Ангедония, обычно определяется как потеря интереса к деятельности ранее приносящей удовлетворение.
Американская психиатрическая ассоциация (1994) определяет ангедонию как снижение интереса или удовольствия в ответ на стимулы, которые ранее воспринимались как приносящие удовольствие (DSM-IV-TR).
В DSM-V ангедония является одним из двух основных симптомов клинической депрессии; но она встречается и при других нарушениях (СДВГ, болезнь Паркинсона, шизофрения, расстройство употребления психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения, ПТСР, пограничное расстройство личности и пр.) (Pelizza, 2012).
По данным различных исследований, приблизительно 37% людей с диагнозом большого депрессивного расстройства испытывают клинически значимую ангедонию (Pelizza и Ferrari, 2009).
Нейробиологические механизмы и субстраты ангедонии остаются плохо изученными, а рассуждения о роли дофамина носят скорее спекулятивный характер.
Не следует путать ангедонию с плохим настроением или с дисфорией (что проявляется в избыточной и устойчивой негативной аффектации).
Клиника ангедонии это клиника пустоты, негативности, дефицита – это клиника «дырки от бублика».
Более того, «плохое настроение» и ангедония демонстрируют разные траектории развития расстройства и различные клинические исходы.
В частности, ангедония связана с более высоким риском совершения суицида, чем собственно, негативная эмоциональность. Выраженная ангедония – фактор риска совершения суицидальной попытки в течение ближайшего года.
При ангедонии, настроение может быть вовсе НЕ снижено, так как ангедония, в некоторых случаях, затрагивает лишь процессы, связанные с мотивацией (а не ощущения радости и других положительных эмоций).
Это различие натолкнуло Д.Ф. Кляйна на идею о существовании качественно отличного подтипа большого депрессивного расстройства, который можно обозначить как «истинно ангедонический». Такие, даже выздоровевшие взрослые пациенты с ангедонической депрессией, по-прежнему набирают более низкие баллы по шкале удовольствия, по сравнению с контрольной группой.
Выраженность ангедонической симптоматики в структуре депрессии предсказывает плохой прогноз на выздоровление, сниженный ответ на антидепрессанты из группы СИОЗС и более высокую вероятность рецидива.
В целом считается, что СИОЗС плохо устраняют дефицит мотивации при депрессии и более того, в некоторых случаях, они даже индуцируют апатию и безразличие.
Ангедония также отличается от апатии и тревоги, хотя было обнаружено, что сам по себе острый стресс снижает реакцию на вознаграждение и провоцирует проангедоническое поведение, тем самым повышая вероятность развития т.н. «ситуативной» ангедонии (которая носит реактивный характер и проходит естественным образом по мере снижения дистресса).
Таким образом, согласно Гарланду и Вайсу, смотря через призму ангедонии, можно предположить существование двух качественно различных подтипов ангедонической депрессии т.е. «ситуативной ангедонии» и соответственно говоря – «истинной ангедонии».
Итак, уже давно очевидно, что «ангедония» это нозологически неспецифический психопатологический симптом, это не монолитная конструкция.
Существует несколько фенотипов этого синдрома / расстройства. Так например, ангедония у тинейджеров в большей степени связана с гипоактивацией ожидания получения вознаграждения.
Пессимистический атрибутивный стиль, связан как с депрессией, так и с ангедонией. Он присутствует во всех возрастных группах, но особенно выражен у подростков, способствуя деморализации, снижению поиска вознаграждения и более низкими ожиданиям от осуществления потенциала приятной деятельности.
В ряде публикаций проводятся и более радикальные различия между «мотивационными» (интерес, любопытство, устремление, предвкушение) и собственно «гедонистическими» аспектами («нравится», «вкусно», «наслаждаюсь»), что не так то и просто отличить и дифференциацировать в рутинной клинической практике.
У одних людей с ангедонией в большей степени выражен дефицит гедонистической реакции на уже полученное вознаграждение (т.н. «консумматорная ангедония»), а у других снижена именно мотивация к его достижению (т.н. «мотивационная ангедония»).
Традиционно считается, что люди мотивированы заниматься вещами, которые они считают приятными, и наоборот, однако и тут не все так просто.
Клиницистами было замечено, что многие пациенты с депрессией и ангедонией, по-видимому, действительно наслаждаются простыми удовольствиями, которые легко доступны («находятся на расстоянии вытянутой руки»), но при этом они же горько жалуются на отсутствие желания прикладывать каких-либо усилия, дабы их получить (Klein, 1987).
Тоже верно и для клиники зависимости.
Нами (Автономов Д.А., 2018) выделяются две крайности, которые развиваются у некоторых пациентов с зависимостью (как алкогольной так и наркотической), после того как эти люди бросают пить или употреблять ПАВ.
Первая крайность – избыток мотивации при дефиците получения удовольствия от деятельности.
На поведенческом уровне, это выглядит так, что у человека смесь СДВГ с гипоманией.
Эти люди, как будто имплицитно, руководствуются лозунгом: «Цель ничто, а движение – всё!», они неугомонны и гиперактивны.
У них присутствует избыток активности, который может быть направлен как в относительно конструктивное и социальное русло, но с явными крайностями (спорт до изнеможения и разрыва сухожилий, работа до упада, без выходных, заработки любой ценой, хождения на группы Анонимных Алкоголиков или Наркоманов каждый день, а в выходные по 3-4 группы, внезапная компульсивная религиозность, «помешательство» на ЗОЖ), так и не очень социальные (навязчивые покупки, агрессивность, стремление «нарваться» [и получить по морде], одержимость азартными играми, поиском сексуальных партнёров и/или мастурбацией / порнографией, искусственное погружение в опасные ситуации и/или рискованное поведение и пр.).
То есть получается, что ангедония может привести к жажде бо́льшей стимуляции и бо́льшей потребности совершать действия, необходимые для того, чтобы привести себя «в норму», пережить удовлетворение и получение награды (Sternat, 2016).
Человек не получая удовольствия, пытается компенсировать это выпадение, бо́льшим числом самых разнообразных стимулов.
Бывает, что он носиться как ужаленный, но толку от этой активности совсем не много, так как есть дефицит опыта непосредственного удовольствия (т.е. работают исправно только механизмы предвкушения и ожидания удовольствия).
Такой человек, иногда, перепробовав все (включая женщин, походы в театр, церкви, тренажёрные залы, стадионы), возвращается к алкоголю, так как выясняется, что ни в чем радости нет.
Вторая крайность – дефицит мотивации при сохранении удовольствия от текущей рутинной деятельности.
Тут симптомы напоминают смесь пассивности, апатии и безразличия.
Активность низкая, трудно собраться и что-то начать делать даже, если есть знание о том, что можно получить удовольствие и есть опыт переживания положительных эмоций в связи с этой деятельностью.
Особенно трудно откладывать на потом маленькие радости и прилагать усилия ради будущей награды.
В жизни человека наблюдается сплошная рутина, прокрастинация, обещания, переносы и отмены. При этом удовольствие от простых действий сохраняется (исправно функционируют только механизмы непосредственного получения радости и есть провал в сфере ожидания или предвкушения).
Человек может проводить дома дни напролет заказывая пиццу, играя в онлайн игры или занимаясь серфингом в интернете.
Другой вариант пассивной самостимулирующей активности – усиленное фантазирование, грёзы наяву, попытки погружения в воображаемый сценарий и бегство в иллюзии (внутренние стимулы) (Sternat, 2016).
Итак, ангедония это сложный феномен занимающий важное место в клинике, который редко выявляется специалистами и не часто становится объектом вмешательства.
Низкая гедонистическая отзывчивость индивида может быть предвестником будущих уязвимостей, в том числе и аддиктивых.
Необходимы дальнейшие исследования по поиску нейрональных коррелятов ангедонии и поиск способов эффективного лечения. Это важно по причине того, что ангедония представляет собой важный негативный прогностический показатель, будущего неблагополучия, особенно у среди подростков с депрессией.
© Автономов Денис, 2024
Источники:
Автономов Д.А. Феномен ангедонии: история, психопатология и место в клинике наркологии // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Том L, выпуск 2. 2018. С. 101-106.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3536476/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3003959/
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/article-abstract/491225
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2727385
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3005986/
#ангедония
#депрессия
#психология
#клиника
#зависимость