Узловые образования в щитовидной железе являются частой находкой при обследовании пациентов. Как правило, выявление узлов не представляет особой сложности, а с появлением и внедрением в клиническую практику стратификации узлов по TI-RADS дифференциация узлов по вероятности их злокачественности значительно упростилась. Однако, кажущаяся простота проведения исследования и легкость дифференциальной диагностики очагов по TI-RADS не должны стать причиной того, чтобы врач УЗД "расслаблялся" и перестал мыслить клинически. Приведенный ниже пример является яркой тому иллюстрацией.
Пациентка 43 лет проходила плановый профилактический осмотр, в ходе которого у неё было выявлено очаговое образование в щитовидной железе. Рекомендована консультация эндокринолога, а учитывая ультразвуковые характеристики узла - ТАПБ.
Пациентка самостоятельно решила провести повторное ультразвуковое исследование для уточнения показаний к биопсии.
при ультразвуковом исследовании было выявлено следующее: щитовидная железа обычных размеров. В правой доле диффузных и очаговых изменений не выявлено. В левой доле в средней трети, по задней поверхности определяется овальный гипоэхогенный узел размерами 6х5х10 мм, значительно сниженной эхогенности (ниже эхогенности шейных мышц) с гиперэхогенным включением в толще узла размерами около 2 мм, которое было расценено как кальцинат. Учитывая значительно сниженную эхогенность, данный узел классифицируется по 5 категории TI-RADS - узел с высоким риском злокачественного генеза, подлежащий биопсии. Узел располагался по задней поверхности левой доли, вплотную к видимому контуру пищевода.
Рис. 01 - поперечное изображение щитовидной железы. Узел в задних отделах левой доли.
Рис. 02 - продольное изображение левой доли щитовидной железы. Узел по задней поверхности левой доли.
Видео 03. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел в задних отделах левой доли, с кальцинатом в толще узла.
По ходу исследования, я обратил внимание, что гиперэхогенное включение в толще узла изменило свои размеры
Рис. 04 - сопоставление изображения узла в начале и по ходу исследования
Обратите внимание, что гиперэхогенное включение в узле не только увеличило свои размеры, но и создаёт артефакт "хвост кометы" что совершенно не характерно для кальцинатов.
Следующий симптом, радикально изменивший мое мнение об этом образовании, выявился во время глотательного движения, совершенного пациенткой во время исследования. Обратите внимание на следующем видео, как сразу после глотательного движения наблюдается смещение гиперэхогенного включения по направлению от контура пищевода к образованию
Видео 05. поперечное изображение левой доли щитовидной железы с "узлом" в задних отделах доли. Смещение гиперэхогенного включения при глотательном движении.
Для наглядности, я вырезал из кинопетли фрагмент со смещением и зациклил его. Смотрите:
Видео 06. Смещение гиперэхогенного содержимого.
Именно на этом этапе исследования у меня возникло подозрение, что выявленное образование не является узлом в щитовидной железе, а имеет связь с просветом пищевода. Наиболее вероятно - дивертикул, интимно прилегающий к задней поверхности щитовидной железы, возможно, частично вдавливающийся в ее паренхиму и имитирующий наличие узла.
При последующем целенаправленном поиске связи образования с пищеводом, смещение гиперэхогенного содержимого (воздуха!) было выявлено повторно и неоднократно, опять же, при глотательных движениях.
Видео 07. Смещение содержимого дивертикула по его шейке. Смотрите - сразу после глотательного движения.
Так же, для наглядности, привожу зацикленную видеопетлю смещения содержимого.
Видео 08. Смещение содержимого дивертикула
При этом сканировании удалось отчетливо увидеть шейку дивертикула и узкий его просвет
Рис. 09. Дивертикул пищевода. Газ в просвете дивертикула и в узком канале шейки.
Зеленые стрелки - контур шейного отдела пищевода
Красные стрелки - шейка дивертикула
Желтые стрелки - дивертикул.
Мышечная стенка дивертикула гипоэхогенная. В просвете гиперэхогенные скопления газа.
Видео 10 Продольное и поперечное сканирование зоны дивертикула. Попытки вывести красивое изображение его шейки. При поперечном сканировании шейку удаётся увидеть, при продольном - только раздельное изображение пищевода и дивертикула. Обратите внимание на артефакт "хвост кометы" от газового содержимого дивертикула.
На шее, в глоточно-пищеводном переходе мы чаще наблюдаем дивертикул Ценкера. Он исходит из задней поверхности пищевода и, в связи с очень ограниченным пространством между пищеводом и позвоночником, сразу поворачивает вбок и вперед и может прилегать к задней поверхности доли щитовидной железы. Но в этом же месте может наблюдаться гораздо реже встречающийся дивертикул Киллиана-Джеймисона, который исходит из боковой поверхности пищевода и как правило, имеет очень небольшие размеры.
Рис. 11. Дивертикулы глоточно-пищеводного перехода. Изображение из свободного доступа.
В литературе имеются описания случаев, когда интимно прилегающий к щитовидной железе дивертикул симулировал узел в щитовидной железе, что мы и наблюдаем в данном случае.
Окончательная дифференциальная диагностика этого состояния проводится рентгенологически - рентгеноскопия пищевода с контрастированием сульфатом бария или компьютерная томография с анализом стенки пищевода. Пациентке были рекомендованы оба эти исследования. Выполнено традиционное рентгенологическое исследование с сульфатом бария.
Не могу не отметить скруплуёзную и качественную работу врача-рентгенолога, выполнившего исследование глоточно-пищеводного перехода в разных проекциях и получившего высококачественные диагностические изображения, представленные ниже. Выпячивание исходит из боковой стенки пищевода, поэтому интерпретировано как дивертикул Киллиана-Джеймисона.
Рис. 12. Рентгенограмма зоны глоточно-пищеводного перехода. Стрелка указывает на дивертикул. Отчетливо видна "шейка" дивертикула и его сообщение с полостью пищевода
Видео 13. Рентгеноскопия пищевода
Рис. 14. Рентгенограмма зоны глоточно-пищеводного перехода. Стрелка указывает на дивертикул.
Видео 15. Рентгеноскопия пищевода
Рис. 16. Рентгенограмма зоны глоточно-пищеводного перехода. Стрелка указывает на дивертикул.
Видео 17. Рентгеноскопия пищевода
Рис. 18. Рентгенограмма зоны глоточно-пищеводного перехода. Стрелка указывает на дивертикул.
Видео 19. Рентгеноскопия пищевода
Таким образом, проведенное комплексное исследование позволило избежать ошибки диагностики и выполнения ТАПБ, которая в данном случае была не только не показана, но даже опасна в связи с возможными осложнениями из-за перфорации пищевода иглой.
P.S. Дивертикул Киллиана-Джеймисона — редкий тип дивертикула пищевода. Частота его выявления в популяции составляет 0,025%. Это в 4 раза меньше, чем распространённость дивертикулов Ценкера.