Нарушения слуховой обработки (НСО) - недостача разборчивости речи в шуме, локализации и дифференциации звуков, распознавания структуры сигнала, концентрации и запоминания речи при сохранном периферическом тональном слухе. Нарушения слуховой обработки. Основные понятия
В диагностике НСО можно выделить пять блоков.
исключение патологии слуха
скрининг основанный на опросниках
психоакустические тесты
объективные исследования
консультации смежных специалистов.
Исключение патологии слуха
В первую очередь нам надо подтвердить норму периферического слуха. Для аудиолога это стандартный процесс. Так как мы работаем с детьми дошкольного, младшего школьного возраста, то уже можем использовать обычный комплекс субъективных и объективных тестов. Минимальный «базовый» набор - прием врача + тимпанометрия, рефлексометрия и тональная пороговая аудиометрия. Расширенный «экспертный» набор - «базовый» плюс надпороговые тесты, ОАЭ и речевая. Более подробно в От комплекса "Базового" к "Экспертному".
Мы сделали комплекс «Нарушения слуховой обработки». И как первый этап включили обязательное аудиологическое обследование: импедансометрия, ЗВОАЭ, ПИОАЭ, ТПА. Если на этом уровне мы выявляем периферический слуховой дефект, то для начало надо разобраться с патологией уха - дообследовать, лечить или компенсировать. Острое периферическое заболевание требует неотлагательной терапии. Хронический периферический дефект слухового восприятия однозначно скажется на высших уровнях слуховой обработки.
Скрининг основанный на опросниках
Второй этап - заполнение опросников. Опросник Фишера - классический набор из 25 вопросов о слуховом восприятии, внимании и памяти ребенка. Родители могут заполнять опросник Фишера во время проведения аудиометрии ребенку. Но могут заполнить его и дома до визита, получив от логопеда.
Опросник CHAPS для учителей школы. Поэтому на приеме мы не сможем его использовать. Даем в конце на руки до следующего визита. Логопед может порекомендовать заполнить опросник на своем «первичном» этапе диагностики. В опроснике CHAPS ребенок сравнивается с другими детьми того же возраста и развития. К примеру, все 8-летние дети в шумной комнате не очень хорошо слышат и понимают. Шум – это трудные условия слушания для всех детей. Однако некоторые дети при тех же условиях могут иметь больше трудностей, чем другие.
Опросник Фишера и опросник CHAPS валидированы в России и получены нормативные данные для разных возрастов: Использование скрининговых анкет для выявления центральных слуховых расстройств в педиатрической практике. (Гарбарук Е.С., Гойхбург М.В., Важыбок А., Таварткиладзе Г.А., Павлов П.В., Кольмайер Б. Вестник оториноларингологии. 2018;83(4): 43-50. DOI: 10.17116/otorino201883443)
Опросник Фишера, pdf
Опросник CHAPS, pdf
Психоакустические тесты
НСО проявляется в сложной акустической обстановки. Психоакутические тесты призваны выявить нарушения выделения сигнала из шума, бинауральной интеграции и дифференциации звука. Все тесты проводятся на надпороговом уровне комфортной громкости. Для нормально слышащих средний комфортный уровень - 65 дБ. Небольшое отклонение 60-70 дБ не принципиально. Для детей до 8 лет используются более простые наборы по 10 слов «бык, пляж, цирк, дед». Для детей 8 лет и старше подобраны наборы из 20 более сложных слов «мазь, пол, душ, ватт».
Разборчивость однослоговых слов монаурально в тишине - первый самый простой тест. Если ребенок не выполняет этот тест по когнитивным, интеллектуальным или поведенческим причинам, то и все последующее тестирование не будет успешно. Мы даем первый трек без оценки как тренировочный. Нормы более 95% (минимальные значения - 96.3±3.5 для детей 5-6 лет).
Чередующаяся бинауральная речь в тишине (ЧБР) - бинауральный тест при котором слово разделено по каналам: начало слова подается в одно уха, а конец в другое ухо.
«Там». В правый канал «та», в левый канал «м»
«Там». В правый канал «та», в левый канал «м»
Психоакустические тесты
ЧБР пример
0:12
Пример чередующейся бинауральной речи. Слова «там», «лоб», «путь». Слушать в наушниках.
Разность между монауральной разборчивостью и бинауральной разборчивостью (дельта ЧБР) в норме не превышает 20%. Нормы для нормально слышащих детей от 75% и более. Данный тест чувствителен прежде всего к патологии ствола, однако известно, что результаты таких тестов могут снижаться и при корковых нарушениях.
Монауральная разборчивость на фоне шума ОСШ 0 dB - главный тест для НСО. Резкое ухудшение понимание речи в шуме - первый признак нарушений слуховой обработки. Условия прослушивания достаточно тяжелые, но нормально слышащий ребенок должен давать разборчивость более 80-85%
Слова «вар, мощь, суд» смешанны с широкополосным шумом ОСШ 0дБ
Слова «вар, мощь, суд» смешанны с широкополосным шумом ОСШ 0дБ
Спектр широкополосного шума.
Спектр широкополосного шума.
Психоакустические тесты
Речь в шуме
0:08
Слова «вар, мощь, суд» смешанны с широкополосным шумом ОСШ 0дБ
Дихотический числовой тест показывает бинауральную селективность на корковом уровне и межполушарную интеграцию. В каждый канал подаются разные слова. Испытуемый должен повторить оба слова.
Двузначные числа «девяносто пять» в правом канале, «сорок два» в левом канале.
Двузначные числа «девяносто пять» в правом канале, «сорок два» в левом канале.
Для детей 8 лет и младше выделение слов при одновременной подаче двузначных чисел может быть слишком сложной задачей. Поэтому имеются варианты, где используется пара однозначных чисел («семь-три») или максимально упрощенный тест - пара однозначное число-слов («нос-четыре»). Чем младше или менее зрелый ребенок тем более простой варианты дихотического теста необходимо использовать.
Психоакустические тесты
Дихотический тест слово-число
0:15
Психоакустические тесты
Дихотический тест двузначные числа
0:13
Нормативы разборчивости различаются по возрастам и вариантам. Валидация дихотических тестов представлена в работе «Современные аспекты детской речевой аудиометрии» М.Ю. Бобошко, И.В. Калмыкова, Е.С. Гарбарук, Ю.С. Кибалова, И.В. Савенко, 2010.
Нарушения слуховой обработки. Диагностика., изображение №5
Тест определения пауз. Классический неречевой тест на временную чувствительность. Пары тональных сигнало с паузами различной длительностью от 2 мс до 40 мс. Вначале дается тренировочный трек, чтобы ребенок понял что нужно слушать и как различать один или два звука слышит. Затем отдельные треки с тональными сигналами в 500, 1000, 2000, 4000 Гц.
Пары сигналов в 1000 ГЦ с паузами различной длительности между ними.
Пары сигналов в 1000 ГЦ с паузами различной длительности между ними.
За норму определения паузы между сигналами принято 20мс и больше.
Психоакустические тесты
Тест определения пауз
0:43
Сигнал 1000 Гц.
Полный набор всех психоакустических исследований занимает около 30 минут при условии хорошего контакта с ребенком. Незрелые дети требуется больше времени для понимания инструкций. Обследование не должно длится более часа.
Классические критерии постановки диагноза от Musiek несколько расплывчаты так как не привязаны к четкому набору тестов: два или более отклонения ниже среднего в 2 или более тестов, наличие 3 отклонений или более в одном из тестов, наличие 2 и более отклонений в одном тесте и отклонения в опроснике.
Мы используем иерархические критерии постановки диагноза Нарушения Слуховой Обработки, где ключевым тестом является монауральная разборчивость на фоне шума:
Достоверный: патология разборчивости односложных слов на фоне ипсилатерального шума + патология на любых остальных 2 из 3 тестов
Вероятный: патология разборчивости односложных слов на фоне ипсилатерального шума + патология на любых остальных 1 из 3 тестов
Возможный: норма разборчивости односложных слов на фоне ипсилатерального шума + патология на любых остальных 2 из 3 тестов
Объективные исследования
При выявлении нарушений на психоакустических тестах для поиска органических и функциональных нарушений рекомендуется регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов:
КСВП для определения функционального состояния стволовых ядер слуховых проводящих путей.
ДСВП для оценки зрелости слуховой коры.
Когнитивные ВП - MMN и P300 - могут дать дополнительные интересные данные, но не валидированы для клинического применения.
ДСВП и MMN у ребенка 5 лет.
ДСВП и MMN у ребенка 5 лет.
О слуховых нейрофизиологических исследованиях подробнее можно прочитать в заметках «Слуховое нейрофизиологическое» часть №1, часть №2.
Общее ограничение всех слуховых электрофизиологических методов - нозологическая неспецифичность. Корковые ответы имеют большие диапазоны норм перекрывающиеся с показателями при патологических состояних.
Консультации смежных специалистов.
Для субъективной оценки способности восприятия и диффернциации речи - консультация сурдопедагога.
Для выявления и лечения сочетанных патологий необходима консультация невролога.
Консультация детского психиатра необходима для исключения СДВГ и специфические расстройства обучения (дислексия, дискалькулия)
При выявлении признаков патологии ствола или коры головного мозга по назначению невролога используется визуализация МРТ.
Нарушения слуховой обработки могут проявляться как:
Чистое нарушение слуховой обработки при нормальных показателях сенсорной, когнитивной и поведенческое сферы.
Нарушение слуховой обработки и расстройства других сенсорных систем (мультисенсорные).
Расстройство, которое первоначально кажется слуховым, но на самом деле не является слуховым,
Расстройство, которое первоначально кажется не слуховым, но на самом деле является слуховым.
Диагностика нарушений слуховой обработки может быть затруднена при сочетании слухового дефицита с другими состояниями: СДВГ, нарушения речи, дислексия, умственная отсталость и расстройства аутистического спектра.
Требуется мультидисциплинарный подход.