Знаменитый канадский журналист и подкастер, автор книг «Переломный момент: Как незначительные изменения приводят к глобальным переменам», «Гении и аутсайдеры» и «Бомбардировочная мафия», исследует волны ограблений банков в Лос-Анджелесе и самоубийств в благополучном провинциальном городке, вспышку Covid-19 в Бостоне и опиоидный кризис, бегство белых и легализацию однополых браков, чтобы показать — на радость сторонникам социальных наук, — что социальные эпидемии предсказуемы, имеют своих «нулевых пациентов» и подчиняются законам.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ТРИ ЗАГАДКИ
Глава 1
Каспер и Си-Дог
В первой половине дня 29 ноября 1983 года в лос-анджелесское подразделение ФБР поступил звонок с сообщением об ограблении отделения Bank of America в районе Мелроуз. Грабителем был молодой белый мужчина. Он был стройным, вежливым (говорил «пожалуйста» и «спасибо»), хорошо одетым и говорил с южным акцентом. На голове у него была бейсболка «Нью-Йорк Янкис». Агент ФБР Линда Вебстер, которая приняла звонок, повернулась к своему коллеге Уильяму Редеру, возглавлявшему отдел по борьбе с ограблениями, и сказала: «Билл, это Янки».
Грабитель по прозвищу Янки орудовал в Лос-Анджелесе с июля того года. Он грабил один банк за другим, каждый раз ускользая с кожаным чемоданом, набитым тысячами долларов. Он всегда носил ту же самую бейсболку, за что и получил своё прозвище.
Спустя полчаса поступил ещё один звонок. На этот раз из City National Bank, расположенного в 16 кварталах западнее, в районе Фейрфакс. Грабитель унёс 2.349 долларов. Вебстер повернулась к Редеру: «Билл, это снова Янки». Ещё через 45 минут Янки ограбил Security Pacific National Bank в Сенчури-Сити, после чего прошёл пешком один квартал и вынес 2.505 долларов из First Interstate Bank. «Билл, это Янки. Два банка подряд».
Прошло менее часа. Телефон зазвонил снова. Янки только что ограбил Imperial Bank на бульваре Уилшир (по пути из Сенчури-Сити к Imperial Bank он должен был миновать офис ФБР). «Он, должно быть, ещё и помахал нам», — сказал Редер.
Они выжидали. В 17:30 телефон зазвонил снова. Белый мужчина, говорящий с южным акцентом, только что ограбил First Interstate Bank в районе Энсино, взяв 2.413 долларов. «Билл, Это Янки».
Один человек. Шесть банков за четыре часа.
«Это был новый мировой рекорд, — позже написал Редер в своих мемуарах. — Он не побит по сей день».
Никакой другой преступник не имеет настолько высокого статуса в американской культуре, как грабитель банков. После Гражданской войны банда Джеймсов-Янгеров грабила банки и поезда. В годы Великой депрессии грабители были знаменитостями: Бонни и Клайд, Джон Диллинджер, Красавчик Флойд. Но после Второй мировой количество ограблений пошло на спад.
В 1965 году в США было совершено всего 847 ограблений банков. Многие считали, что ограбления банков постепенно отходят в прошлое. Показатель обвинительных приговоров был одним из самых высоких среди всех серьёзных преступлений. Да и банки стали лучше заботиться о своей безопасности.
Но затем разразилась эпидемия. Всего за один год, с 1969 по 1970, количество ограблений банков выросло почти вдвое, после чего ещё сильнее выросло в 1971 и затем снова в 1972.
В 1974 году было совершено 3.517 ограблений банков. В 1976 — 4.565. В начале 1980-х произошло в 5 раз больше ограблений, чем в конце 1960-х. И это было только начало. В 1991 году было совершено 9.388 ограблений. Центром этой новой волны ограблений банков стал Лос-Анджелес. Там произошла четверть всех ограблений, совершённых в те годы.
Грабитель, который обматывал себя бинтами, получил прозвище Мумия. Грабитель, который носил одну перчатку, — Майкл Джексон. Двое грабителей, носивших накладные усы, — Братья Маркс. Низкорослая и толстая грабительница — Мисс Пигги. Красивая — Мисс Америка. Грабитель, размахивавший ножом, — Бенихана. Были также грабители, названные в честь Джонни Кэша и Роберта Де Ниро.
Через 10 лет ситуация ещё сильнее ухудшилась. Всё началось с появления банды Уэст-Хиллз. Лос-анджелесские грабители первого поколения действовали, как Янки: они подходили к сотруднику банка, говорили, что у них есть пистолет, забирали все наличные и уходили. Но банда Уэст-Хиллз возродила методы Джесси Джеймса и Бонни и Клайда. У них были маски, парики и полуавтоматическое оружие. Они проникали за перегородку, опустошали весь банк (в том числе хранилище, если могли) и совершали тщательно спланированный побег. У них был бункер в долине Сан-Фернандо, наполненный оружием и аммуницией, чтобы быть готовыми к наступлению конца света.
В ходе своего пятого ограбления банда Уэст-Хиллз вынесла из хранилища банка Wells Fargo в районе Тарзана 437 тысяч долларов — больше миллиона по сегодняшним деньгам. Тогда банк совершил роковую ошибку, сообщив прессе, какая сумма была украдена.
Одним из первых на это обратил внимание Роберт Шелдон Браун по прозвищу Каспер. Позже он объяснял: «Ограбив банк, можно было за 2 минуты вынести столько же, сколько на улице можно было награбить только за 6 или 7 недель». Каспер понял, что самое трудное в ограблении банка — это то, что в банк нужно войти. Поэтому он вербовал для этого других людей. Он был своего рода продюсером. У Каспера был сообщник — Донзелл Томпсон по прозвищу Си-Дог. Вместе они выбирали банк для ограбления, после чего находили машину для побега (в начале 1990-х в Лос-Анджелесе резко выросло количество автомобильных краж. Каспер и Си-Дог стояли за многими из них).
Всего за 4 года Каспер «спродюсировал» 175 ограблений, побив тем самым рекорд Янки (72 ограбления за карьеру). Каспер и Си-Дог также приблизились к суточному рекорду Янки, который за один день ограбил 6 банков. В августе 1991 года Каспер и Си-Дог за день обчистили 5. После того, как Каспер показал всем, насколько легко грабить банки, подключились другие. Дуэт Нэсти Бойз за год совершил почти 30 ограблений. Нэсти Бойз любили загонять всех в хранилище и угрожать расстрелом.
На 1992 год пришлось самое большое количество ограблений банков — 2.641 (то есть по одному ограблению каждые 45 минут каждый рабочий день). А в один день было совершено целых 28 ограблений. Лос-Анджелес стал мировой столицей ограблений банков.
После того, как Каспера и Си-Дога наконец арестовали, волна ограблений банков пошла на спад. За год количество ограблений упало на 30 процентов.
Я хочу начать с трёх загадок — трёх взаимосвязанных историй, которые на первый взгляд кажутся необъяснимыми. Третья из них касается маленького городка под названием Поплар-Гроув. Вторая — человека по имени Филип Эсформес. А первая — похождений Янки и Каспера и Си-Дога.
Лос-анджелесский кризис с ограблениями банков начала 1990-х имеет все признаки эпидемии. Социальные эпидемии возникают в результате действий небольшого числа людей. Именно так было и с лос-анджелесской эпидемией. Горстка преступников грабила снова и снова. Янки ограбил 64 банка за 9 месяцев, прежде чем его поймало ФБР. Он отсидел 10 лет, а когда вышел, то ограбил ещё 8. Нэсти Бойз ограбили 27 банков. Каспер и Си-Дог — 175. На основе примеров одних только Янки, Каспера и Нэсти Бойз можно составить чёткое представление о том, что происходило в Лос-Анджелесе в 1980-х и 1990-х годах. Каспер был суперраспространителем.
Были ли в 1980-х и 1990-х благоприятные условия для всплеска ограблений банков? Да. С 1970-х по 1990-е количество банковских отделений в США выросло втрое. Поэтому эпидемия, которая разразилась в Лос-Анджелесе, была вполне закономерной. Но есть одно но.
Рано утром 9 марта 1950 года Вилли Саттон наложил себе на лицо толстый слой макияжа. Накануне он осветлил себе волосы, превратившись в блондина. Теперь он хотел добавить к этому смуглую кожу. Он накрасил брови, чтобы они выглядели более густыми, и вложил в ноздри пробки, чтобы его нос казался шире. Затем он надел серый костюм, крой которого скрывал его комплекцию. Удовлетворённый тем, что он больше не выглядел похожим на самого себя, Вилли Саттон вышел из дому и направился в отделение Manufacturers Trust Company на углу 44-й улицы и бульвара Квинз в Нью-Йорке.
На протяжении предыдущих 3 недель Саттон каждое утро стоял на противоположной стороне улицы, изучая распорядок банковских служащих. На улице были станция метро, автобусная остановка и стоянка такси. Место было очень оживлённое. Охранник банка, медлительный мужчина по имени Уэстон, приходил на работу в 8:30, погружённый в чтение газеты. С 8:30 до 9:00 он впускал остальных сотрудников. Последним, всегда ровно в 9:01, приходил управляющий, мистер Хоффман. Банк открывался в 10:00 — позже большинства банков. Саттона это обрадовало. Он считал время от прибытия первого сотрудника до появления первого клиента «своим». В этом случае «его» время составляло полтора часа.
В 8:20 Саттон слился с толпой на автобусной остановке. Через несколько минут из-за угла вышел охранник Уэстон, погружённый в свою газету. Когда Уэстон открыл дверь, Саттон проскользнул вслед за ним. Уэстон в удивлении обернулся. Саттон посмотрел ему в глаза и тихо сказал: «Внутрь. Есть разговор».
Саттон не любил оружие. Его оружием был спокойный авторитет. Он объяснил охраннику свой план. Первым делом они впустят одного из его сообщников. Затем — всех сотрудников, как обычно. Каждый раз, когда появлялся следующий сотрудник, сообщник Саттона брал его под руку и отводил к заранее подготовленному ряду стульев. Саттон был пугающе обаятельным. Понимали ли сотрудники Manufacturers Trust Company, что их грабит знаменитый Вилли Саттон? Несомненно. «Не волнуйтесь, друзья, — сказал он им. — Это всего лишь деньги. И, к тому же, не ваши». В 9:05, на 4 минуты позже обычного, пришёл мистер Хоффман. Саттон усадил его на стул.
«Если ты будешь создавать мне проблемы, кто-то из твоих подчинённых получит пулю. Возможно, твоя собственная безопасность тебя не волнует, однако ты в ответе за жизнь своих сотрудников. Если с ними что-то произойдёт, это будет на твоей совести».
Саттон блефовал, но это всегда работало. Он обчистил хранилище, запрыгнул в ожидавшую его машину и скрылся.
Вилли Саттон был нью-йоркской версией Каспера. Хотя говорить так — значит сильно недооценивать Саттона. Когда он грабил банки, о Каспере ещё никто не слышал. Даже суд над Каспером не удостоился особого внимания в СМИ. Саттон же был знаменитым. Он ходил на свидания со звёздами, был мастером маскировки и дважды бежал из тюрьмы.
Однажды Саттона спросили: «Почему вы грабите банки?». «Потому что там хранятся деньги», — ответил он.
В его честь был назван закон Саттона, согласно которому врач должен первым делом рассматривать наиболее вероятный диагноз. В Голливуде о его жизни сняли фильм. За свою карьеру он украл больше 20 миллионов долларов. Они с Каспером были в разных весовых категориях.
Вилли Саттон кажется самым подходящим кандидатом на роль катализатора эпидемии ограблений банков. В эпидемиологии есть термин «нулевой пациент», означающий человека, с которого начинается эпидемия. Так вот Вилли Саттон должен был быть нулевым пациентом. Он превратил ограбление банков в искусство.
Однако Вилли Саттон не положил начало эпидемии ограблений в Нью-Йорке — ни в 1940-х, ни в 1950-х (его самом успешном периоде), ни в последующие годы, когда он опубликовал свои мемуары. Выйдя из тюрьмы в 1969 году по состоянию здоровья (он прожил ещё 11 лет), он стал разъезжать по стране с лекциями и консультировать банки, чтобы помочь им избежать ограблений. Он даже снялся в рекламе кредитных карт. Захотели ли многие другие от этого стать, как Вилли Саттон? Нет. В Нью-Йорке количество ограблений банков было существенно ниже, чем в Лос-Анджелесе.
Эпидемия распространяется посредством заражения; ей безразличны границы. Когда в 2019 году в Китае возник COVID, эпидемиологи сразу забеспокоились, что вирус может распространиться по всему миру. И оказались совершенно правы. Однако в случае с ограблениями банков эпидемия охватила только Лос-Анджелес, не затронув другие города. Почему?
Это первая из трёх загадок. Ответ кроется в знаменитом наблюдении, которое сделал врач по имени Джон Веннберг.
В 1967 году Веннберг получил работу в Вермонте в рамках Региональной медицинской программы (РМП). Это были годы «Великого общества», когда американское правительство стремилось расширить систему социального обеспечения. РМП была федеральной программой по повышению качества медицинских услуг.
Веннберг разделил 251 город Вермонта в соответствии с тем, где местные жители получали медицинские услуги. Так он получил 13 «больничных округов» штата. Затем он подсчитал, сколько денег тратилось на медицинские услуги в каждом из этих округов. Веннберг ожидал, что в отдалённых частях штата, где у людей было меньше денег, расходы будут ниже, а в более обеспеченных районах и крупных городах — выше.
Он ошибался. Различия между больничными округами действительно были, но они оказались огромными и не подчинялись никакой логике. Например, хирургическое удаление геморроидальных узлов в одних округах выполнялось в 5 раз чаще, чем в других, а удаление увеличенной простаты и аппендикса — в 3 раза.
«Мы жили между городами Стоу и Уотербери, — рассказывал Веннберг. — Мои дети ходили в школу Уотербери в 10 милях от дома. Но если бы мы жили примерно 100 ярдами севернее, они бы ходили в школу Стоу. В Стоу 70 процентам детей к 15 годам удаляли миндалины, а в Уотербери — всего 20 процентам».
Стоу и Уотербери были почти одинаковыми городами и жили там, по большому счёту, одинаковые люди. Веннберг был в недоумении. Быть может, он обнаружил какую-то странную особенность маленьких городков в Вермонте? Тогда он решил проанализировать другие части Новой Англии. Он сравнил Миддлбери, штат Вермонт, с Рэндольфом, штат Нью-Гемпшир. Это города-близнецы практически во всём, кроме поведения врачей: в Рэндольфе госпитализируют и оперируют всех подряд.
Веннберг назвал обнаруженный им феномен «малотерриториальной изменчивостью». Его наблюдение об особенностях городков в Вермонте легло в основу закона о том, что действия врача в меньшей степени обусловлены его подготовкой или характером и в большей — тем, где он живёт.
Почему место жительства имеет настолько важное значение? Первое объяснение, которое приходит в голову, — потому что врачи делают то, чего от них требуют пациенты. Возьмём простой пример: как часто врач посещает пациента на протяжении 2 последних лет жизни. В 2019 году средним показателем по стране было 44 визита. В Миннеаполисе цифра была немного ниже — 36, а в Лос-Анджелесе намного выше — 105 (в целых 3 раза больше).
Это огромная разница. В том ли дело, что умирающие миннеаполисцы ведут себя более стоически, чем лос-анджелесцы? Нет. Веннберг и другие исследователи установили, что малотерриториальная изменчивость обусловлена не тем, чего требуют пациенты, а тем, чего хотят врачи. Но почему врачи ведут себя совершенно по-разному в разных местах? Может, дело в деньгах или страховке? Опять нет. А, возможно, всё это случайно? Быть может, в Лос-Анджелесе практикует много заботливых врачей, а в Миннеаполисе — мало? И снова нет. Если бы распределение было случайным, то заботливые врачи были бы равномерно разбросаны по всей стране, а в каждой больнице были бы разные типы врачей. Веннберг же обнаружил медицинские кластеры, в пределах которых все врачи вели себя одинаково, как если бы все они были носителями одного и того же идеологического вируса.
Малотерриториальная изменчивость стала излюбленной темой медицинских исследователей. Однако изменчивость того же рода наблюдается и вне мира медицины. Рассмотрим пример.
В штате Калифорния есть открытая база данных о том, какой процент семиклассников во всех средних школах получают все необходимые прививки: от ветрянки, кори, свинки, краснухи, полиомиелита и так далее. И значительное большинство школьников в калифорнийских государственных школах получают все прививки. В большинстве частных школ также вакцинируется 100 процентов учеников. Но есть одна школа, где показатели сильно отличаются: вальдорфская школа — 42 процента.
Вальдорфская педагогика была создана австрийским философом Рудольфом Штайнером в начале ХХ века. Вальдорфские школы маленькие и дорогие. Акцент в них делается на «холистическом» образовании, то есть развитии воображения и творческого мышления. В мире есть несколько тысяч вальдорфских школ; в Калифорнии их около двух десятков.
В любом городе Калифорнии, где есть вальдорфская школа, самый низкий показатель вакцинации имеет именно вальдорфская школа.
В середине 2010-х годов в Калифорнии было две вспышки кори (одна из них началась в Диснейленде). Из-за этого многие стали утверждать, что жители Калифорнии скептически относятся к вакцинации. Но это не так. На самом деле лишь незначительное меньшинство — вроде родителей, которые отправляют детей в вальдорфские школы — скептически относятся к вакцинации.
Это первый урок о социальных эпидемиях. На первый взгляд они кажутся случайными и непредсказуемыми. Но нет ничего случайного в эпидемии ограблений банков в Лос-Анджелесе или взглядах родителей, отправляющих своих детей в вальдорфские школы. Все подобные заразные идеи существуют в пределах строго заданных границ. Здесь должна скрываться какая-то закономерность.
Глава 2
Проблемы в Майами
Двенадцатого сентября 2019 года жюри присяжных признало Филипа Эсформеса виновным в одном из крупнейших случаев мошенничества с программой Medicare в истории. Расследование деятельности созданной Эсформесом сети домов для престарелых длилось несколько лет, а судебный процесс — 2 месяца. На суде были представлены доказательства взяточничества, подделки квитанций, откатов и отмывания денег.
Однажды кто-то снимет увлекательный фильм о деле Эсформеса. В нём есть всё, что нужно Голливуду. Во-первых, сам Эсформес: загорелый и красивый как кинозвезда. Он ездил на Ferrari Aperta стоимостью 1,6 миллиона долларов, носил швейцарские часы стоимостью 360 тысяч и летал на частном самолёте. Эсформес соблюдал шабат, а после полуночи, когда запрет на выполнение работы истекал, посещал свои дома для престарелых, чтобы проверить, всё ли идёт как нужно. У него было два сына. Из старшего, несмотря на полное отсутствие у того задатков, Эсформес решил сделать баскетболиста.
В зале суда присутствовал отец Филипа, легендарный Моррис Эсформес. Моррис был раввином, который создал империю домов для престарелых в Чикаго и пожертвовал более 100 миллионов долларов на благотворительность.
«Думаю, Филип хотел доказать своему отцу, в тени которого он жил, что тоже может быть успешным», — сказал один из адвокатов Эсформеса.
На суде было рассказано много интересных историй. Об оргиях и поездках в Лас-Вегас. О девушке, которая мечтала стать моделью Victoria’s Secret. О том, как Филип подкупил тренера университетской баскетбольной команды, чтобы в неё взяли его сына.
Но самые запоминающиеся показания дал раввин Шолом Липскар, давний друг семьи. За годы пребывания Эсформеса в тюрьме Липскар навещал его 50 раз.
«Его душа была разъедена. Его сердце было разбито. Его характер изменился, — сказал судье Липскар. — Есть плохие люди, которые делают плохие вещи, а есть хорошие люди, которые совершают ошибки. Филип — один из таких людей. Он родом из прекрасной семьи. Я знал родителей его родителей. Они молились в нашей синагоге. Он стал успешным человеком, Филипом Чикагским. Затем он переехал в Майами и стал Филипом Майамским, испорченным человеком».
Другими словами, по мнению Липскара, проблемы Эсформеса начались, когда он переехал из родного города на юг Флориды. Аргумент Липскара звучит очень знакомо. Примеры ограблений банков и вальдорфских школ показали, что закономерности поведения порой удивительным образом связаны с конкретными местами.
Вернёмся ненадолго к вальдорфским школам. Наиболее очевидное объяснение особенности этих школ состоит в том, что они привлекают родителей, которые придерживаются антивакцинаторских взглядов. Однако когда антрополог Элиза Собо изучила культуру вальдорфских школ, то обнаружила, что это не так. Оказалось, что антивакцинаторство — это убеждение, которое люди приобретали в самой школе. Причём, если в семье было несколько детей, то каждый следующий ребёнок получал всё меньше прививок. Почему?
Вот что говорят выпускники вальдорфских школ в рекламном ролике:
«Вальдорфская школа прививает вам любознательность, желание узнавать больше обо всём». (Сара)
«В вальдорфской школе вас учат тому, как учиться. Более того, вас учат тому, как хотеть учиться. В вас пробуждают желание и умение находить нужную информацию и ответы на нужные вопросы». (Аврора)
Любознательность — это прекрасно. Однако любознательность также может поощрять эксцентричные взгляды.
Родители, которые соглашаются вакцинировать своих детей, — это люди, которые доверяют медицинскому сообществу. А вот принадлежность к вальдорфским школам, наоборот, поощряет людей не доверять специалистам и вселяет в них уверенность, что они способны принимать решения относительно этих сложных вопросов самостоятельно.
Не забывайте, что родители, отправляющие детей в вальдорфские школы, общаются не только с другими такими же родителями, но и с друзьями, родственниками, коллегами и соседями, которые твёрдо верят, что вакцинировать детей необходимо. Каждый раз, когда они отводят ребёнка к педиатру, тот наверняка смотрит на них как на сумасшедших. Но они не обращают на всё это никакого внимания. Вот насколько сильно влияние вальдорфской педагогики.
Возьмём ещё один пример. Если у вас проблемы с сердцем, один из методов лечения — это установка сердечного катетера (пластиковой трубки диаметром примерно 2 миллиметра). Как и в случае с другими медицинскими процедурами, в разных городах врачи прибегают к катетеризации с разной частотой. В США с 1998 по 2012 год лидером по катетеризации сердца был Боулдер, штат Колорадо. При сердечном приступе боулдерские врачи устанавливали сердечный катетер в 75,3 процента случаев. На последнем месте был Буффало, штат Нью-Йорк, где врачи устанавливали катетер в 23,6 процента случаев. Разница огромна. Лечение от сердечного приступа в Боулдере очень сильно отличалось от лечения от сердечного приступа в Буффало.
Этому есть объяснение. Виджай Айер, возглавляющий кафедру кардиологии в Университете Буффало, утверждает, что в Буффало сильно влияние со стороны Канады. В те годы по количеству установленных катетеров Буффало был намного ближе к Торонто, чем к Нью-Йорку. На протяжении долгого времени кардиологи выбирали для установки катетера бедренную артерию. Однако в конце 1980-х годов канадский кардиолог по имени Люсьен Кампо начал использовать для этого лучевую артерию. Данный метод труднее, но он имеет меньше побочных эффектов, снижает смертность и позволяет выписывать пациентов раньше. В Буффало новый метод приняли на вооружение раньше, чем в других американских городах.
Канадская медицина очень отличается от американской. В Канаде есть государственное медицинское страхование, тогда как в США — множество частных компаний. В 2022 году в США было потрачено 17,3 процента ВВП на медицинские услуги, тогда как в Канаде — 12,2 процента, то есть на треть меньше. В Канаде уделяют намного больше внимания стоимости процедур (отчасти именно поэтому они стали использовать новый метод катетеризации — он дешевле). Другими словами, в том, что касается медицины, Буффало — это 11-ая провинция Канады. Боулдер же находится в сотнях миль от границы с Канадой.
Но здесь начинается самое интересное. Несколько лет назад экономист Дэвид Молитор задался вопросом: что происходит, когда кардиолог перебирается из Боулдера в Буффало? Ответ: боулдерский кардиолог превращается в буффаловского кардиолога и перенимает примерно две трети методов, характерных для его нового дома. Причём перемена происходит очень быстро, примерно за год. Другими словами, имеет место не постепенный процесс обучения, а влияние среды. Когда раввин Липскар сказал, что Филип Эсформес изменился после переезда в Майами, он имел в виду именно это.
Места имеют собственные истории, и эти истории заразительны. Слово «история» не совсем правильное. Правильнее было бы сказать «сверхистория», так как речь идёт о чём-то неочевидном и неосознанном.
Итак, загадка номер два: как возникла майамская сверхистория, влияние которой испытал Филип Эсформес?
Medicare — американская государственная система медицинского страхования для пожилых людей — охватывает 67 миллионов человек и обходится в 900 миллиардов долларов в год. Она была создана в 1965 году, и нечистые на руку люди очень скоро увидели в ней возможность заработать много денег.
Стать поставщиком медицинских услуг Medicare не так уж сложно. Нужно получить национальный идентификационный номер провайдера (НИНП) — 10-значный номер, который используется для регистрации и выставления счетов государству за предоставленные услуги. Новое предприятие должно иметь «номинального владельца». Но при огромных масштабах программы трудно проверить каждого. Предприятие также должно иметь физический адрес, чтобы его деятельность можно было проверить. Но проверки не всегда помогают. «Если вы заранее знаете, что в определённый день приедут проверяющие, — говорит прокурор Аллан Медина, — то можете подготовиться и создать видимость работы».
«Чтобы провернуть мошенническую схему с медицинской страховкой, необходимы три вещи, — продолжает Медина. — Во-первых, пациенты. Во-вторых, врачи и медсёстры, которые бы ставили свою подпись на документах. В-третьих, поддельная документация». Все мошеннические схемы с программой Medicare подразумевают разные комбинации фальшивых пациентов, врачей и документов. Иногда врачи участвуют в схеме, а иногда мошенники просто крадут их НИНП. Иногда мошенники предоставляют реальные услуги, а счёт выставляют на более дорогие. А иногда они даже не пытаются создавать видимость; они открывают, к примеру, центр физической реабилитации, вербуют пациентов, готовых заявить, что у них травма, хотя это не так, и отправляют их к врачу, который за откат соглашается подписать документ о том, что пациент прошёл курс физиотерапии, хотя этого не было.
Если у кого-то в штаб-квартире Medicare возникнут подозрения, всегда можно указать в заявлении на получение НИНП имя другого человека, который находится за границей. Тогда Medicare платит вам, вы сразу же снимаете деньги со счёта и отмываете их. Идеальный партнёр для отмывания денег — это наркоторговец. У него всегда есть много наличных, а вам нужны наличные для откатов.
Есть ещё телемедицина, согласно правилам которой, врачу необязательно встречаться с пациентом лицом к лицу, чтобы получать оплату за оказанные медицинские услуги. Во время пандемии коронавируса масштабы мошенничества с Medicare резко выросли. Ежегодно мошенники зарабатывают около 100 миллиардов долларов. Эпицентр этой эпидемии — Майами.
Если вы хотите заниматься мошенничество с Medicare, жить в Майами — это всё равно, что жить в Альпах, если вы хотите стать лыжником.
Взять, к примеру, среднюю сумму, на которую Medicare выставляют счёт за инвалидные коляски и ходунки. В большинстве городов штата Флорида сумма составляет около 200 долларов. В Майями же — 1.234 доллара.
Как возникла сверхистория Майами? Ответ предоставляет так называемая «теория 1980 года», изложенная в книге Николаса Гриффина «Год опасных дней». Гриффин утверждает, что вплоть до 1970-х годов Майами был маленьким, спокойным, неблагополучным южным городом. Поначалу это был город, где американцы проводили зимний отпуск, однако из-за роста популярности авиаперелётов город потерял много туристов. Самым привлекательным городом штата стал Орландо. В Майами же было опасно. Майами-Бич превратился в сборище заброшенных отелей. Богатые бизнесмены из Майами хотели возродить город, сделав из него нечто среднее между Атлантой, Шарлоттом и Джексонвиллем.
Однако в 1980 году произошли три события, которые превратили Майами в нечто совсем другое. Первым из них были наркоденьги. Изначально мелкие игроки переправляли марихуану на лодках с Карибов во Флорида-Кис. Но затем рынок заполонил кокаин из Латинской Америки. К концу 1970-х годов теневая экономика округа Майами-Дейд оценивалась в 11 миллиардов долларов. Из-за торговли кокаином банковская система города превратилась в соучастника иностранных наркокартелей. Затем коррупция начала просачиваться в систему правосудия, а количество убийств подскочило на 300 процентов. Ситуация в городе вышла из-под контроля. Зимой 1979 года после погони полицейские избили чернокожего мужчину, и тот скончался в больнице несколько дней спустя. Когда суд их оправдал, вспыхнули массовые беспорядки. Белые жители Майами стали покидать город.
Весной того же года Фидель Кастро решил открыть границы. Население Майами на тот момент составляло около 300 тысяч человек; с Кубы прибыло ещё 125 тысяч. После Мариэльского исхода демография города кардинально изменилась.
Так что же происходит с человеком, который переезжает в Майами? До 1980 года для него не менялось почти ничего. Но после 1980 Майами превратился в город, где государственные институты подорваны.
Год 1980 был самым удачным для знаменитого колумбийского отмывателя денег по имени Исаак Каттан Кассин. Он каждый день подъезжал к банку на бульваре Бискейн в центре Майами, подзывал охранника, и тот вносил для него два увесистых чемодана с сотнями тысяч долларов, чтобы Кассин мог отмыть их с помощью банка. Его рекордом было 328 миллионов за год, всё наличными.
Рик Скотт был исполнительным директором крупной сети платных больниц Columbia/HCA. В 1997 году в компании прошли обыски. После первого этапа расследования пятеро её представителей предстали перед судом. В каком отделении компании они работали? Угадали — во флоридском. Против самого Скотта не было выдвинуто обвинений, однако он вынужден был подать в отставку. Несколько лет спустя руководство Columbia/HCA признало вину в 14 преступлениях — в том числе, откатах и подделке документов. Компания выплатила компенсации на сумму 1,7 миллиарда долларов.
Куда переехал Скотт после того, как покинул компанию? Снова угадали — во Флориду. Через несколько лет после этого он стал губернатором Флориды, а затем и сенатором от Флориды. Когда Филип Эсформес занимался мошенничеством с Medicare, губернатором штата был человек, прежде занимавшийся тем же самым.
В декабре 2020 года Дональд Трамп помиловал Филипа Эсформеса. Куда перебрался Трамп, когда закончился его президентский срок? Правильно — на юг Флориды.
Глава 3
Поплар-Гроув
Поплар-Гроув — не то место, которое фигурирует в заголовках. Если бы вы проезжали мимо, то даже не остановились бы — именно этого и хотят местные жители. Однако вы наверняка знаете другие городки, похожие на Поплар-Гроув. Это один из примеров сугубо американской сплочённой и зажиточной общины, где все друг друга знают. Если ваши дети росли в Поплар-Гроув, то вряд ли свернули бы с пути, которого хочет для своих детей каждый родитель, принадлежащий к высшему среднему классу: вести активный образ жизни, быть популярным, прилежно учиться и принимать взвешенные решения.
Если социальные эпидемии продиктованы сверхисториями, которые создаются жителями, то в какой степени люди ответственны за эти эпидемии?
Это загадка номер три.
За поколение до кризиса в Поплар-Гроув случился ещё один, очень похожий кризис, который затронул зоопарки. В 1970-х годах владельцы зоопарков начали вкладывать больше средств в разведение животных в неволе. Логика была понятной: зачем отлавливать животных в дикой природе? Новая стратегия оказалась очень успешной. Исключением было только одно животное: гепард.
«Детёныши гепардов редко выживали, а многие особи вовсе не могли размножаться», — вспоминает генетик Стивен О’Брайен, который на тот момент работал в Национальном институте онкологии. Это стало неожиданностью. Гепард — животное с мощным сердцем, длинными лапами и черепом в форме аэродинамического велосипедного шлема. «Это самое быстрое животное на планете, — добавляет О’Брайен. — Второе самое быстрое животное — это американский вилорог, который вынужден убегать от гепардов».
Двоё учёных отправились в Южную Африку, в крупный заповедник недалеко от Претории. Они взяли образцы крови и спермы у десятков гепардов. То, что они обнаружили, поразило их. Количество сперматозоидов у гепардов было очень низким. Но почему? Лаборатория, где работал О’Брайен, начала анализировать образцы. Тогда как у птиц, лошадей и кошек изменчивость генов составляла примерно 30 процентов, у всех гепардов ДНК была одинаковой.
Коллеги О’Брайена отреагировали на его открытие скептически. Чтобы подтвердить полученные результаты, О’Брайен решил пересадить кусочки кожи гепардам в Южной Африке и в Уинстоне, штат Орегон, где находится сафари-парк с крупнейшей популяцией гепардов в США. Если пересадить кусочек кожи от одного животного другому, организм реципиента отторгнет её. Но если пересадить кусочек кожи от одного близнеца другому, то это сработает, так как иммунная система воспримет кожу как родную. Так вот, когда О’Брайен пересадил кусочки кожи от одних гепардов другим, ничего не произошло. «Как будто они были идентичными близнецами, — рассказывает О’Брайен. — Подобное наблюдается только среди инбредных мышей».
О’Брайен понял, что в определённый момент популяция гепардов должна была сократиться до критического уровня. Вероятно, это произошло во время массового вымирания млекопитающих 12 тысяч лет назад — именно тогда вымерли саблезубые тигры, мамонты, мегатерии и более 30 других видов. Гепарды едва выжили. «Осталось менее 100, а может и менее 50 особей, — считает О’Брайен. — Возможно даже, что осталась всего одна беременная самка, детёныши которой вынуждены были спариваться между собой».
Биологи называют среду, в которой индивидуальные различия отсутствуют, и каждый организм следует по одному и тому же пути развития, монокультурой. Монокультуры встречаются редко; большинству природных систем свойственно разнообразие.
Монокультура обычно возникает, когда происходит событие, нарушающее естественный порядок — например, когда горстка зажиточных семей создаёт сообщество, идеально отражающее их ценности.
Эпидемии любят монокультуры.
Социологов Сета Абрутина и Энн Мюллер поразило, что все школьники в Поплар-Гроув говорили об одном и том же — оценках, соревнованиях и достижениях. Такова типичная культура высшего среднего класса. Однако в большинстве случаев есть несоответствие между тем, чего родители хотят для своих детей, и тем, чего хотят сами дети. В Поплар-Гроув никакого несоответствия не было.
Абрутин говорит: «Был только один тип идеального ребёнка. Давление исходило со всех сторон: от школы, от родителей и от самих детей». Тот факт, что дети не имели возможности быть разными, настораживает, ведь школа всегда была местом, где молодёжь стремилась отличаться всеми возможными способами. Отсутствие разнообразия обеспечивало Поплар-Гроув высокие места в рейтинге успеваемости и радовало родителей. Однако при единообразии теряется устойчивость перед кризисными событиями. В монокультуре отсутствует внутренняя защита от внешних угроз. Как только эпидемия проникает за стены, её становится невозможно остановить.
В 1982 году, незадолго до того, как О’Брайен начал проводить свой эксперимент с пересадкой кожи в сафари-парке Орегона, этот парк решил пополнить свою популяцию гепардов. Ветеринар Мэлоди Рульке-Паркер выбрала пару гепардов из зоопарка Сакраменто, штат Калифорния, и привезла их в Уинстон. Они выглядели совершенно здоровыми. Два месяца спустя один из них упал без сознания. У него отказали почки. Гепард умер. Вскоре после этого Рульке-Паркер заметила, что остальные гепарды также заболели. Они стали апатичными и начали терять вес, у них кровоточили дёсна. Один из гепардов заболел настолько, что его пришлось усыпить. Когда Рульке-Паркер провела вскрытие, то обнаружила следы инфекционного перитонита (ФИП), который часто встречается у домашних кошек, но не был прежде задокументирован среди гепардов.
ФИП — это коронавирус, родственник вируса COVID. Он редко вызывает смерть у кошек. Однако для гепардов он оказался смертельным. До прибытия двух новых особей ни у одного из гепардов Рульке-Паркер не наблюдалось симптомов ФИП. Но после их прибытия заболели почти все. Двое гепардов из Калифорнии положили начало мини-эпидемии.
По воле случая, та последняя беременная самка эпохи плейстоцена оказалась подвержена ФИП. И поскольку все остальные гепарды произошли от неё, они все оказались подвержены тому же вирусу. Пока гепарды жили на воле, это не имело особого значения. Они вели одиночный образ жизни и держались подальше от других гепардов. Эпидемия не может уничтожить целую популяцию гепардов в дикой природе, потому что гепарды соблюдают нечто вроде мер социального дистанцирования. Люди же поместили большое количество гепардов в ограниченное пространство. Эпидемия случилась по вине смотрителей зоопарка.
В Поплар-Гроув эпидемия началась, когда девушка по имени Элис прыгнула с моста. Это произошло днём, и рядом были люди, поэтому Элис выжила. Её доставили в больницу.
«Во всех отношениях Элис была идеальным подростком из Поплар-Гроув: она была умной, общительной, амбициозной и симпатичной», — пишут Мюллер и Абрутин. Эта попытка самоубийства шокировала городок и была у всех на устах. Почему девушка, у которой было всё, решила покончить с собой?
Полгода спустя Зои, одноклассница Элис, выступавшая с ней в одной команде, прыгнула с того же моста. Она не выжила. Ещё 4 месяца спустя одноклассник Элис и Зои по имени Стивен застрелился. Прошло 7 лет. Казалось, что эти смерти были лишь случайностью. Но затем с перерывом в 3 недели случилось ещё два самоубийства. После этого Кейт, дружившая с двумя покончившими с собой парнями, прыгнула с моста. Мюллер и Абрутин пишут:
«Менее чем через год после смерти Кейт произошёл ещё один кластер самоубийств: Шарлотта и двое её друзей покончили с собой. С тех пор в Поплар-Гроув ежегодно как минимум один молодой человек совершал самоубийство. В некоторые годы было по несколько самоубийств. С 2005 по 2016 год в школе Поплар-Гроув, насчитывающей всего 2 тысячи учеников, покончило с собой четыре старшеклассницы, двое учеников средней школы и по меньшей мере 12 выпускников».
Статистически «нормальным» количеством самоубийств для школы с 2 тысячами учеников было бы 1 — 2 самоубийства каждые 10 лет.
Люди переезжали в Поплар-Гроув так как думали, что там безопасно и нет насилия, характерного для многих других американских городов. Именно поэтому эпидемия самоубийств стала такой неожиданностью. Однако здесь нет никакой неожиданности: Поплар-Гроув был монокультурой — длинной прямой автострадой без съезда.
Эпидемии любят монокультуры. Но любим их и мы. Более того, иногда мы намеренно создаём их — и тем самым подвергаем наших детей опасности.
В медицине есть термин «ятрогения», обозначающий ухудшение состояние человека, вызванное вмешательством врача. Иногда врач прописывает лекарство, и его побочные эффекты оказываются хуже, чем сама болезнь. А иногда делает простую операцию, и пациент умирает от осложнений. Никто не имеет намерения причинять вред пациенту. Но врач не имеет права использовать пассивный залог. У ятрогенных заболеваний есть причина и виновник.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
СОЦИАЛЬНАЯ ИНЖЕНЕРИЯ
Глава 4
Волшебная треть
В 1950-х годах многие крупные американские города столкнулись с проблемой. Афроамериканцы приезжали с Юга во всё больших количествах, спасаясь от экономических проблем и законов Джима Кроу. Однако в предположительно свободных городах, в которые они перебирались, белое население не хотело иметь с ними ничего общего. В одних случаях новоприбывшие сталкивались с угрозами и насилием. В других — как только чёрные семьи переезжали в определённый район, белые уезжали. Данное явление окрестили «бегством белых».
В Детройте первая чёрная семья переехала в белый район Рассел-Вудс в 1955 году. Через 3 года район уже на 60 процентов состоял из чернокожих. Ещё через 10 — на 90 процентов. Эшбертон в Балтиморе был благополучным белым районом; затем он на короткое время стал смешанным районом; а потом вдруг стал чёрным районом. В 1960-х годах 60 тысяч белых уехали из Атланты, население которой на тот момент составляло 300 тысяч. Затем в 1970-х уехали ещё 100 тысяч белых.
То же самое произошло в некоторых районах Сент-Луиса, Нью-Йорка, Кливленда, Денвера, Канзас-Сити, Чикаго и почти каждого другого города с большой долей чернокожего населения. Никогда прежде в американской истории не было подобного внезапного переворота. Чиновники были обеспокоены. Учёные начали изучать данное явление и обнаружили, что в каждом крупном городе имел место один и тот же процесс: «по мере увеличения чернокожего населения, чёрный пояс начинает расширяться от центра квартал за кварталом и район за районом», — написал в 1957 году политолог Мортон Гродзинс. «Когда белые жители района начинают замещаться чёрными, процесс редко останавливается или обращается вспять».
По словам Гродзинса, замещение населения поначалу происходило медленно, затем набирало обороты и — когда достигалась критическая точка — становилось стремительным: «Конкретный переломный момент разный в каждом городе и в каждом районе. Однако для большинства белых американцев этот переломный момент существует. Когда он наступает, они больше не хотят жить в окружении чернокожих соседей».
Переломный момент был порогом — моментом, когда нечто, что было неизменным на протяжении многих поколений, во мгновение ока менялось. Переломные моменты возникают сами собой. Однако они также могут быть срежиссированы намеренно.
Люди ведут себя по-разному в группе, где критическая масса превышена, и в группе, где она не достигнута. Что если бы можно было знать, где именно находится эта волшебная точка? Или, ещё лучше, если бы можно было управлять пропорциями? В Майами и Поплар-Гроув ненамеренно были спровоцированы эпидемии. Я же говорю о том, чтобы намеренно срежиссировать подобную ситуацию. Подобным социальным инжинирингом занимаются самые разные люди — хоть зачастую это скрывают.
Родоначальницей в области исследований переломных моментов была социолог Розабет Мосс Кантер. В 1970-х годах Кантер начала консультировать крупную промышленную фирму со штаб-квартирой в Нью-Йорке. В фирме работало 300 продажников, все мужчины. Но затем руководство наняло нескольких женщин и, к своему удивлению, обнаружило, что дела у женщин шли скверно.
Кантер начала беседовать с женщинами и постепенно осознала, что проблема была не в недостатке навыков или организационной культуре, а в процентном соотношении мужчин и женщин. В типичном отделе было 10 мужчин и 1 женщина. Женщины чувствовали, что к ним придираются, насмехаются над ними и проецируют на них все возможные стереотипы.
«Вместо того, чтобы быть самими собой, они вынуждены были представлять всех женщин как категорию», — говорит Кантер. Когда вы принадлежите к незначительному меньшинству, то превращаетесь в символ. Если бы отдел продаж состоял полностью из женщин, никто бы не ставил под сомнение способности женщин в целом. Не было бы проблемы и если бы отделы состояли наполовину из мужчин, наполовину из женщин. А вот группы с очень неравными пропорциями, обнаружила Кантер, очень токсичны.
Кантер была поражена тем, насколько часто мужчины делали выводы о женщинах, не принимая в расчёт неравное соотношение полов. Она приводила в пример известное исследование, посвящённое жюри присяжных, которое показало, что мужчины склонны брать на себя инициативу и фокусироваться на задании, тогда как женщины склонны вести себя реактивно и фокусироваться на социоэмоциональных аспектах. Мужчины доминируют и принимают решения. Женщины ведут себя пассивно. Погодите, возразила Кантер. В составе исследованных жюри присяжных мужчин было вдвое больше, чем женщин. Откуда мы знаем, что этот факт не обусловил результаты?
«Сколько представителей той или иной категории должно быть, чтобы их статус сменился с символов на полноценных членов группы?», — спрашивала Кантер.
В конце 1950-х годов общественный деятель Сол Алински дал показания перед Комиссией по правам человека, расследовавшей бегство белых. В своём выступлении Алински заявил о необходимости установить, при каком процентном соотношении наступает переломный момент.
Проведённый Алински опрос показал, что, по мнению большинства людей, когда доля чужаков достигает от четверти до трети, ситуация кардинально меняется. Возьмём верхний предел этого диапазона и назовём его волшебной третью.
Волшебная треть фигурирует в самых разных сферах. Взять, к примеру, советы директоров. Почти каждая крупная компания имеет группу из (обычно) 9 опытных бизнесменов, которые консультируют исполнительного директора. Прежде совет директоров состоял исключительно из мужчин. Но со временем двери стали открываться и для женщин. Исследования показывают, что наличие женщин меняет совет директоров. Женщины склонны задавать неудобные вопросы, больше ценят сотрудничество и больше прислушиваются к мнению других. Имеет место некий «женский эффект». Но сколько женщин должно быть в совете директоров, чтобы возник «женский эффект»? Желательно иметь как минимум 3 из 9.
Технопредприниматель Сухиндер Сингх Кессиди говорит: «Есть определённый процент, при котором человек перестаёт выделяться в силу своего отличия. Людей становится столько, что вы просто перестаёте об этом думать … Один человек чувствует себя одиноким. Двое — это друзья. А вот три — это команда».
Дэймон Центола из Пенсильванского университета, который занимается исследованием переломных моментов, нашёл способ, позволяющий определить момент, когда происходит решающий сдвиг в динамике группы. Он создал онлайн-игру, в которой игроки (скажем, 30 игроков) разделяются на пары (скажем, 15 пар). Каждая пара получает фотографию человека и должна придумать ему имя. Предположим, что мы с вами играем в эту игру. Я вижу фотографию и пишу «Джефф». Игра устроена таким образом, что игроки вводят ответы одновременно, поэтому вы заранее не знаете, что написал я. Предположим, вы пишете «Алан». Затем мы узнаём, совпали наши ответы или нет. После этого случайным образом формируются новые пары, и всё начинается сначала.
Вы наверняка думаете, что вероятность того, что ответы совпадут, бесконечно мала. Это, вероятно, не произойдёт ни в первом раунде, ни во втором, ни даже в третьем. А, может, не произойдёт вообще. А вот и нет. Примерно в 15-ом раунде начинает формироваться консенсус.
«Всё происходит относительно быстро, — рассказывает Центола. — Мы проводили игру с 24, 50 и 100 участниками, и результат оказывался одинаковым при любом количестве игроков — намного быстрее, чем можно было ожидать».
Почему игра заканчивается так быстро? Потому что люди очень хорошо умеют определять нормы, то есть то, какого мнения все должны придерживаться о чём-то.
Когда я пишу «Джефф», а вы пишете «Алан», я знаю, что благодаря мне у вас в памяти отложилось имя Джефф, а у меня благодаря вам — имя Алан. Следовательно, вероятность того, что каждый из нас использует одно из этих имён в последующих раундах, повышается. А после того, как ответы наконец совпадают, никто больше не меняет свой вариант ответа.
Но у данного эксперимента была ещё вторая стадия. По указанию Центолы, к игре присоединилось несколько участников, которые должны были играть роль несогласных. Как только группа сходилась на определённом имени, несогласные должны были нарушить консенсус, вводя, например, имя «Педро». Сколько несогласных потребовалось, чтобы группа отказалась от варианта «Джефф» в пользу варианта «Педро?». Центола обнаружил, что их должно быть как минимум 25 процентов.
По словам Центолы, его любимым примером стала игра с 20 участниками. Он одновременно провёл два варианта игры: с 4 несогласными (20 процентов) и 5 несогласными (25 процентов). Разница была всего в одного человека. Тем не менее, консенсус неизменно нарушался при 25 процентах. Другими словами, Центола пришёл к нижнему пределу диапазона — волшебной четверти.
Знание о том, что есть некая волшебная точка между четвертью и третью, подталкивает нас к действию.
На протяжении многих лет результаты экзаменационных тестов белых и афроамериканских учеников сильно отличались. Вот, например, данные по школам, в которых чернокожие ученики составляют менее 5 процентов (цифры показывают разницу в баллах в тесте по математике):
Детский сад (осень): 4.718
Детский сад (весна): 6.105
Первый класс (осень): 7.493
Первый класс (весна): 8.880
Третий класс (весна): 14.442
Пятый класс (весна): 20.004
К окончанию детского сада чернокожие дети отставали на 6 баллов. А к пятому классу уже на целых 20 из 100. Американские педагоги на протяжении многих лет ломали голову над тем, откуда берётся эта разница и почему она со временем растёт. Но, возможно, вопрос следует поставить иначе. Меняются ли результаты, если доля чернокожих детей составляет выше 25 процентов?
Оказывается, что да. Когда группа исследователей, возглавляемая Тарой Йоссо, изучила классы, в которых доля представителей меньшинств превышает 25 процентов, они обнаружили, что разница в результатах тестов почти отсутствует. Чтобы изменить отношение к меньшинству не всегда необходима революция.
Знание о существовании переломных моментов пробуждает непреодолимый соблазн заняться социальным инжинирингом: манипулировать количеством женщин в советах директоров и чернокожих учеников в классах начальной школы. Но это не так-то просто.
Мужчина, которого не взяли на работу потому что количество женщин в компании ещё не достигло переломного момента, вряд ли будет удовлетворён подобным объяснением. Директору школы, который помещает всех представителей нацменьшинств в один класс, будет очень трудно объяснить свой эксперимент родителям. Мы избегаем простых решений, которые подсказывают нам переломные моменты, потому, что эти решения не такие уж простые. Вот почему большинство людей, которые прибегают к манипуляциям с переломными моментами, делают это тайно.
Глава 5
Эпидемии и суперраспространители
Двадцать шестого февраля 2020 биотехнологическая компания Biogen провела ежегодную конференцию в отеле Marriott в центре Бостона. Штаб-квартира компании находится неподалёку оттуда — городе Кембридж. Общее число сотрудников по всему миру — около 8 тысяч, 175 из которых были приглашены в Бостон. Коллеги, которые не виделись несколько месяцев или прежде общались лишь по телефону или электронной почте, жали друг другу руки, обнимались и наклоняли головы, чтобы расслышать друг друга среди общего гомона. Настроение было приподнятым. Доходы и зарплаты росли. Разрабатывались многообещающие препараты. Когда конференция закончилась, участники разъехались — кто в аэропорт, а кто по домам.
Позже все, кто принимал участие в организации этого мероприятия, осознали, что его не должно было быть. Но на дворе был конец февраля 2020 года. Вирус, известный под странным названием SARS-CoV-2, лишь в декабре возник в Ухане и только-только начал распространяться по Европе и остальному миру. Почти 20 годами ранее, вирус SARS, близкий родственник COVID, появился на юго-востоке Китая и до смерти напугал здравоохранителей. Однако SARS сошёл на нет, не успев причинить большого вреда. Были причины считать, что это была ещё одна ложная тревога. От массовых локдаунов, принудительного ношения масок и правил социального дистанцирования, характерных для начала пандемии, тогда отделяли месяцы. В феврале 2020 года были оптимисты и пессимисты, и руководители Biogen принадлежали к первым. Но только до выходных после конференции, когда один из сотрудников обратился в больницу Бостона с жалобами на характерные для гриппа симптомы. Вскоре симптомы появились у ещё одного участника конференции. Потом у ещё одного. В итоге заболело около 50 человек.
В понедельник обеспокоенное руководство Biogen разослало всем участникам конференции письмо с призывом обратиться к врачу в случае недомогания. Во вторник положительный тест сдали двое сотрудников Biogen в Европе, и компания предупредила всех об эпидемии. Но было уже слишком поздно. Несколько участников мероприятия после его окончания отправились на другую конференцию в ещё одном бостонском Marriott. Присутствовавшие на той конференции также начали заболевать. Ещё один сотрудник отправился из Бостона на конференцию в Нейплс, штат Флорида. Когда он находился там, он также заболел. Заразил ли он кого-нибудь? Это была потенциальная катастрофа.
Первый случай COVID в Бостоне был зафиксирован 31 января. Студент Массачусетского университета вернулся в Бостон из Уханя как раз перед введением карантина и запрета на перелёты из Китая в другие страны. Он провёл в пути как минимум 30 часов: из Уханя в Шанхай, из Шанхая в Париж и из Парижа в Бостон. Приземлившись в аэропорту имени Логана, он сдал положительный тест на COVID.
Это были первые дни пандемии. Никто ещё не принимал меры предосторожности, которые стали обычным делом месяц спустя. Студент приземлился в аэропорту. Постоял в очереди на таможенный контроль. Добрался до своей квартиры в Бостоне. Неизвестно, были ли у него соседи по комнате, но если да, то они наверняка не носили маски и не соблюдали правила социального дистанцирования. Это должно было плохо закончиться. Но студент никого не заразил.
Пять недель спустя учёные из Института имени Илая и Эдиты Броуд в Кембридже открыли одну из первых лабораторий для обработки тестов на COVID. Это позволило им создать карту распространения вируса в Бостоне. Оказалось, что в первые месяцы разные штаммы вируса заносились в город не менее 120 раз. Лишь немногие из них распространились.
Одна из самых крупных вспышек произошла в местном доме для престарелых через месяц после конференции в Biogen. Заразились почти все из 97 резидентов. Из них 24 умерли. Треть персонала также заболела. Но за пределами дома для престарелых данный штамм не причинил особого вреда. Он распространился, но распространение не достигло переломного момента.
Так было и со всеми другими вспышками в Бостоне в те ранние месяцы, кроме одной: вспышки в Biogen.
Все случаи заражения в отеле Marriott имели особую генетическую сигнатуру — мутацию C2416T. Она не была зафиксирована в США до конференции в Biogen. Более того, она прежде наблюдалась только у двух пожилых больных во Франции. Проследив путь штамма C2416T, специалист по инфекционным болезням из Института Брод Джейкоб Лемьё оценил ущерб от той злосчастной конференции.
На основании полученных данных, учёные спрогнозировали, что конференция приведёт к 20 тысячам случаев заражения. Эта оценка оказалась очень заниженной. C2416T распространился по 29 американским штатам и по далёким странам вроде Австралии, Швеции и Словакии. Было заражено больше 300 тысяч человек.
Как началась эта вспышка? По мнению Лемьё, всё началось с одного человека. Что такого особенного было в этом человеке?
Мы рассмотрели две составляющие эпидемий: сверхисторию и групповые пропорции. Обе эти составляющие сыграли важную роль в эпидемии самоубийств в Поплар-Гроув. Сверхистория городка — чрезмерный акцент на достижениях — имела губительные побочные эффекты. Пропорции были совершенно неравными, поскольку Поплар-Гроув был монокультурой. Городок нуждался в альтернативных идентичностях, которые служили бы прибежищем ученикам, которые не могли соответствовать высоким стандартам школы.
Но была ещё третья составляющая. Социолог Сет Абрутин говорит:
«В как минимум трёх из четырёх кластеров самоубийств фигурировал очень популярный ученик с высоким статусом, олицетворявший собой идеал подростка из Поплар-Гроув … Многие молодые люди, покончившие с собой, казались идеальными. А затем они умирали».
Одним из драйверов эпидемии в Поплар-Гроув было то, что каждый кластер самоубийств начинался с ученика, имевшего особый статус в школьной иерархии.
Многие социальные проблемы в высшей степени асимметричны — они возникают в результате действий очень небольшого количества людей.
Рассмотрим пример. Химик и изобретатель Дональд Стэдмен из Денверского университета создал приспособление, позволяющее при помощи инфракрасного излучения измерять объём выбросов каждого автомобиля на дороге. Несколько лет назад мы вместе испытали это приспособление на улицах Денвера. Когда мимо проезжала машина с низким уровнем выбросов, загоралась надпись «ХОРОШО», а когда с высоким — «ПЛОХО». Мы провели за наблюдениями около часа. Плохой рейтинг встречался крайне редко. Тем не менее, именно эти немногие машины — которые выбрасывали в воздух до 100 раз больше двуокиси углерода — были главной причиной загрязнения воздуха в Денвере.
Стэдмен установил, что 5 процентов машин ответственны за 55 процентов всех автомобильных выбросов. Это закон малых чисел: большая проблема обуславливается малым числом акторов.
С тех пор многие другие исследователи провели аналогичные тесты по всему миру. Результаты оказались такими же: около 10 процентов машин ответственны за более чем половину всех автомобильных выбросов. Сегодня, через 40 лет после того, как Стэдмен изобрёл своё волшебное приспособление, почти все согласны с его выводами. Что с тех пор было предпринято в Денвере? Ничего. А качество воздуха в городе за последние 10 лет только ухудшилось.
Загрязнение воздуха в городах — яркий пример проблемы, вызванной малым числом акторов. Но мы продолжаем вести себя так, как будто причина в каждом из нас. Никто не хочет признавать существующую асимметрию, и нетрудно понять почему: во-первых, поиск главных загрязнителей существенно усложнил бы работу людям, контролирующим качество воздуха; во-вторых, что делать, если главными загрязнителями окажутся малообеспеченные люди, которые не могут позволить себе починить машину? Стоит ли конфисковать у них транспортное средство?
Перейти от представления о том, что ответственность за проблему несут все, к представлению о том, что проблема создаётся лишь небольшим числом людей, очень трудно. Настолько трудно, что мы предпочитаем дышать загрязнённым воздухом.
Технологии предоставляют нам возможность определить немногих ответственных лиц. Что мы будем делать с этой информацией?
Изучением вирусов и эпидемий занимаются разные группы и в разных целях. Здравоохранители исследуют, как заболевание влияет на население. Вирусологи исследуют характеристики вируса. Иммунологи исследуют реакцию организма на инфекцию. И это только верхушка айсебрга. Каждая специальность разделена на подспециальности, а подспециальности — на микроспециальности. В мире есть десятки тысяч научных журналов. Данный факт ярко иллюстрирует, насколько узкоспециализированной стала наука. Иногда представители разных областей знаний интересуются работой друг друга, но чаще — нет. В итоге учёные, работающие в одной области, не знают о том, что происходит в другой. В случае с COVID, мало кто был знаком с открытиями немногочисленной группой учёных, изучающих аэрозоли.
Аэрозоли — это мелкие частицы, летающие в воздухе. Аэрозоли бывают естественные и искусственные. Через месяц после вспышки коронавируса в Marriott, журнал «Aerosol Science and Technology» попросил ведущих учёных в данной области дать оценку загадочной эпидемии, которая распространялась по миру. Их статья под названием «Пандемия коронавируса и аэрозоли: передаётся ли CVOID-19 через частицы в выдыхаемом воздухе?» была опубликована в начале апреля 2020 года. Можно с уверенностью сказать, что за исключением людей, изучающих аэрозоли, её мало кто прочёл. И очень зря. Потому что журнал «Aerosol Science and Technology» одним из первых верно описал вирус COVID.
Инициатором написания статьи был Уильям Ристенпарт из Калифорнийского университета в Дейвисе, инженер-химик по образованию, который занялся изучением болезней случайно в 2008 году.
«Вы когда-нибудь видели собственные голосовые связки? У меня довольно низкий голос, около 110 герц. И каждый раз, когда я говорю, мои голосовые связки смыкаются с частотой 110 раз в секунду», — говорит он.
Когда голосовые связки раздвигаются, образуются крошечные цепочки жидкости. На фотографии, которую показал мне Ристенпарт, эти цепочки выглядели как мосты, подвешенные между связками.
«Когда эти [мосты] обрываются, образуются крошечные капельки», — продолжает он.
Когда вы выдыхаете, миллионы крошечных капелек слюны вылетают у вас изо рта.
Возможно, вы помните, что нам говорили в первые дни пандемии. Двадцать восьмого марта 2020 года в соцсетях ВОЗ появилась следующая запись:
ФАКТ: COVID-19 НЕ передаётся по воздуху.
Коронавирус преимущественно передаётся через крошечные капельки, которые выделяются, когда человек кашляет, чихает или говорит.
Чтобы защитить себя:
- Соблюдайте дистанцию в 1 метр от других людей
- Регулярно дезинфицируйте поверхности
- Мойте руки
- Не прикасайтесь к глазам, носу и рту
Утверждая, что вирус не передаётся по воздуху, ВОЗ имела в виду, что капельки слишком тяжёлые, чтобы парить в воздухе. Именно поэтому можно было обезопасить себя, находясь от зараженного человека на расстоянии. Другими словами, совет заключался в том, чтобы избегать физического контакта.
Однако учёные, специализирующиеся на аэрозолях, понимали, что это глупость. Ведь если капельки выделяются каждый раз, когда голосовые связки раздвигаются и смыкаются, то бояться стоит не только и не столько кашля и чихания, ведь за время 10-минутного разговора выдыхается куда больше частиц, чем за 2 или 3 чиха. Более того, частицы не слишком тяжёлые — в помещении они могут оставаться в воздухе на протяжении часа.
«Учитывая большое число частиц, выделяющихся во время дыхания и разговора, — написали Ристенпарт и его коллеги, — и учитывая высокую передаваемость COVID-19, представляется вероятным, что общение лицом к лицу с зараженным человеком, у которого заболевание протекает бессимптомно, даже если оба человека не прикасаются друг к другу, может приводить к передаче COVID-19».
Случай заражения в Biogen поначалу ставил исследователей в тупик именно потому, что они не могли понять, как вирусом, передающимся через непосредственный контакт, могло заразиться такое количество людей в одном помещении. «Мы не могли понять … как один человек мог обкашлять несколько сотен человек?» — говорит Лемьё. Но если COVID передаётся по воздуху, то суперраспространитель из Biogen мог всего лишь произнести речь в конференц-зале отеля Marriott.
Загадка разгадана. Или нет?
Если вирус передаётся, когда люди дышат и разговаривают в закрытом помещении, почему вспышек не было намного больше? О вспышке в Biogen известно именно потому, что это событие было одиночным. Но почему?
В начале 1970-х годов в начальной школе Рочестера, штат Нью-Йорк, случилась вспышка кори. Поскольку заболело 60 детей, местные здравоохранители вынуждены были начать расследование. Они собрали медицинские карты, изучили план школы и систему вентиляции, установили, кто пользовался автобусом и где сидел в классе каждый из учеников. На основе этих данных им удалось восстановить путь распространения вируса.
Оказалось, что эпидемия имела две волны: в ходе первой заболело 28 детей, которые затем заразили остальных 32. В этом не было ничего необычного. Однако необычным было то, как заболели первые 28 детей: их всех заразил один и тот же ребёнок — девочка из второго класса.
И её случай был очень странным. Она не пользовалась автобусом и заражала других детей не только в своём классе, а в 14 разных классах. Она должна была выдыхать в 10 раз больше частиц с вирусом, чем средний больной корью.
Тот факт, что одни люди заражают окружающих эффективнее, чем другие, был признан научным сообществом не сразу. Понятие «суперраспространитель» стало регулярно употребляться лишь в конце 1970-х годов, но и тогда это была по большей части лишь теория. Было слишком много вопросов без ответов. Было ясно, что, например, мужчина весом 275 фунтов имеет больше шансов передать кому-то респираторный вирус, чем женщина весом 100 фунтов, потому что он имеет намного больший объём лёгких. Однако это не объясняет, почему второклассница выдыхает в 10 раз больше зараженных частиц, чем её одноклассники. Врачи из Рочестера были в недоумении. Они знали, кто был суперраспространителем, но не могли понять, что в ней особенного.
И здесь на сцену вышли специалисты по аэрозолям.
При изучении аэрозолей используется анализатор размера частиц (АРЧ). Это аналог волшебного ящика для измерения автомобильных выбросов, изобретённого Дональдом Стэдменом. Когда вы дышите в него, анализатор определяет количество и размер каждой аэрозольной частицы в выдыхаемом вами воздухе. В ходе одного эксперимента Уильям Ристенпарт собрал группу добровольцев и попросил их произносить гласные звуки, кричать, шептать и вокализировать в прибор. Результаты подтвердили то, что многократно наблюдалось ранее: у малого количества участников показатели были значительно выше нормы.
Ещё один ведущий специалист по аэрозолям, Дэвид Эдвардс из Гарвардского университета, обнаружил то же самое. Он протестировал 194 человека из двух городов — Ашвилл, штат Северная Каролина, и Гранд-Рапидс, штат Мичиган. Большинство людей имели низкие шансы кого-либо заразить. Но было 34 человека, которые имели больше шансов. Среди этих 34 человек 18 имели высокие шансы, а один из этих 18 выдыхал целых 3.545 частиц на литр — в 20 раз больше, чем представители самой многочисленной группы.
Ближе к концу пандемии появились неопровержимые доказательства. В рамках исследования с контролируемым инфицированием британские учёные заразили 36 молодых и здоровых добровольцев одной и той же дозой одного и того же штамма COVID одновременно и в одинаковых условиях. Что они обнаружили? Целых 86 процентов всех зараженных частиц в этой группе выдыхали всего 2 человека.
Вирусы, передающиеся через воздух, подчиняются не закону малых чисел, а закону очень-очень-очень малых чисел.
Уильям Ристенпарт считает, что суперраспространители — это люди, чья слюна более густая и вязкая, поэтому они выдыхают намного больше аэрозольных частиц. А по мнению Дэвида Эдвардса, индивидуальные различия в количестве выдыхаемых частиц усиливаются благодаря таким факторам, как потребление воды.
«Верхние дыхательные пути похожи на мойку для машин, — объясняет он. — Когда она работает исправно, большинство частиц воздуха, которым вы дышите, смываются. Если вы пьёте достаточно жидкости, верхние дыхательные пути захватывают патогены, и когда вы глотаете слюну, те отправляются в кишечник и устраняются. Когда вы обезвожены, в мойке не хватает воды». Когда мойка не работает, зараженные частицы попадают в лёгкие. Вот почему если вы пьёте мало жидкости, то более подвержены риску заболеть простудой, гриппом или COVID.
У каких людей обычно недостаточная гидратация верхних дыхательных путей? Эдвардс обнаружил, что главные предикторы — это возраст и индекс массы тела (ИМТ).
Пока что всё это только предположения. Однако вскоре учёные будут знать наверняка. Это лишь вопрос времени. Соблазн использовать это знание с целью контролировать распространение будущих эпидемий будет большим. Список потенциальных проблем тоже будет длинным. Что если возраст и ожирение — это два главных фактора? Значит ли это, что во время пандемии пассажиры будут отказываться сидеть в самолёте рядом с человеком с избыточным весом? Что если главный фактор — это вязкость слюны, и кто-то изобретёт прибор для её измерения? Смогут ли рестораны, кинотеатры и церкви требовать при входе проходить тест и на основании этого отказывать людям?
Когда появится следующий смертельный вирус, нам придётся решить, на что мы готовы пойти ради спасения жизней.
Теперь мы наконец можем выдвинуть гипотезу о том, что произошло в отеле Marriott 26 февраля 2020 года.
Мы не знаем имени нулевого пациента, но простоты ради, предположим, что это был мужчина. Назовём его мистер Нулевой. Мистер Нулевой — суперраспространитель. Но он об этом, конечно же, не знает. Вирус C2416T, переносчиком которого он является, был впервые зафиксирован во Франции. Поэтому предположим, что мистер Нулевой работал в одном из подразделений Biogen в Западной Европе. Он заразился незадолго перед поездкой в Бостон. Поскольку инкубационный период ещё не закончился, он не заразил никого в самолёте. Но полёт был долгим — почти 9 часов. Всё это время он не пил достаточно воды, так как не хотел постоянно ходить в уборную. Возможно, он выпил бокал вина (алкоголь способствует дегидратации) и уснул. Не помогло делу и то, что воздух в самолётах очень сухой. Он приземлился и постоял в очереди на таможенный контроль.
Если около 12 часов дышать сухим воздухом, возникнет дегидратация верхних дыхательных путей. К тому времени, как мистер Нулевой добрался до отеля, прошло намного больше времени. Поскольку он был немолод и имел лишний вес, то должен был пить больше жидкости, чем другие люди. Однако он этого не знал. Как следствие, его верхние дыхательные пути пересохли, а слюна стала более вязкой.
Он прибыл в отель Marriott и позавтракал (в помещении с закрытыми окнами) в окружении других людей, а после завтрака отправился на конференцию. Предположим, что он произносил речь первым. Вот он стоит перед присутствующими и говорит громким голосом. А поскольку бизнес в Европе идёт хорошо, он взволнован, и когда он говорит, выделяются миллионы аэрозольных частиц.
Закончив свою речь, мистер Нулевой отвечает на вопросы. Затем его коллеги подходят, чтобы пожать ему руку, обнять его или поцеловать в обе щеки. Он покидает конференцию в приподнятом настроении.
Через пару дней он просыпается с высокой температурой и сильной головной болью.
©Malcolm Gladwell
Это сокращённая версия книги. Оригинал можно почитать тут.