В Клинике урологии проводят заместительную пластику протяженных сужений мочеточников буккальным графтом – слизистой щеки. Сегодня врачи-урологи Сеченовского Университета уже провели буккальную уретропластику пятерым пациентам. Наблюдение за ними на протяжении 2,5 лет не выявило рецидива сужения ни в одном случае, все пациенты были избавлены и от внутренних, и от внешних мочевых дренажей.
Протяженные сужения средней и верхней трети мочеточника всегда были вызовом для хирургов. Недостаток нативного строительного материала, «хрупкость» и деликатность мочевых путей, грубые фиброзные ткани после ранее перенесенных вмешательств – все это затрудняет пластику мочевых путей данной локализации. Эффективность существующих методик не превышает 65%, помимо этого, с годами ухудшение функции почки неизбежно коснется каждого второго пациента.
До недавнего времени фактически единственным решением являлось замещение суженного участка мочеточника сегментом тонкой кишки. Но кишечная заместительная пластика мочеточника имеет много подводных камней. «Основным недостатком является масштаб интервенции с одновременным формированием нескольких кишечных и мочевых анастомозов, что несет хирургические и анестезиологические риски, – говорит Михаил Еникеев, профессор, заведующий урологическим отделением № 2 Клиники урологии Сеченовского Университета. – Хирургические действия проводят сразу в нескольких удаленных друг от друга регионах брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, относительное чужеродство кишечной стенки для мочевых путей, повышенные риски послеоперационного пиелонефрита из-за заброса содержимого кишечной трубки в почки, а порой невозможность забора кишечного трансплантата из-за вторичных спаечных изменений брюшной полости – снижают эффективность кишечной заместительной пластики».
Поэтому ведется поиск альтернативной техники, менее рискованной и трудоемкой. Так, уже на протяжении более 30 лет урологи применяют слизистую щеки, или буккальный графт, для заместительной пластики сужений мочеиспускательного канала. Сегодня данный метод является операцией выбора при протяженных и рецидивных стриктурах уретры.
«При этом единичные заместительные пластики мочеточника длительное время терпели неудачи – урологи не понимали источников питания лоскута. Отсутствие питательной матрицы вокруг мочеточника для пересаженной слизистой щеки заставляла хирургов «экспериментировать». Пытаясь обеспечить достаточное кровоснабжение лоскута, мочеточник то подшивали к поясничной мышце, то перемещали в брюшную полость, оборачивали жировыми прядями и сальником. Добиваясь того или иного питания для пересаженного лоскута, врачи полностью нарушали уродинамику, фактически сдавливая самый деликатный урологический орган. Тогда как динамика, возможность сохранения перистальтики и «свободное дыхание» – необходимые условия для нормальной жизнедеятельности верхних мочевых путей», – поясняет Михаил Еникеев.
Изменение стереотипов произошло совсем недавно после серии экспериментов, во время которых кроликам осуществляли буккальную пластику мочеточника без создания «принудительного» артифициального питания. Патологоанатомические исследования через 6 месяцев наблюдения за животными установили, что пересаженный в мочеточник буккальный графт, свободно лежащий в родном забрюшинном пространстве, прекрасно приживается, получая достаточное питание из торцов и краев родного, лишенного рубцовых тканей, мочеточника. Макроскопически отличить просвет нативного мочеточника и мочеточник в зоне трансплантации было практически невозможно.
Основываясь на данных результатах, урологи Сеченовского Университета провели серию операций у пациентов с протяженными сужениями мочеточников. У большинства пациентов применение кишечной пластики считалось невозможным из-за ранее перенесенных операций на органах брюшной полости, включая тонкий и толстый кишечник. Таким образом, под общим обезболиванием из забрюшинного доступа суженная часть мочеточника была замещена буккальным графтом у пяти пациентов. Средняя протяженность сужения составляла 4,5 см. Значимых интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Новым стал отказ от тубуляризации (сворачивание лоскута в трубочку) и от фиксации мочеточника к окружающим структурам. Графту была предоставлена возможность получить кровоснабжение из пластически подготовленных фрагментов родного органа.
«Сохранение почки и достойного уровня жизни пациенту с протяженной стриктурой мочеточника – одна из самых сложных задач современной реконструктивной урологии. Доведенная до совершенства с одновременным накоплением опыта буккальная заместительная пластика мочеточника может оказаться доступным, эффективным и безопасным решением для пациентов», – подчеркивает Михаил Еникеев.