Данная статья является вводной к большому планируемому к публикации материалу по ультразвуковому исследованию и диагностике абдоминальных грыж.
Знание ультразвуковой анатомии имеет приоритетное значение в лучевой диагностике, без которого выполнение исследования в принципе невозможно.
При описании патологии брюшной стенки всегда необходимо точно указывать зону расположения патологических изменений. На животе выделяют ряд линий и областей, некоторые из которых имеют "привязку" к костным и хрящевым структурам. Реберная дуга (правая и левая) образованная хрящами 7-10` ребер, является ориентиром для верхней горизонтальной линии живота (которую еще называют "подреберная линия", "нижняя реберная линия" или просто "реберная линия"), которая проводится на уровне нижнего края обеих реберных дуг. Передние верхние ости подвздошных костей являются ориентирами для проведения нижней горизонтальной линии живота, которую еще называют "межостевая линия" или просто "остевая линия".
Вертикальные линии проводятся продолжением срединно-ключичных линий (некоторые авторы предлагают проводить эти линии по наружному краю прямой мышцы живота, но такое далеко не всегда возможно, поскольку контуры мышц снаружи (без ультразвуковой визуализации) видны далеко не у всех. Эти линии называют околопрямомышечными линиями). Соответственно, четыре взаимно пересекающиеся линии формируют девять областей:
1 - эпигастральная область (син.: надчревная область, надчревье, подложечная область, сердечная ямка) ограничена с боков реберными дугами, формирующими вверху эпигастальный угол, снизу - верхней горизонтальной линией.
2. Правое подреберье (син.: правая подреберная область) ограничена снизу верхней горизонтальной линией, медиально - правой срединно-ключичной линией. Наружным контуром области является граница тела.
3. Левое подреберье (син.: левая подреберная область) ограничена снизу верхней горизонтальной линией, медиально - левой срединно-ключичной линией. Наружным контуром области является граница тела.
4. Мезогастральная область (син.: мезогастрий, чревная область, чревье, пупочная область) отграничена сверху и снизу горизонтальными линиями, по бокам - срединно-ключичными линиями.
5. Правый фланг* (син.: правая боковая область) ограничена медиально правой срединно-ключичной линией сверху и снизу - горизонтальными линиями, латерально - наружным контуром тела.
6. Левый фланг (син.: левая боковая область) ограничена медиально правой срединно-ключичной линией сверху и снизу - горизонтальными линиями, латерально - наружным контуром тела.
7. Гипогастральная область (син.: гипогастрий, подчревная область, подчревье, в некоторых зарубежных литературных источниках указывается как "лобковая область") отграничена сверху нижней горизонтальной линией живота, по бокам - обеими вертикальными линиями, снизу - симфизом.
8. Правая подвздошная область (некоторые авторы называют подвздошные области паховыми, но это вносит путаницу. Чаще паховыми областями называют зону по ходу паховой связки) - отграничена медиально правой срединно-ключичной линией, снизу - паховой складкой, сверху - нижней горизонтальной линией.
9. Левая подвздошная область - отграничена медиально левой срединно-ключичной линией, снизу - паховой складкой, сверху - нижней горизонтальной линией.
* Очень часто в разговоре, в протоколах и в публикациях врачи вместо "фланг" используют термин "фланк", что с точки зрения грамматики является сомнительным. Слово "фланг" имеет военное происхождение и обозначает правую и левую оконечности расположения войск. Термин "фланк" является устаревшим омофоном, и обозначает боковую сторону полевого или крепостного укрепления с прочными убежищами, предназначенного для прикрытия его с боков и для продольного обстрела подступов к соседним укреплениям.
Помимо областей, на животе выделяют ещё некоторые линии:
1. Белая линия (срединная линия) лат. Linea alba — волокнистая структура передней брюшной стенки, расположенная по срединной линии у человека и других позвоночных. Она разделяет правую и левую прямые мышцы живота и сформирована слиянием апоневрозов мышц передней брюшной стенки от мечевидного отростка грудины до симфиза.
2. Полулунная (Спигелиева) линия - парная серповидная линия, располагающаяся вдоль наружного края прямой мышцы живота (между наружным контуром прямой мышцы живота и внутренними контурами наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота. Названа по имени бельгийского анатома и хирурга Адриана Ван ден Спигелия (1578-1625).
Дополнительно, при необходимости, на брюшную стенку проецируют продолжения аксиллярных линий (передне-аксиллярная, средне-аксиллярная, задне-аксиллярная).
Знание послойного строения и критериев нормы очень важно для выявления патологических изменений, и в частности, грыж брюшной стенки.
При рассмотрении ультразвуковой анатомии передней брюшной стенки вдоль средней линии, врач должен учитывать некоторые различия, которые наблюдаются на разных уровнях.
Рис. 03. Строение передней брюшной стенки по средней линии в эпигастральной области. Изображение из свободного доступа.
При лоцировании в эпигастральной области непосредственно под поверхностью датчика лоцируется кожа (1), под ней слой подкожной клетчатки (2), степень выраженности которой может быть различной. Далее сухожильная структура - собственно, белая линия живота (3) - зона смыкания переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. Сразу за плотной структурой белой линии располагается слой жировой клетчатки (4) - предбрюшинный жир. Слой этого жира может иметь различную толщину у разных пациентов и в различных отделах живота. Наибольшая его толщина - вдоль белой линии, с небольшим захватом зон под медиальными краями прямых мышц живота. В остальных отделах, нередко, этот слой почти отсутствует. Последний наиболее глубокий слой брюшной стенки - париетальная брюшина (5).
При ультразвуковом исследовании кожа брюшной стенки отчетливо визуализируется только при сканировании линейным датчиком, поскольку низкая частота конвексного датчика не позволяет дифференцировать такие структуры. Кожа определяется как слабогиперэхогенный слой равномерной толщины.
Рис. 04. Поперечное сканирование передней брюшной стенки по белой линии в эпигастральной области.
Непосредственно под кожей лоцируется слой подкожного жира, имеющий пониженную эхогенность и характерное дольчатое строение. Белая линия лоцируется как гиперэхогенная структура слоистого строения, располагающаяся между медиальными краями прямых мышц живота. Выше пупка нормальная ширина белой линии составляет не более 20 мм. Следует учитывать, что измерение следует приводить при поперечном сканировании и отчетливой визуализации края мышцы, поскольку если датчик окажется на уровне сухожильной перемычки прямой мышцы живота, то мышечная ткань не будет видна, и определить ширину белой линии не получится. Толщина сухожильной структуры, образующей белую линию, не имеет принципиального клинического значения. Глубже белой линии лоцируется слой предбрюшинного жира. Его эхогенность обычно или такая же, как у подкожного жира, или несколько ниже, а дольчатая его структура не всегда отчетлива, возможно, в связи с меньшим количеством соединительной ткани в междольковых пространствах. Наиболее дистальный слой - париетальная брюшина, которая определяется как очень тонкая гиперэхогенная полоска. Нередко брюшину удается визуализировать только при дыхательной пробе, когда на глубоком вдохе и выдохе видно смещение абдоминальных структур (сальника и кишечника) относительно брюшной стенки.
Видео 05 - поперечное сканирование брюшной стенки по белой линии на уровне выше пупка.
При продольном сканировании по белой линии мышечная ткань не определяется; лоцируется кожа (1), подкожная клетчатка (2) сухожильная структура белой линии (3) за ней - слой предбрюшинного жира (4) и далее гиперэхогенный листок париетальной брюшины.
Рис. 06. Продольное сканирование передней брюшной стенки по белой линии в эпигастральной области.
Видео 07 - продольное сканирование брюшной стенки по белой линии на уровне выше пупка. при продольном сканировании наиболее отчетливо видно смещение абдоминальных структур (сальник и кишечник) относительно брюшной стенки, что облегчает визуализацию париетальной брюшины.
Иногда слой предбрюшинного жира может быть очень неравномерно выражен и наблюдается только в зоне белой линии живота, а в остальных отделах практически отсутствует.
Рис. 08. Поперечное сканирование брюшной стенки в эпигастрии. предбрюшинный жир определяется только по ходу белой линии и под медиальными краями прямых мышц живота. В остальных отделах отсутствует.
1 - кожа
2 - подкожная клетчатка
3 - белая линия
4 - предбрюшинный жир
5 - париетальная брюшина
6 - передние отделы печени
Видео 09 - Поперечное и продольное сканирование брюшной стенки. Поперечное и продольное сканирование по белой линии. У данного пациента предбрюшинный жир определяется только в эпигастрии, в зоне прелегания печени к передней брюшной стенке и немного дистальнее, где его слой резко истончается и ближе к зоне пупка предбрюшинный жир отсутствует. Смещение печени при дыхании позволяет отчетливо, по "границе скольжения" идентифицировать париетальную брюшину.
В редких случаях скопление предбрюшинной жировой клетчатки определяется по ходу белой линии в виде продольно идущего уплощенного гипоэхогенного "валика", и может симулировать объемный процесс.
Рис. 10. Поперечное сканирование брюшной стенки выше пупка. Конвексный датчик. Слой предбрюшинного жира указан стрелкой.
Видео 11. Поперечное сканирование брюшной стенки выше пупка. Конвексный датчик. Слой предбрюшинного жира в виде уплощенного "валика" позади белой линии.
Видео 13. Поперечное сканирование белой линии выше пупка. Слой предбрюшинного жира в виде уплощенного "валика" позади белой линии. Обратите внимание, что эхогенность предбрюшинного жира слегка ниже, чем у подкожного, а его "дольчатая" структура слабо выражена.
Зона пупка является достаточно сложной для непосредственной ультразвуковой визуализации, ввиду того, что в углублении пупка и складках кожи присутствует воздух, создающий интенсивную дистальную акустическую тень, поэтому для изучения брюшной стенки в этой зоне необходимо использовать параумбиликальные доступы с косым направлением луча, как бы "заглядывая" под зону пупка. Здесь нормальное расстояние между медиальными краями прямых мышц живота наибольшее в сравнении с другими отделами и составляет до 27 мм.
В гипогастрии белая линия значительно более узкая, и расстояние между брюшками прямых мышц живота не превышает 10 мм, а в ряде случаев они практически прилегают друг к другу. Слой предбрюшинного жира в этой зоне, как правило, очень слабо выражен.
Рис. 14. Поперечное сканирование брюшной стенки по белой линии ниже пупка.
1 - кожа
2 - подкожная клетчатка
3 - белая линия
4 - правая и левая прямые мышцы живота
5 - слой предбрюшинного жира
6 - париетальная брюшина
7 - абдоминальные структуры (кишечник и сальник)
Видео 15. Поперечное сканирование брюшной стенки по белой линии ниже пупка
При продольном сканировании картина визуализации белой линии очень сходна с тем, что врач видит в надчревной области, но помимо сухожильной структуры белой линии врач визуализирует и мышечную ткань прямых мышц живота.
Рис. 16. Продольное сканирование брюшной стенки по белой линии ниже пупка.
Видео 17. Продольное сканирование брюшной стенки по белой линии ниже пупка. Обратите внимание, что смещение петель кишечника при дыхании здесь менее выражено, чем в вышележащих отделах, виду большей удаленности от диафрагмы.
Следующей по значимости зоной при ультразвуковом исследовании брюшной стенки является Спигелиева (полулунная) линия. Эта линия парная. Располагается вдоль наружного края прямой мышцы живота и представляет собой зону сухожильного смыкания наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота латерально, и прямой мышцы живота медиально. Ширина сухожильной части Спигелиевой линии очень небольшая - не превышает сантиметра. Чаще всего наблюдается прилегание краёв стыкующихся мышц друг к другу без явно видимого расстояния между их краями.
Ультразвуковое сканирование брюшной стенки по ходу Спигелиевой линии обычно проводят в поперечной плоскости, дополняя картину продольными сканами в случае выявления патологических изменений.
Рис. 18. Спигелиева линия. Изображение получено из свободного доступа.
Как видно на схеме, наружный край Спигелиевой линии составляют края трёх мышц, располагающихся одна под другой - наиболее поверхностно располагается наружная косая мышца живота, по дней внутренняя косая и наиболее глубоко поперечная мышца живота. Внутренний край линии образует наружный контур прямой мышцы живота. Слой предбрюшинного жира на уровне Спигелиевой линии обычно слабо выражен а иногда и полностью отсутствует, и сразу позади мышц мы визуализируем париетальную брюшину.
Рис. 19. Поперечное сканирование передней брюшной стенки по ходу правой Спигелиевой линии.
1 - Кожа
2 - Подкожная клетчатка
3 - Спигелиева линия
4 - Наружная косая мышца
5 - Внутренняя косая мышца
6 - Поперечная мышца
7 - Прямая мышца живота
8 - париетальная брюшина
9 - абдоминальные структуры (кишечник и сальник)
Видео 20. Поперечное сканирование передней брюшной стенки по ходу правой Спигелиевой линии. Дыхательное смещение абдоминальных структур и перистальтика кишечника позволяют отчетливо визуализировать париетальную брюшину.
Исследование передней брюшной стенки не ограничивается анализом структур, лежащих в зоне белой линии и Спигелиевой линии. Но эти зоны являются "слабыми" местами брюшной стенки, где наиболее часто выявляются грыжевые образования.
Ультразвуковая анатомия паховой области будет рассмотрена в отдельной статье.