Статус туберкулеза как одного из самых смертоносных заболеваний подтверждает статистика:
- ежегодно туберкулезом заражается более 10 млн человек и с 2021 года эта цифра растет;
- 1,6 млн из них умирает в результате этого заболевания. Туберкулез занимает 13-е место среди ведущих причин смертности в мире. В 2023 году туберкулез стал основной причиной инфекционной смертности в мире, обогнав COVID-19.
- Каждый год заболевание уносит жизни около 6,3 тысячи россиян. Туберкулез – самая частая причина смерти у людей с ВИЧ, а их в стране полтора миллиона.
Мой сегодняшний рассказ о ситуации с туберкулезом в России приурочен к 24 марта – Всемирному дню борьбы с туберкулезом и по совместительству Дню фтизиатра.
Из глубины веков
Туберкулез известен с глубокой древности. Туберкулезные поражения были обнаружены при исследовании останков человека периода неолита (около 5000 лет до н.э.), египетских мумий (около 2700 лет до н.э.), мумии молодого жреца в Фивах (около 1000 лет до н.э.). На стенах египетских гробниц (около 2160-1335 лет до н.э.) изображены фигурки людей с характерными для туберкулеза изменениями позвоночника (горб) и тазобедренных суставов.
Прогресс в понимании природы болезни произошел в XIX веке. В 1819 г. французский клиницист Р.Т. Лаэннек описал туберкулезный бугорок как универсальный морфологический признак туберкулеза и предложил назвать чахотку туберкулезом (от лат. tuberculum – бугорок). Отсюда еще одно название туберкулеза – бугорчатка.
На инфекционную природу туберкулеза указывал Н.И. Пирогов, по мнению которого, «миазма заражая, сама же и воспроизводится зараженным организмом».
Исчерпывающие доказательства инфекционной природы туберкулеза привел немецкий ученый Р. Кох, выделив из мокроты больного деструктивным туберкулезом бациллу, названную бациллой Коха - «БК».
Открытие Вильгельмом Рёнтгеном в 1895 г. рентгеновских лучей сыграло огромную роль в развитии диагностики туберкулеза.
В огне не горит, в воде не тонет
Возбудитель туберкулеза (бацилла Коха) имеет форму палочки, не обладает самостоятельным движением, размножается медленно простым клеточным делением или почкованием, сохраняется и выживает в любых условиях, проявляя чрезвычайную устойчивость к воздействию кислот, щелочей, спирта, высыханию, низких и высоких температур.
Возбудитель туберкулеза:
- в естественных условиях при отсутствии солнечного света сохраняет жизнеспособность в течение нескольких месяцев; при рассеянном свете погибает только через 1-1,5 месяца;
- в уличной пыли сохраняется в течение 10 дней;
- на страницах книг может оставаться живым в течение 3 месяцев;
- в воде может сохраняться до 15 дней;
- выдерживает процессы гниения и может сохраняться в погребенных трупах несколько месяцев;
- при лиофилизации в замороженном состоянии под вакуумом сохраняет жизнеспособность до 30 лет.
Из трех типов возбудителя туберкулеза самым заразным для человека является человеческий тип (98-99% случаев заражения). Значительно реже (1-2%) заболевание у людей может вызвать бычий тип. Мышиный тип для человека не патогенен.
Источник инфекции
Основным источником инфекции является человек с туберкулезом легких, выделяющий микобактерии туберкулеза во внешнюю среду при разговоре, кашле, чихании.
Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные активными формами туберкулеза органов дыхания со свежими воспалительными изменениями, наличием свежих или хронических каверн, с массивными выделениями микобактерий с мокротой.
Больные внелегочными формами туберкулеза (почек, свищевыми формами туберкулеза костей и суставов, периферических лимфоузлов) также рассеивают инфекцию (с мочой, отделяемым из свищей), но менее интенсивно.
Вот такая вот зараза
Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое микобактериями туберкулеза, поражающее легкие и другие органы.
В 90% случаев туберкулез протекает бессимптомно – таких людей называют тубинфицированными. Эта скрытая форма, как правило, никогда не переходит в активную стадию. Около четверти жителей Земли инфицированы туберкулезом, но эти зараженные не ощущают никаких симптомов и не передают заболевание другим людям.
Примерно в каждом 10 случае туберкулез переходит в активную стадию, когда появляются симптомы болезни – кашель с мокротой, лихорадка, потеря веса. В этом случае болезнь начинает передаваться другим людям: за год носитель с активным туберкулезом может заразить до 15 человек.
Попадая в легкие, микобактерии туберкулеза вызывают воспаление в виде маленьких бугорков, в которых активно размножаются. Если иммунная система у человека сильная, она подавляет инфекцию. В противном случае болезнь начинает распространяться и разрушать легкие. В запущенной стадии туберкулез приводит к смерти.
Пути-дороги заражения:
- воздушно-капельный – микобактерии рассеиваются вокруг больного туберкулезом при разговоре, кашле, чихании;
- воздушно-пылевой – высохшие на поверхности капли мокроты с пылью поднимаются в воздух, а затем попадают в организм человека;
- пищевой (алиментарный) – заражение происходит при употреблении в пищу инфицированного молока или мяса больных животных;
- контактный – при совместном использовании предметов личной гигиены, посуды и пр.;
- внутриутробный – от больной матери к ребенку (встречается редко).
Туберкулезная инфекция по наследству (через половые клетки) не передается, однако наследственная предрасположенность к заболеванию не отрицается.
Пол имеет значение
В заболеваемости легочным туберкулезом выражены половые различия: заболеваемость мужчин преобладает над заболеваемостью женщин в пропорции 3(4):1. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в возрасте 20-30 лет (детородный возраст) и в возрасте старше 50-59 лет (климактерический период).
При внелегочном туберкулезе существует обратная закономерность заболеваемости по полу: внелегочным туберкулезом чаще болеют женщины, пропорция составляет 2:1.
Маркер социального неблагополучия
Считается, что туберкулез – заболевание социально неблагополучных людей, но болеют им далеко не только заключенные или бездомные. В группе риска – курильщики, люди с сахарным диабетом, а также те, кто увлекается несбалансированными диетами с целью похудеть. По некоторым данным туберкулезом инфицированы до 80% россиян, но проявляется он в случае значимого ослабления иммунитета.
Вирус иммунодефицита человека в 18 раз повышает вероятность развития у него активной формы туберкулеза. Закономерным образом туберкулез – самая распространенная причина смерти у ВИЧ-положительных людей: от него умирают два из пяти россиян с вирусом иммунодефицита.
Система профилактики
Профилактика туберкулеза в России делится на два компонента: вакцинация и скрининг (регулярное обследование).
От туберкулеза прививают дважды: первый раз в роддоме на 3-7 день жизни ребенка, повторную прививку (ревакцинацию) делают в возрасте 6-7 лет. Используют ослабленную туберкулезную палочку вакцины Кальметта-Герена, названную в честь ее создателей. От аббревиатуры bacillus Calmette-Guerin (BCG) происходит ее русское название – БЦЖ. Эффективность БЦЖ составляет от 50 до 80%.
Несмотря на то, что получать вакцину должны все новорожденные, по факту вакцинируют только 9 детей из 10. В последнее время количество детей, не прошедших вакцинацию, растет: если в 2017 г. БЦЖ не сделали 7,7% новорожденных, то в 2021 г. – 15,8%. При этом почти в 90% случаях БЦЖ нельзя делать в связи с медицинскими противопоказаниями - недоношенным детям и детям с дефицитом массы тела. Но оставшиеся 10% матерей отказались «из-за убеждений» или просто заявили, что их ребенок и так не заболеет.
Скрининг на туберкулез включает в себя пробы Манту для детей и подростков до 18 лет, а также регулярную флюорографию для лиц старше 15 лет.
Так как вакцина эффективна не на 100%, ежегодно детям и подросткам до 18 лет проводят пробу Манту, которая показывает напряженность иммунитета. При этом под кожу человека вводят коктейль из фрагментов мертвых бактерий туберкулеза и проверяют реакцию организма: если реакции нет - прививка не работает; если проба очень выраженная – это может быть признаком активности инфекции.
Поскольку у 60% инфицированных результаты пробы Манту нельзя трактовать однозначно, Минздрав постепенно начал внедрять другие препараты, например, Диаскин-тест. Однако проба Манту из-за ее низкой цены делается по-прежнему (рекомендации ВОЗ).
Флюорографию (или аналогичное исследование – компьютерную томографию легких), необходимо проходить всем россиянам старше 15 лет каждые 2 года. Учителя, медработники, сотрудники ЖКХ и сферы питания проходят такое обследование 1 раз в год. Солдаты-срочники, заключенные, а также люди с ВИЧ – раз в полгода.
Лидеры по скринингу на туберкулез – Амурская область, где проверилось 93,7% жителей, Омская область и республика Алтай, где в 2021 г. проверилось более 90% жителей.
Хуже всего организована профилактика туберкулеза в Архангельской области: лишь 39% жителей прошли диагностику в 2021 г.; на 2-м месте Карачаево-Черкессия, на третьем – Крым: 39,7% и 44,1% соответственно.
Удмуртия занимает 61-е место среди 85 регионов: в 2021 году на туберкулез проверились 65,9% жителей Удмуртии.
«Лидеры» и антилидеры по заболеваемости туберкулезом
В тех регионах, где плохо организована система профилактики туберкулеза, где жители редко проходят профосмотры и делают флюорографию, закономерно наблюдается высокая заболеваемость. Самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом в России на Чукотке: 147,4 на 100 тысяч населения в 2021 г., что почти в 5 раз превышает среднероссийские показатели – 30,8 на 100 тысяч. На 2-ом месте – Тыва: 122,6 случав на 100 тысяч жителей; на 3-м – Кемеровская область: 70,3.
Еще одна причина высокой заболеваемости – социальная: чтобы человек не заражал других, его надо максимально изолировать от остальных членов семьи, выделить отдельную комнату, посуду, предметы гигиены, что не всегда могут себе позволить люди с низким уровнем дохода, болеющие туберкулезом.
Самый низкий уровень заболеваемости туберкулезом в Костромской области: 10,2 случая на 100 тысяч жителей, а также в Вологодской и Рязанской областях: 10,4 и 10,7 случаев туберкулеза на 100 тысяч населения, что в 14 раз ниже, чем на Чукотке.
Удмуртия на 36-м месте из 83 регионов: 30 на 100 тысяч – не Чукотка, конечно, но и не центральная Россия.
Лечение туберкулеза
До открытия в середине XX века антибиотиков шансы на излечение от этой болезни были невелики, однако и сегодня туберкулез входит в число самых распространенных причин смерти в мире.
Это связано с множественной лекарственной устойчивостью, которую способен приобретать возбудитель туберкулеза. Все чаще регистрируются случаи, когда с инфекцией невозможно справиться ни одним из антибиотиков, имеющихся в арсенале врачей.
С учетом современных схем лечения, от туберкулеза излечиваются до 90% пациентов, но при лекарственно устойчивом туберкулезе этот показатель снижается до 48%. Успех лечения во многом зависит от того, насколько рано была диагностирована инфекция и насколько строго пациент следовал всем предписаниям врача. Как правило, терапия туберкулеза занимает многие месяцы, часто требует изоляции от общества в противотуберкулезном диспансере и серьезных изменений в образе жизни пациента.
Охват лечением в России оценивается в 98%.
Глобальная стратегия по туберкулезу
была принята ВОЗ в мае 2014 года: с 2015 по 2023 год заболеваемость во всем мире должна была снизиться на 90%, а смертность – на 95%. Россия также присоединилась к этой стратегии, и к 2021 году активные усилия государства привели к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза примерно в 2 раза. Возможно, на это повлияла и пандемия, т. к. из-за изоляции снизилось число контактов между людьми. В 2021 г. ВОЗ исключила Российскую Федерацию из списка стран с высоким бременем туберкулеза.
25 октября 2024 г. министр здравоохранения России заявил, что заболеваемость и смертность от туберкулеза в настоящее время находятся на исторических минимумах: за последние 20 лет удалось снизить заболеваемость в 3 раза, смертность – в 6 раз.
Несмотря на достигнутые успехи, ситуация по туберкулезу остается напряженной, что связано с увеличением доли больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и больных туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией.
«Да! Мы можем победить туберкулез!»
Под таким девизом проходит Всемирный день борьбы с туберкулезом, борьбы, в которой имеют значение не только усилия государства, но и наши с вами сознательность и культура. Мы сможем победить «инфекционного убийцу №1» только совместными усилиями.