Посетил уже вторую за год конференцию по роботизированному эндопротезированию суставов. Ну, как суставов - коленного в основном. Про тазобедренный даже упоминать не буду - это совсем простейшая технология, даже упоминания пока не стоит.
Участвовало немало отечественных хирургов, которые уже вовсю машины эксплуатируют, хирурги из Турции, Индии и Израиля лично, и по видеосвязи кореец и еще кто-то. Делились своими данными и видением ситуации.
Так вот, роботы. Кто-то уже видел рекламу, кто-то еще нет, мне по понятным причинам она попадается регулярно - с вариациями:
- эндопротезирование с помощью робота
- роботизированное эндопротезирование
- эндопротезирование под контролем робота
- и т.д., и т.п.
В целом, так и есть. Оперирует хирург, а робот - всего лишь инструмент. Другое дело, что слово "робот" воспринимается нами как нечто самостоятельное, действующее в рамках программы (написанной человеком).
Напомню, что сам термин "робот" предполагает автоматическое устройство, выполняющее действия, которые обычно выполняет человек. Слово придумали и ввели в обиход братья Чапеки в 1920 году, речь шла об искусственных работниках. Я уже писал несколько месяцев назад о роботизированных технологиях, сейчас получил новую порцию впечатлений и ощущений, сделал дополнительные выводы, делюсь с теми, кому интересно или актуально.
Так вот мы привыкли к человекоподобным роботам, которые за людей воюют, в Космос летают, улицы патрулируют, управляют космическими кораблями и т.д. С другой стороны, роботы-пылесосы, мойщики окон, водители автобусов/метропоездов и т.д. - совсем не человекоподобные, но - тоже роботы.
Еще одна красочная картинка - робот-врач из фантастических фильмов, где женщина-астронавт ложится в капсулу со стеклянной крышкой, робот её просвечивает, ставит диагноз, лазером разрезает, достаёт "Чужого", и накладывает скобки. Женщина тут же выбирается из капсулы, и бежит дальше, стреляя на ходу из автомата. Вот так и формируются стереотипы.
В соответствии со стереотипом, представляется, что с эндопротезом сустава всё примерно так же: пациент засыпает, робот открывает сустав, выпиливает изношенные суставные поверхности, выбрасывает их, вставляет искусственные, накладывает скобки, пациент спрыгивает со стола и бежит играть в футбол. Или на работу. Так вот насколько операция в фильме не соответствует реалиям (пока), настолько же и операция по эндопротезированию суставов не соответствует моему описанию (пока). То есть - на 100%.
Фактически, на данный момент "робот-ортопед" представляет собой машину с компьютером, в которую разными способами загружается информация о строении больного сустава. Заранее в компьютер уже загружены параметры одного или нескольких эндопротезов разных фирм.
Откуда берётся информация о суставе у компьютера? Либо предварительно делается компьютерная томограмма, а потом в дебюте операции хирург устанавливает специальные антенны (присверливаются к костям выше и ниже сустава), хирург специальным стилусом трогает нужные точки в уже открытом колене, и компьютер в своём мозгу связывает эти данные между собой, либо всё то же самое, но без компьютерной томограммы, а с комплексом различных движений ногой.
В любом случае машина "видит" ногу достаточно объективно. Всё, что связано с мягкими тканями, делает хирург. То есть: артротомия (вскрытие сустава), обеспечение доступа к концам костей, удаление разрастания измененных тканей, менисков, связок, остатков хряща, остеофитов - это всё делает хирург привычным способом. Когда всё подготовлено для работы электромеханического специалиста (то есть рана распахнута), его подкатывают, дают ему в механическую лапу нужный инструмент, и он пилой либо фрезой спиливает суставные концы костей под нужными углами и на нужную глубину - в точном соответствии с геометрией и размерами соответствующего компонента эндопротеза.
Затем хирург руками и инструментами проводит окончательную доводку посадочных мест до нужного состояния, замешивает костный цемент, смазывает им компоненты протеза, и устанавливает. После застывания цемента моет рану, убеждается, что всё хорошо, и послойно зашивает рану, как это делается при обычных привычных нам методиках.
Всё это очень сильно мне напомнило работу станков с ЧПУ (числовым программным управлением). Я такие во множестве видел на заводах в ЕВропе: стоит большой ящик со стеклянной стенкой. Внутри вращается шпиндель, в нем зажат кусок титана. Шпиндель вращается, а с противоположной стороны периодически протягивается механическая рука то с резцом, то с фрезой, то со сверлом, и проделывает свою манипуляцию. Когда чашка готова, шпиндель разжимается, чашка падает в лоток, а рука вставляет новую заготовку, и так - 24/24, 365/365. Без перерыва на обед, выходных и праздников. Люди только подвозят тележку с новыми заготовками, и отвозят заполненную готовым компонентами. Вот это - реально робот, он абсолютно все манипуляции делает сам.
Что касается робота-хирурга, то здесь его автономность заключается исключительно в точности опилов. Он сделает их так точно, как у человека получится не всегда. Более того, он сделает так, как рассчитал, что бы ни происходило в ране, какие бы неожиданности ни случились. Даже не говорю про повреждение кожи, связок, сосудов и т.д. То есть - максимальный контроль точности костных опилов. Всё.
По мере накопления опыта такие операции занимают примерно то же время, что и в исполнении опытного хирурга, то есть около часа. В целом пациент так же проводит в операционной около трёх часов.
Каковы же результаты применения машин в операционной? Не могу сказать, что они неожиданны. Статистически достоверно показано, что отдалённые результаты идентичны, вне зависимости от того, кто оперировал - хирург сам или с помощью робота. При этом так же достоверно показано, что углы установки компонентов эндопротеза максимально точны при использовании компьютерного помощника. Сразу оговорюсь, что речь идёт об 1-2 градусах, что совершенно не является ни опасным, ни критичным, и не имеет никакого влияния на восстановление пациента, функцию колена, боль и т.п., а просто есть факт.
Удивляет другое. Многие хирурги, использующие роботизированные системы, утверждают, что после их использования меньше выражен болевой синдром, и пациенты выписываются раньше, то есть сокращается койко-день. Например, в американском регистре данные таковы: после стандартных операций люди находятся в стационаре в среднем 2,33 суток, после роботизированных - 2 суток. Примерно такая же ситуация с болевым синдромом: немного, но менее выражен. Объясняется этом феномен тем, что, якобы, при использовании механического "пилильщика" меньше травмируются мягкие ткани, он пилит только там, где точно есть кость. Собственно, классические хирурги тоже не лыком шиты - мягкие ткани не пилят, в этом смысла нет ))) Кроме того, версия, что при компьютерной навигации меньше приходится работать с мягкими тканями в целом, травмируя их, тоже не кажется сильно убедительной. Но других объяснений нет.
Резюмируя, скажу о своих личных впечатлениях.
1. Нам показали в действии четыре разных машины. Они делают одно и то же немного разными способами. 100%-е ощущение, что технологии очень сырые. Возможно, потому и 4 варианта решения. Всё еще впереди.
2. Работать с этими роботами могут только люди с очень большим опытом традиционного протезирования. Начать обучение сразу с роботизированного эндопротезирования невозможно - нужен багаж практического опыта и знаний. Даже не говорю о том, что, если: электричество пропало, робот сломался, программа заглючила, интраоперационный перелом случился - только опытный хирург сможет правильно разрулить ситуацию.
3. Если учесть стоимость оборудования и одноразовых расходных материалов на каждую операцию, не говоря уже про обязательную в большинстве случаев предоперационную компьютерную томографию скелета (которая по дозе облучения равна 48 рентгенографиям лёгких) - это всё точно не перевешивает точность до 1 градуса.
4. Технология точно имеет перспективы. Есть, над чем работать, что улучшать, упрощать, делать удобнее. Уменьшать в размерах в том числе.
5. В конце конференции закралась мысль: это всё придумывается для конвейеризации медицины, чтобы потоком, как на конвейере, шли пациенты, при этом роль хирурга-человека уменьшалась бы максимально, как и потребность в нём. Зарплату платить не надо, жалобы на условия труда и усталость выслушивать..... Подозреваю, что эта часть тоже имеет место быть.
В целом же ясно одно: технический прогресс не стоит на месте. Его толкают в спину конкурирующие между собой производители и эндопротезов, и оборудования для его установки. Хирургов и клиники в спину толкает конкуренция - пациенты приносят деньги (если кто думает, что речь о частных клиниках - нет, любые пациенты приносят деньги; по ВМП операция с роботом стоит 300 тысяч рублей, без ВМП - намного меньше, 150, кажется).
Еще интересная вещь. В Америке лоббирование не считается грехом и преступлением, хотя, по сути, является открытой формой подкупа и коррупции. Так вот те же американцы открыто показывают цифры, чётко говорящие о том, кто и что спонсирует в этом направлении - научные статьи, конференции, закупки и прочее. Это всё уже много раз было и будет дальше, с одной стороны - это нужно иметь ввиду, с другой - прогресс, к сожалению, пока достигается именно таким способом, другого не придумали.
На данном этапе развития эволюции роботического протезирования суставов возникает парадокс: то, что делается человеческими руками, дешевле, чем то, что делает бездушная машина. При этом какую-нибудь Ламборгини продают за огромные деньги, ибо - ручная сборка. Луи Виттон сшит руками (неважно, чьими - человеческими) - цены космические, те же сумки с конвейера - копейки. Швейцарские часы - индивидуальная работа, мастер сам всё собирал, извольте раскошелиться. Еда в ресторане дороже "того же самого", но в вакуумной упаковке в супермаркете. Никто не пойдёт на концерт, где механические пальцы нажимают на клавиши рояля.
Я люблю работать руками. Я предпочитаю всё контролировать сам. При этом совершенно очевидно, что развитие быть должно, без него - никак. Однако, я бы направил энергию изобретателей немного в другое русло. Не чтобы механическая рука за хирурга кости пилила, а чтобы искусственный интеллект контролировал движения. С помощью тех же датчиков, но миниатюрных, чтобы видеокамера снимала весь процесс операции, и искусственный интеллект в нужный момент подсказывал, где может быть допущена/уже допущена ошибка, или как сделать лучше. А руками мы сами поработаем, чай, не на головном мозге операция, где даже минимальный тремор пальцев нейрохирурга может свести на нет успех всего мероприятия.
