионной пробе.
Определение вовлеченности париетальной брюшины в грыжевое содержимое имеет решающее значение в дифференциальной диагностике жиросодержащих грыж, поскольку "предбрюшинная липома", с морфологической точки зрения, вообще грыжей не является, и потому, при данной патологии париетальная брюшина не вовлечена в грыжевое содержимое, и отчетливо прослеживается на уровне грыжевых ворот в виде тонкой гиперэхогенной линии. Для визуализации париетальной брюшины следует расположить датчик продольно - параллельно средней линии тела, и попросить пациента глубоко подышать. при этом будет наблюдаться смещение абдоминальных структур (сальника и кишечника) относительно брюшной стенки, ткани которой при этой дыхательной пробе останутся неподвижной. Брюшина будет видна на границе "линии скольжения". На статичной картине её визуализация гораздо менее убедительна, а иногда и невозможна.
Рис. 25. Схема визуализации париетальной брюшины
1 - кожа
2 - подкожная клетчатка
3 - апоневроз белой линии живота
4 - слой предбрюшинного жира
5 - париетальная брюшина
6 - абдоминальные структуры (сальник и кишечник)
Стрелками указано смещение структур при дыхании
Рис. 26. Ультразвуковое изображение грыжи белой линии живота. Обозначены структуры брюшной стенки и сама грыжа
1 - кожа
2 - подкожная клетчатка
3 - апоневроз белой линии живота
4 - слой предбрюшинного жира
5 - париетальная брюшина
6 - грыжевые ворота
7 - грыжевое содержимое
Разумеется, наиболее наглядно всё видно на кинопетле, при глубоком дыхании пациента
Видео 27. Грыжа белой линии живота по типу "предбрюшинной липомы". Париетальная брюшина не вовлечена в грыжевое содержимое и отчетливо видна на дыхательной пробе на уровне грыжевых ворот.
В случае вовлечения париетальной брюшины в грыжевое содержимое, на уровне грыжевых ворот она не визуализируется.
Рис. 28. Схема. Отсутствие визуализации париетальной брюшины на уровне грыжевых ворот при ее вовлечении в грыжевое содержимое.
1 - кожа
2 - подкожная клетчатка
3 - апоневроз белой линии живота
4 - слой предбрюшинного жира
5 - париетальная брюшина
6 - абдоминальные структуры
7 - грыжевые ворота
8 - грыжевое содержимое
Именно вовлеченность париетальной брюшины формирует грыжевой мешок и формирует, собственно, грыжу, в составе которой может быть или сальник, или кишка, или иное содержимое. При отсутствии вовлечения париетальной брюшины врач имеет дело с так называемой "предбрюшинной липомой".
Рис. 29. Пупочная грыжа с жировым содержимым. Париетальная брюшина не визуализируется на уровне грыжевых ворот.
1 - кожа
2 - подкожная клетчатка
3 - апоневроз белой линии живота
4 - слой предбрюшинного жира
5 - париетальная брюшина
6 - абдоминальные структуры
7 - грыжевые ворота
8 - грыжевое содержимое
При вовлечении париетальной брюшины и формировании истинной грыжи, если нет ущемления, то при пробе Вальсальвы с последующей дозированной компрессией датчиком наблюдается значительное смещение грыжевого содержимого, нередко, с последующим полным вправлением в брюшную полость, чего при "предбрюшинной липоме" почти никогда не наблюдается.
Видео 30. Пупочная грыжа с жировым содержимым. Париетальная брюшина не визуализируется на уровне грыжевых ворот. При пробе Вальсальвы с последующей компрессией отмечается значительное смещение грыжевого содержимого
Иногда удаётся увидеть "переходную стадию" между предбрюшинной липомой и истинной грыжей, когда при сканировании в спокойном состоянии брюшина отчетливо видна на уровне грыжевых ворот, а при натуживании она вовлекается в грыжевое содержимое вместе с абдоминальными структурами. На начальном этапе такого "перехода" мы можем на высоте пробы Вальсальвы увидеть прогибание париетальной брюшины в направлении грыжевых ворот, без формирования грыжевого мешка. Этот симптом является прогностически важным, так как указывает на начало формирования истинной грыжи.
Рис. 31. Схема прогибания париетальной брюшины при пробе Вальсальвы
Рис. 32. Грыжа белой линии с жировым содержимым. Прогибание париетальной брюшины в направлении грыжевых ворот на высоте пробы Вальсальвы (указано стрелкой).
Видео 33. Грыжа белой линии с жировым содержимым. Прогибание париетальной брюшины в направлении грыжевых ворот на высоте пробы Вальсальвы
Рис. 34. Грыжа белой линии с жировым содержимым. Прогибание париетальной брюшины в направлении грыжевых ворот на высоте пробы Вальсальвы (указано стрелкой), с формированием скопления жировой ткани сальника на уровне грыжевых ворот, без проникновения в подкожную клетчатку.
Видео 35. Грыжа белой линии с жировым содержимым. Прогибание париетальной брюшины в направлении грыжевых ворот на высоте пробы Вальсальвы, с формированием скопления жировой ткани сальника на уровне грыжевых ворот, без проникновения в подкожную клетчатку.
Частный случай - когда наряду с жировой тканью сальника в грыжевое содержимое проникает петля кишки. На следующем изображении и видео Вы можете видеть, как на высоте пробы Вальсальвы к грыжевым воротам подтягивается петля кишки и частично проникает в зону грыжевых ворот.
Рис. 36. Схема. Частичное проникновение петли кишки в зону грыжевых ворот при пробе Вальсальвы. Пролабирующий участок кишки обозначен стрелками
Рис. 37 - УЗИ грыжи белой линии с участком пролабирующей тонкой кишки. Основная масса грыжевого содержимого представлена жировой тканью. Грыжевые ворота обозначены зелеными стрелками, петля кишки - красными, пролабирующий вучасток кишки - желтыми стрелками.
Видео 38 - УЗИ грыжи белой линии с участком пролабирующей тонкой кишки. Смещение кишки к грыжевым воротам при пробе Вальсальвы
Исследование пациента в вертикальном и горизонтальном положении пациента особенно актуально при диагностике паховых и бедренных грыж, поскольку вертикальное и косо-вертикальное направление смещения тканей усиливается под действием гравитации, и грыжа лоцируется гораздо лучше. Но при диагностике пупочных грыж, грыж белой и Спигелиевой линии исследование в вертикальном положении пациента, обычно не добавляет значимой информации. Паховым грыжам будет посвящён отдельный материал.
Выявление скопления жидкости в грыжевом мешке является серьёзной, в прогностическом плане, диагностической находкой, поскольку часто наблюдается при ущемлении*. Но следует учитывать возможное наличие жидкости даже без ущемления, когда это подтверждается свободным смещением тканей при динамической дыхательной пробе Вальсальвы.
Рис. 39. Грыжа белой линии с жировым содержимым и небольшим скоплением жидкости
Видео 40. Грыжа белой линии с жировым содержимым и небольшим скоплением жидкости. Отмечается свободное смещение грыжевого содержимого при натуживании и расслаблении.
*Диагностика ущемленных грыж будет рассмотрена в отдельной статье.
Если в грыжевое содержимое вовлечён кишечник, то очень важно попытаться выявить перистальтику данного участка кишки, что важно в выявлении возможного ущемления. Ущемленная кишка не будет перистальтировать.
Рис. 41. Грыжа белой линии живота с фрагментом тонкой кишки. Кишка обозначена стрелками
Видео 42. Грыжа белой линии живота с фрагментом тонкой кишки. Отчетливо видна перистальтика
Рис. 43. Грыжа белой линии живота с фрагментом тонкой кишки. Кишка обозначена стрелками
Видео 44. Грыжа белой линии живота с фрагментом тонкой кишки. Отчетливо видна перистальтика
Допплеровское исследование грыжевого содержимого проводится на финальном этапе проведения исследования, и, как правило, только в случае сомнений у врача-диагноста о наличии ущемления, поскольку активное смещение содержимого при пробе Вальсальвы (особенно с полным вправлением при последующей компрессии) полностью исключает возможность ущемления. Следует также учитывать, что при наличии грыж маленького размера, особенно, мелких "предбрюшинных липом" кровоток может не определяться даже при отсутствии ущемления из-за малого калибра сосудов.
Рис. 45. Допплеровское исследование грыжевого содержимого. Отчетливо определяется кровоток в сосудах
Видео 46. Допплеровское исследование грыжевого содержимого. Отчетливо определяется кровоток в сосудах
Таким образом, знание ультразвуковой анатомии брюшной стенки, методики проведения исследования и целенаправленный поиск ультразвуковой симптоматики позволяет уверенно диагностировать грыжи передней брюшной стенки.