В нашей стране до 2016 года не существовало официального документа, который бы регламентировал подготовку к желанной беременности. Я занимаюсь этими вопросами больше 15 лет и хорошо помню, что начиналась все с переводов зарубежных рекомендаций для врачей общей практики, каких-то разрозненных советов, а зачастую и фантазий практикующих врачей. Протокол прегравидарной подготовки решил многие проблемы: подготовка супружеских пар к беременности перестала быть чем-то экзотическим, получила научно обоснованные рекомендации и жесткий регламент.
Интервал между родами
Еще в 1970 году ВОЗ установила, что минимальный интервал между родами должен составлять 2 года [1]. В настоящее время рекомендованный интервал между родами 24 + 9 месяцев: 24 месяца от родов до зачатия + 9 месяцев беременности. Если родоразрешение проводилось путем кесарева сечения, минимальный интервал рекомендован точно такой же, оптимальный — до 5 лет.
«Период покоя» после выкидыша
Раньше если беременность закончилась выкидышем или замерла, пациентке предписывалось тщательно предохраняться не менее 6 месяцев. В протоколе прописано принципиальное отличие: наилучшее время для наступления новой беременности — период 3–6 месяцев после выкидыша или «неразвивайки» [2].
TORCH-инфекции
Современные рекомендации стали намного рациональнее. Больше не следует сдавать кровь на антитела к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу, поскольку во время беременности их все равно лечить не получится. Максимум, что может сделать врач, дать рекомендации по профилактике первичного заражения во время беременности.
Зато принципиально важно поискать антитела к кори, краснухе и ветряной оспе — раньше сдавали только «краснуху». Если антител нет, рекомендовано проведение вакцинации до беременности. В то же время заражение корью, краснухой и даже «безобидной» ветрянкой во время беременности вполне может привести к формированию тяжелых пороков развития плода.
Коррекция дефицита витамина D
Дефицит витамина D во время беременности может стать причиной развития преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, рождения маловесных детей. Чтобы в организме синтезировалось достаточное количество витамина D, необходимо находиться на солнце с открытыми для солнечных лучей конечностями с 10:00 до 15:00, по крайней мере, дважды в неделю.
В протоколе утверждена рекомендуемая профилактическая доза 800–2000 МЕ для всех женщин, которые не входят в группу риска D-дефицита и планируют зачатие [1]. Если содержание в крови витамина D менее 75 нмоль/л (30 нг/мл), необходимо устранить дефицит, используя высокие дозировки препаратов. Правда, анализ придется сдавать самостоятельно, поскольку он не входит в общее страхование.
Дотация фолатов
Наконец-то наведен порядок в дозировании препаратов фолиевой кислоты для профилактики пороков развития и дефектов нервной трубки у плода. Раньше в назначении фолиевой кислоты царил настоящий хаос. Доза фолатов колебалась от 1 до 15 мг, не учитывалась их дозировка в составе витамино-минеральных комплексов. И наоборот, в ситуациях, которые требовали увеличения дозировки, фолиевая кислота либо не назначалась, либо применялась в минимальной дозе.
В протоколе прегравидарной подготовки рассматривают три группы риска:
1. Группа высокого риска развития дефектов нервной трубки и фолатзависимых пороков развития плода
В эту группу входят те пары, где хотя бы один из супругов имеет дефекты формирования нервной трубки (spina bifida) или этот диагноз был установлен в предыдущих беременностях.
Женщинам из группы высокого риска рекомендован, по крайней мере, за 3 месяца до зачатия прием 4 мг (4000 мкг) фолиевой кислоты в сутки, при этом около 800 мкг фолатов должно поступать в организм из мультивитаминного комплекса, а остальное — из монопрепарата синтетической фолиевой кислоты.
2. Группа умеренного риска
Кто входит:
• хотя бы у одного из супругов есть фолатзависимые аномалии развития (пороки сердца, конечностей, мочевых путей, дефекты лица и полости рта, врожденная гидроцефалия, но не дефекты нервной трубки) или дефекты нервной трубки были у родственников 1–2-й степени родства;
• женщины, страдающие эпилепсией или судорожным синдромом иной этиологии, для лечения которых необходим прием препаратов с тератогенным действием (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.);
• нарушение всасывания питательных веществ в организме матери (синдром мальабсорбции), вызванное болезнью Крона, целиакией, следствием хирургической операции на органах пищеварения, тяжелым заболеванием печени, алкоголизмом;
• пациентки, страдающие сахарным диабетом 1-го или 2-го типа;
• ожирение у женщины (ИМТ выше 30 кг/м2).
Пациенткам из группы умеренного риска фолиевую кислоту назначают по 1 мг (1000 мкг) в сутки, по крайней мере, за 3 месяца до зачатия.
3. Группа низкого риска
Включает всех, кому повезло не оказаться в предыдущих двух группах. Доза фолатов для представительниц группы здоровых не должна превышать 1 мг (1000 мг). ВОЗ рекомендует 400–800 мкг в сутки, в том числе, в составе мультивитаминного комплекса. Впрочем, 400 мкг будет вполне достаточно.
Также важно сохранять оптимальный для зачатия ритм половой жизни — 2-3 раза в неделю — и верить, что чудо обязательно произойдет, и на свете появится еще один человек. Любимый и долгожданный, здоровый и крепкий.
Приходите дружить в Телеграм: там жизнь в командировках, разбор клинических случаев, и лучшие врачи в комментариях.
Источники:
1. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 3.1 / [авт.-разраб. В. Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. — 124 с.
2. Love E. R., Bhattacharya S., Smith N. C. et al. Effect of interpregnancy interval on outcomes of pregnancy after miscarriage: Retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland // BMJ. 2010. Vol. 341. Р. c3967. [PMID: 20688842]