Масса тела и физические упражнения
Взаимосвязь между уровнем мочевой кислоты в сыворотке, гиперурикемией, ожирением и метаболическим синдромом хорошо известна. В поперечном анализе было обнаружено, что более высокая концентрация мочевой кислоты в сыворотке положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ)2 и метаболическим синдромом.
Можно снизить уровень мочевой кислоты в сыворотке и риск подагры, снизив массу тела с помощью диетических изменений и физических упражнений.
При использовании этого метода постепенная потеря веса более полезна по сравнению с резким снижением, поскольку резкая потеря веса вызывает кетоз, который способствует реабсорбции мочевой кислоты через переносчик уратов 1 (URAT1), член семейства переносчиков органических кислот, что приводит к повышению мочевой кислоты в сыворотке (рисунок 1).
Ямашита и др. исследовали 27 субъектов с избыточным весом, которые прошли постепенное снижение общего потребления калорий (от 1500 до 800 ккал/день) и терапию физическими упражнениями (ходьба, езда на велосипеде, эргометр) и обнаружили, что отношение клиренса мочевой кислоты к клиренсу креатинина постепенно увеличивалось почти до нормы, в то время как уровень мочевой кислоты в сыворотке снижался в ходе снижения веса.6 В другом исследовании Скотт и Стердж сообщили, что 24-часовое выделение мочевой кислоты значительно снижалось при потере веса без каких-либо изменений в клиренсе мочевой кислоты.
Поэтому разумно предположить, что изменение уровня мочевой кислоты в сыворотке, вызванное снижением веса, можно отнести к коррекции как недостаточной экскреции, так и избыточной продукции мочевой кислоты, связанной с ожирением.
Снижение веса улучшает резистентность к инсулину и, таким образом, отменяет повышенную реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. С другой стороны, предполагается, что гиперинсулинемия мешает активности глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (GA3PDH), тем самым способствуя гликолитическим промежуточным продуктам в направлении рибозо-5-фосфата и фосфорибозил-пирофосфата, с последующим перепроизводством мочевой кислоты при снижении активности GA3PDH.
Эти исследования также предполагают, что гиперурикемию, связанную с ожирением, можно лечить с помощью соответствующего снижения веса без необходимости в лекарственной терапии. Снижение веса, вызванное ежедневными физическими упражнениями и адекватным размером порции пищи, может помочь снизить риск подагры, резистентности к инсулину и связанных с ними сопутствующих заболеваний, а также уровень мочевой кислоты в сыворотке. Дессейн и др. отметили благоприятное влияние снижения веса на количество приступов подагры, а также на уровень мочевой кислоты в сыворотке и липидный профиль.8 У их испытуемых 16 недель диеты, состоящей из 1600 ккал/день, привели к потере веса на 7,7 ± 5,4 кг (P = .002) и снижению частоты ежемесячных приступов подагры с 2,1 ± 0,8 до 0,6 ± 0,7 (P = .002), в то время как уровень мочевой кислоты в сыворотке снизился с 0,57 ± 0,10 до 0,47 ± 0,09 ммоль/л (P = .001). Совсем недавно Цунода и др. лечили пациентов с избыточным весом и гипертонией с помощью низкоэнергетической диеты (3360 кДж/день в течение 3 недель) и обнаружили, что уровень мочевой кислоты в сыворотке снизился (0,4 ± 0,2 мг/дл, P < .05) вместе с улучшением резистентности к инсулину.9 В эпидемиологическом исследовании с большей продолжительностью в течение 12 лет изучались связи между ожирением, изменением веса и риском подагры.
При сравнении с мужчинами с ИМТ в диапазоне от 21 до 22,9 многомерные относительные риски подагры составили 1,95 для мужчин с ИМТ от 25 до 29,9, 2,33 для мужчин с ИМТ от 30 до 34,9 и 2,97 для мужчин с ИМТ 35 или более. Более того, по сравнению с мужчинами, которые поддерживали свой вес (±2,3 кг) с 21 года, многомерный относительный риск подагры для тех, кто набрал 13,5 кг или более с 21 года, составил 1,99. Напротив, многомерный относительный риск для мужчин, которые потеряли 4,5 кг или более с момента получения исходных значений исследования, составил 0,61 (95% доверительный интервал = 0,40–0,92). Поэтому считается, что большее ожирение и увеличение веса являются сильными факторами риска подагры у мужчин, в то время как потеря веса защищает от риска подагры.10 Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, вызванные ожирением висцерального жира, увеличивают реабсорбцию натрия и монокарбоновой кислоты через котранспортер натрия и монокарбоновой кислоты (SMCT) с притоком мочевой кислоты в обмен на экскрецию монокарбоновой кислоты через URAT1, что приводит к повышению мочевой кислоты в сыворотке (рисунок 1)
Чтобы снизить вес тела, важно сжигать больше калорий с помощью упражнений и ограничивать потребление калорий, что, следовательно, приводит к снижению концентрации мочевой кислоты в сыворотке. Однако интенсивные мышечные упражнения увеличивают уровень мочевой кислоты в сыворотке, тогда как умеренные упражнения не оказывают такого эффекта.
Упражнения (VO2max 70%) увеличивают распад адениннуклеотидов и выработку молочной кислоты, а также вызывают высвобождение норадреналина, что приводит к увеличению концентрации в плазме и выделению с мочой оксипуринов (гипоксантина, ксантина) и концентрации мочевой кислоты в плазме, а также снижению выделения с мочой мочевой кислоты наряду с фракционным выделением мочевой кислоты и ксантина.
Яманака и др. показали, что мышечные упражнения, не превышающие анаэробного порога, не вызывают распада адениннуклеотидов; Таким образом, ожидается, что аэробные упражнения будут полезны для пациентов с подагрой и/или гиперурикемией.
Неясно, снижают ли сами аэробные упражнения уровень мочевой кислоты в сыворотке и риск подагры, хотя предполагается, что физическая активность средней интенсивности связана с более низкой концентрацией мочевой кислоты у людей с ожирением.
Кроме того, физически активные мужчины по сравнению с мужчинами, ведущими малоподвижный образ жизни, по-видимому, имеют более низкий риск подагры.
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, вызванные ожирением висцерального жира, увеличивают реабсорбцию натрия и монокарбоновой кислоты через котранспортер натрия и монокарбоновой кислоты (SMCT) с притоком мочевой кислоты в обмен на экскрецию монокарбоновой кислоты через URAT1, что приводит к увеличению мочевой кислоты в сыворотке (рисунок 1).
Снижение веса улучшает инсулинорезистентность и, таким образом, отменяет повышенную реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. С другой стороны, предполагается, что гиперинсулинемия мешает активности глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (GA3PDH), тем самым способствуя гликолитическим промежуточным продуктам в направлении рибозо-5-фосфата и фосфорибозил-пирофосфата, с последующим перепроизводством мочевой кислоты при снижении активности GA3PDH.
Чтобы снизить массу тела, важно сжигать больше калорий с помощью упражнений и ограничивать потребление калорий, что, следовательно, приводит к снижению концентрации мочевой кислоты в сыворотке.
- Однако интенсивные мышечные упражнения увеличивают уровень мочевой кислоты в сыворотке, тогда как умеренные упражнения не оказывают такого эффекта.
Упражнения (VO2max 70%) увеличивают распад адениннуклеотидов и выработку молочной кислоты, а также вызывают высвобождение норадреналина, что приводит к увеличению концентрации в плазме и выделению с мочой оксипуринов (гипоксантина, ксантина) и концентрации мочевой кислоты в плазме, а также снижению выделения с мочой мочевой кислоты наряду с фракционным выделением мочевой кислоты и ксантина.
Яманака и др. показали, что мышечные упражнения, не превышающие анаэробного порога, не вызывают распада адениннуклеотидов; Таким образом, ожидается, что аэробные упражнения будут полезны для пациентов с подагрой и/или гиперурикемией.
Неясно, снижают ли сами аэробные упражнения уровень мочевой кислоты в сыворотке и риск подагры, хотя предполагается, что физическая активность средней интенсивности связана с более низкой концентрацией мочевой кислоты у людей с ожирением.
Кроме того, физически активные мужчины по сравнению с малоподвижными мужчинами, по-видимому, имеют более низкий риск подагры.
Обезвоживание и регидратация
Было показано, что посещение сауны увеличивает концентрацию мочевой кислоты и оксипуринов (гипоксантина, ксантина) в плазме, в то время как оно снижает мочу и фракционную экскрецию мочевой кислоты, что предполагает связь между обезвоживанием и усиленным распадом пуринов и снижением экскреции мочевой кислоты с мочой, что приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в плазме.
Обильное потоотделение, вызванное физическими упражнениями, снижает экскрецию мочевой кислоты с мочой и приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в сыворотке;
Таким образом, рекомендуется пить много воды, чтобы избежать повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке после физических упражнений, которые вызывают сильное потоотделение.
Таким образом, обезвоживание может быть фактором риска приступа подагры за счет повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке.
Способность к выведению мочевой кислоты пропорциональна потоку мочи.
Больным подагрой также рекомендуется пить много жидкости, поскольку результаты перекрестного исследования случаев в Интернете показали, что адекватное потребление воды в течение 24-часового периода до обострения подагры связано со значительным снижением повторных приступов подагры (снижение на 46% при потреблении воды ≥1920 мл).
Кроме того, подщелачивание мочи путем употребления в пищу хорошо сбалансированной пищи, такой как овощи и молочные продукты, важно и эффективно для стимулирования выведения мочевой кислоты.
Диетические факторы
Недавно проведенные проспективные эпидемиологические и открытые диетические исследования предоставили новое понимание роли диетических факторов, дополнительных продуктов и различных добавок в развитии и/или профилактике гиперурикемии и подагры.
Некоторые продукты могут привести к повышению риска, в то время как другие могут привести к снижению риска их развития.
Кроме того, сообщалось, что люди с гиперурикемией, как правило, имеют плохую диету, например, большее потребление алкоголя и меньшее потребление овощей и молочных продуктов.
Продукты, богатые пуринами
Поскольку мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов у людей, разумно предположить, что чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами, приводит к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке. Фактически, употребление РНК (соответствующей 225 мг пурина/кг массы тела) повышает уровень мочевой кислоты в плазме на 0,74 мг/дл, что указывает на то, что чрезмерное потребление пурина увеличивает концентрацию мочевой кислоты в плазме.
Однако не все продукты, содержащие пурины, оказывают одинаковое влияние на уровень мочевой кислоты в сыворотке и риск подагры.
Третье национальное обследование здоровья и питания (1988-1994), в котором изучалась связь между потреблением продуктов, богатых пуринами, и уровнем мочевой кислоты в сыворотке, показало, что более высокие уровни потребления мяса и морепродуктов были связаны с более высокими уровнями мочевой кислоты в сыворотке.
Кроме того, крупномасштабное исследование, в котором участвовало более 45 000 мужчин в течение 12 лет (The Health Professionals Follow-Up Study), показало, что такое повышенное потребление также было связано с более высоким риском подагры, в то время как умеренное потребление овощей, богатых пуринами ( фасоль, чечевица, спаржа, шпинат, грибы) не были связаны с этим повышенным риском.
Более того, потребление овощей, богатых пуринами, не было связано с уровнем мочевой кислоты в плазме в исследовании случай-контроль, проведенном на основе населения в Шотландии (1999-2006).
Причина, по которой овощи, богатые пуринами, не увеличивают уровень мочевой кислоты в сыворотке или риск подагры, неясна, хотя клетчатка, содержащаяся в таких овощах, может быть связана, поскольку сообщалось, что повышенное потребление клетчатки было значительно связано со снижением риска гиперурикемии, вероятно, за счет ингибирования всасывания пурина или аденина в пищеварительной системе.28 Связь между потреблением пурина и риском повторных приступов подагры также была исследована с помощью интернет-анкетного исследования. При сравнении с самым низким квинтилем общего потребления пуринов за 2-дневный период, коэффициенты шансов повторных приступов подагры составили 1,17, 1,38, 2,21 и 4,76 соответственно, с каждым увеличивающимся квинтилем, что говорит о том, что острое потребление пуринов увеличивает риск повторных приступов подагры. Авторы рекомендовали пациентам с подагрой избегать или сокращать количество потребляемой пищи, богатой пуринами.
Диета, богатая пуринами, в течение 1–2 недель вызывает лишь небольшое временное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке на 1–2 мг/дл, в то время как изокалорийная диета с низким содержанием пуринов в течение 7–10 дней немного снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке примерно на 1–2 мг/дл.30,31, что говорит о том, что строгое ограничение потребления пуринов нецелесообразно или неэффективно для контроля мочевой кислоты.
Соответственно, для пациентов с подагрой/гиперурикемией недавно рекомендовалось адекватное потребление калорий и контроль веса с умеренным потреблением мяса и морепродуктов в рационе. Фруктоза Фруктоза, содержащаяся во фруктах и овощах, является простым сахаром, который обеспечивает организм человека топливом, и это единственный сахар, который повышает уровень мочевой кислоты в сыворотке.
Потребление сахаров, таких как столовый сахар и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, резко возросло за последние десятилетия и тесно коррелирует с ростом заболеваемости ожирением, метаболическим синдромом, диабетом и гиперурикемией/подагрой.
Потребление подслащенных сахаром напитков, основного источника фруктозы, повышает уровень мочевой кислоты в сыворотке и связано с повышенным риском подагры.
Возросшая распространенность подагры, вероятно, вторична по отношению к недавнему росту потребления фруктозы, а также к росту ожирения, хотя она остается существенным фактором, способствующим этому.
Напротив, экспериментальная диета с высоким содержанием фруктозы, применяемая в течение 4–6 дней, привела к более низкому клиренсу мочевой кислоты с мочой и фракционной экскреции мочевой кислоты по сравнению с диетой с низким содержанием фруктозы, что позволяет предположить, что сниженная экскреция мочевой кислоты с мочой может способствовать гиперурикемии, вызванной фруктозой.
Кроме того, 10% фруктозы, вводимой внутривенно (0,5 г/кг/ч) в течение 2 часов, увеличивала концентрацию лактата в крови, что может быть связано с уменьшением экскреции мочевой кислоты через URAT1.
Кроме того, сообщалось, что чрезмерное потребление диеты с высоким содержанием фруктозы связано с резистентностью к инсулину и может вызывать снижение экскреции мочевой кислоты и/или увеличение выработки мочевой кислоты.
Однако влияние потребляемой фруктозы на мочевую кислоту еще предстоит выяснить. Статья будет доработана с получением новых данных. Спасибо.
Алкоголь!
Влияние этанола на уровень мочевой кислоты в сыворотке и риск подагры различается в зависимости от типа алкогольного напитка.
В Третьем национальном исследовании здоровья и питания (1988-1994) изучалась связь потребления пива, крепких спиртных напитков и вина с уровнем мочевой кислоты в сыворотке с использованием данных, полученных от 14 809 участников (6932 мужчин, 7877 женщин; ≥20 лет), которые показали, что уровень мочевой кислоты в сыворотке увеличивался с увеличением потребления пива или крепких спиртных напитков, но не с увеличением потребления вина, что предполагает, что влияние отдельных алкогольных напитков на мочевую кислоту различается в зависимости от типа алкогольного напитка.
Однако все алкогольные напитки, даже вино, связаны с повышенным риском повторных приступов подагры.
Поэтому больным подагрой следует ограничить потребление алкоголя всех видов, чтобы снизить риск повторных приступов.
По данным Нишимуры и соавторов, употребление 0,5 г этанола/кг веса тела увеличило уровень мочевой кислоты в сыворотке у регулярно пьющих на 0,8 ± 0,4 мг/дл, тогда как у непьющих или пьющих время от времени такого увеличения не наблюдалось.
Более того, употребление пива в течение 1 месяца увеличило концентрацию мочевой кислоты в сыворотке и моче, что позволяет предположить, что ежедневная привычка к употреблению алкоголя также связана с повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке.
Поэтому важно обращать внимание на эти факторы, включая объем потребляемого этанола и тип алкогольного напитка, чтобы предотвратить и лечить гиперурикемию, вызванную этанолом.
Кофе
Было обнаружено, что потребление кофе связано с пониженным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и частотой гиперурикемии.
Киёхара и др. провели поперечное исследование связи потребления кофе с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови у 2240 мужчин — сотрудников Сил самообороны Японии, которые прошли предпенсионное медицинское обследование в период с 1993 по 1994 год, и обнаружили четкую обратную зависимость.
- Чой и др. также показали, что уровень мочевой кислоты в крови значительно снижался при увеличении потребления кофе, но не чая.
- С другой стороны, не было выявлено никакой связи между общим потреблением кофеина из напитков и уровнем мочевой кислоты.
Они также проспективно изучили связь между потреблением кофе и риском подагры у 45 869 мужчин в течение 12 лет и сообщили, что риск подагры снизился до 0,41 у тех, кто употреблял 6 или более чашек кофе каждый день, по сравнению с субъектами, которые не пили кофе, и предположили, что длительное потребление кофе связано с более низким риском заболеваемости подагрой.
Однако кофе содержит умеренное или высокое количество оксалата. Поэтому люди, имеющие почечные камни и/или имевшие камни в прошлом, могут ограничить потребление кофе.
Механизмы, связанные с тем, как кофе снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке и снижает риск подагры, не ясны из этих наблюдательных исследований, хотя хлорогеновая кислота, полифенол, содержащийся в кофе, может играть важную роль.
Было показано, что хлорогеновая кислота обладает антиоксидантными свойствами и подавляет активность ксантиноксидазы, хотя они были намного слабее по сравнению с аллопуринолом (IC50 хлорогеновой кислоты против ксантиноксидазы по сравнению с аллопуринолом: 26,37 ± 2,83 мкМ против 1,47 ± 0,32 мкМ77; 126,28 ± 6,92 мкМ против 11,00 ± 6,39 мкМ78), что может способствовать эффекту снижения мочевой кислоты и противоподагрическому свойству кофе.
Эпидемиологические и экспериментальные данные также предполагают, что хлорогеновая кислота предотвращает вызванную диетой резистентность к инсулину.
- Tаким образом, хлорогеновая кислота может снижать уровень мочевой кислоты в сыворотке, смягчая резистентность к инсулину.
Витамин C
Исследование медицинского персонала, включающее 1387 мужчин, изучало уровень мочевой кислоты в сыворотке в зависимости от общего потребления витамина C и обнаружило тенденцию к снижению с увеличением потребления (6,4, 6,1, 6,0, 5,7 и 5,7 мг/дл при <90, 90-249, 250-499, 500-999 и ≥1000 мг/день соответственно; P для тенденции < .001), при этом большее потребление витамина C связано с меньшей распространенностью гиперурикемии.
Также было высказано предположение, что витамин C может снижать уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет увеличения экскреции мочевой кислоты с мочой, вероятно, из-за конкурентного ингибирования системы транспорта анионного обмена в проксимальных почечных канальцах.
Также возможно, что витамин C увеличивает скорость клубочковой фильтрации тем самым увеличивая экскрецию мочевой кислоты.
- Рандомизированное контролируемое исследование показало, что добавление 500 мг/день витамина С в течение 2 месяцев снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет увеличения расчетной скорости клубочковой фильтрации.
Более того, метаанализ 13 рандомизированных контролируемых исследований показал, что добавление витамина С значительно снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке.
Чой и др. проспективно изучили связь между потреблением витамина С и риском возникновения подагры у 46 994 мужчин без истории подагры с 1986 по 2006 год, и они обнаружили, что у субъектов с более высоким потреблением витамина С был более низкий риск. У мужчин с дополнительным потреблением витамина С 1500 мг/день или более многомерный относительный риск подагры составил 0,55 по сравнению с теми, у кого был витамин Потребление витамина С менее 250 мг/день.
Точный механизм действия витамина С против подагры неизвестен, хотя его антиоксидантные свойства широко описаны.
Хотя эти результаты привлекательны, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США установило, что верхний предел потребления витамина С в день составляет менее 2,0 г/день для взрослых (возраст старше 19 лет), поскольку при дозах свыше 1000 мг/день были зарегистрированы желудочно-кишечные эффекты, такие как диарея. Кроме того, недавно сообщалось, что добавление витамина С имело противоподагрический эффект, но не снижало сывороточную мочевую кислоту в клинически значимой степени у пациентов с установленной подагрой.
Стресс
Взаимосвязь между стрессом и мочевой кислотой недавно привлекла внимание, поскольку было обнаружено, что мочевая кислота в сыворотке временно повышается различными видами ежедневного эмоционального стресса.
В исследовании повышенные уровни мочевой кислоты в сыворотке подавлялись введением диазепама, что позволяет предположить, что уровень мочевой кислоты повысился в результате стресса.
- Stamp LK, O’Donnell JL, Frampton C, Drake JM, Zhang M, Chapman PT. Clinically insignificant effect of supplemental vitamin C on serum urate in patients with gout; a pilot randomised controlled trial. Arthritis Rheum. 2013;65:1636-1642. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- Rahe RR, Rubin RT, Arther RJ. The three investigators study. Serum uric acid, cholesterol and cortisol variability during stress of everyday life. Psychosom Med. 1974;36:258-268. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
На основании этих результатов считается, что пациенты с подагрой должны избегать стресса. Однако трудно проверить влияние только стресса на мочевую кислоту, исключив другие факторы, и нелегко измерить стресс количественно; таким образом, точная связь между стрессом и мочевой кислотой у людей еще не выяснена.
В этой статье использованы материалы из разных источников. В том числе из статьи ниже.
Nonpharmacological Management of Gout and Hyperuricemia: Hints for Better Lifestyle
Miki Kakutani-Hatayama 1, Manabu Kadoya 1, Hirokazu Okazaki 1, Masafumi Kurajoh 1, Takuhito Shoji 1, Hidenori Koyama 1, Zenta Tsutsumi 1, Yuji Moriwaki 1,✉, Mitsuyoshi Namba 1, Tetsuya Yamamoto 1