«Третья волна» когнитивно-поведенческой терапии Майндфулнесс в терапии хронической боли

Дмитрий Викторович Ковпак, канд. мед. наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, член правления Исполнительного Совета Международной Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (IACBT), член Международного Консультативного Комитета Института Бека (Beck Institute International Advisory Committee), вице-президент Российской Психотерапевтической Ассоциации, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, амбассадор Санкт-Петербурга по науке.

На протяжении последних двух десятилетий ряд исследователей и методологов психотерапии стали выделять среди вновь возникших за последнее время видов когнитивно-поведенческой терапии тенденцию к выделению так называемой «третьей волны». К первой волне они относят поведенческую терапию, ко второй когнитивную, раскрывшую «черный ящик» промежуточной переменной, а третью волну характеризуют выходом за пределы когнитивной сферы психики человека.

Компилируя данные методологов можно выделить в ряду основных видов когнитивно-поведенческой терапии третьей волны следующие варианты:

1. Когнитивная терапия основанная на осознанности – міndfulness Based Cognitive Therapy (Segal et al., 2002).
2. Основанная на осознанности редукция стресса – Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat Zinn, 1990).
3. Терапия принятия и ответственности – Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999).
4. Диалектико-поведенческая терапия – Dialectical behavior therapy (DBT) (Linehan, 1996).
5. Десенсибилизация и переработка движениями глаз – Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro, 1989)
6. Метакогнитивная терапия – Metacognitive Theraрy (Clark, Wells, 1994).

В первых трех направлениях концепт Mindfulness является центральным компонентом, в 4-м, 5-м и 8-м – дополнительным.

Mіndfulness, обычно передается термином «безоценочное осознавание». Это процесс, при котором внимание направляется на настоящий момент, человек воспринимает то, что сейчас происходит в его внутреннем или внешнем мире, и стремится при этом к безоценочности и принятию. он входит в роль доброжелательного и любопытного наблюдателя, который созерцает внутренние процессы, но не отождествляет себя с ними и не дает им себя поглотить.

Соответственно, и негативные мысли и чувства он наблюдает с приятием, не критикуя себя за них и не пытаясь их подавить. Внимание направляется на непосредственное восприятие через пять органов чувств, мысли и чувства наблюдаются в их текучести. При этом практикующий сознательно противостоит тенденции нашего ума оценивать, критиковать, искать причины, планировать и т.д., а развивает в себе способность принимать то, что сейчас есть, как нечто ценное и преходящее. В практике безоценочного осознавания не преследуется никакая цель, а воспринимается процесс.

В течение последних десятилетий в зарубежной литературе отмечается рост интереса к изучению концепции осознанности как психологического конструкта и как формы психотерапевтического вмешательства для профилактики и лечения разных форм психоэмоциональных расстройств и психической патологии. исследование феномена осознанности в контексте научного изучения в клинической психологии и психотерапии началось в 1980-х годах и на сегодняшний день оформилось в самостоятельное направление. В современной психологии принято разделять два термина: осознанность (англ. awareness) и внимательность (англ. mindfulness). осознанность обычно трактуется как способность произвольно сосредоточивать внимание на текущих событиях и ощущениях, произвольно переключать внимание с одних предметов на другие, управляя за счет этой произвольности процессом фокусировки.

В переводе с английского «mindfulness» означает «внимательность, памятливость». изначально это слово использовалось (а некоторые авторы утверждают, что было специально «изобретено») для перевода с пали буддийского термина «сати» (санскр. «смрити», тиб. Drenpa). В палийских текстах слово «сати» на русский язык обычно переводят как «внимательность», но в действительности это понятие имеет более широкий смысл. майндфулнесс – это осознанность или более функционально – направление внимания на текущий момент и бесстрастная, нереагирующая, принимающая все таким как есть осведомленность о нем.

Буддийские приемы культивирования «сати» (осознанности) были адаптированы западной психологией в 80-х гг. хх века. К настоящему времени концептуально mindfulness достаточно далеко ушел от своих восточных корней, вписался в контекст западной психотерапии, практической психологии и даже нейронауки. сегодня говорят о существовании самостоятельного mindfulness approach (майндфулнесс-подхода) в психотерапии.

Джон Кабат-Зинн (одним из первых ввел этот термин в научный и практический оборот) – определяет mindfulness как «безоценочную осведомленность, возникающую в результате сознательного направления внимания на настоящий момент развертывающегося опыта». В своей работе «Coming to our sens» он утверждает: «Mindfulness может рассматриваться как длящаяся от одного момента к другому, не основанная на рассуждениях осведомленность, вырабатываемая благодаря направлению внимания особым образом: то есть на текущий момент, максимально нереагирующим образом и с открытостью сердца».

Другой авторитет, Бишоп, дает следующее определение: «Mindfulness – это саморегулирование внимания с тем чтобы оно направлялось на текущий опыт таким образом, чтобы усилить распознавание психических событий имеющих место в данный момент… ему присущи такие качества как «любопытство, открытость, принятие».

В Institute for Meditation and Psychotherapy используется самое краткое определение «Mindfulness – осведомленность о настоящем моменте с его принятием».

В работе “The Mindful Waythrough Depression” под mindfulness понимают «внимание, которое мы направляем намеренно, на настоящий момент, безоценочно к существующему положению вещей».

В конце 90-х начале 2000-х годов на Западе на стыке психологии, нейронаук, философии и религиоведения складывается новая междисциплинарная область, которая приобретает условное название

«Contemplative science» – «созерцательная наука». основным предметом исследования в данной области становятся техники созерцания и эффекты от практики таких техник. Эти техники не новость и открытие для человеческой цивилизации. многие из даже являются прямыми заимствованиями из условно обозначаемыми как «восточные практики» техническими приемами например буддизма.

В южной ветви буддизма – школе тхеравады – уже не первое тысячелетие большое внимание уделяется осознанию различных психических процессов и бесстрастному наблюдению за ними. Школа дзен строится на осознании происходящего в данный момент в повседневной жизни. Под влиянием буддийских школ в статьях различных западных исследователей появляются такие термины как «принятие своего опыта («acceptance of experience» (Hahn, 1998; Hayes, Strosahl&Wilson, 1999), «сострадательное отношение к себе и страданиям других» (Gilbert, 2005), «способность к безоценочному самонаблюдению» (Kabat-Zinn, 1990)). Безусловно, психология со времени своего появления старалась проникнуть в суть подобных явлений и феноменов, практик и традиций, стараясь описать их феноменологически и каузально посредством научного языка. В свое время такие формы терапии как, например, гештальт давал свой контекст и язык описания данных процессов и феноменов. Видимо, пришло время когнитивно-поведенческому направлению психотерапии, вслед за экзистенциально-гуманистическим, приступить к переработке и описанию на своем терминологическом языке богатого наследства так называемых духовных практик и традиций.

Снижение стресса с помощью осознанности (Mindfulness based stress reduction, MBSR), это программа созданная джоном КабатЗинном в медицинском центре университета массачусетса. Программа была разработана для помощи людям с хроническим дистрессом, хронической болью и другими дисфункциями.

Рандомизированные контролируемые клинические исследования продемонстрировали значительную положительную динамику пациентов с хроническим болевым синдромом, прошедших программу MBSR.

Когнитивная терапия с помощью осознанности (Mindfulness based cognitive therapy, MBCT) это вид терапии «третьей волны» основанной на когнитивно-поведенческой терапии и практиках осознанности. главным применением этой терапии является лечение и предотвращение депрессии. Устранение депрессивной симптоматики приводит к редукции хронического болевого синдрома. Представления и убеждения о боли могут быть культурально и социально обусловлены, находиться под влиянием личностных предиспозиций, включать в себя копинг стратегии преодоления и совладания.

На субъективное восприятие боли оказывает влияние множество внешних факторов, в том числе когнитивный, дающий оценку переживаемому опыту. например, в Индии, Малазии, Сингапуре и других местах Юго-Восточной азии ежегодно проводится праздник тайпусам, индуистский праздник, отмечаемый в день полнолуния месяца тай по тамильскому календарю (январь/февраль) в честь бога муругана, младшего сына Шивы и Парвати. тайпусам – зрелище не для слабонервных. дело в том, что самый суровый способ доказать свою верность муругану и выполнить данный ему обет в обмен на исполнение сокровенного желания – прицепить дары металлическими крючьями к собственному телу. многие европейцы считают его отвратительным и мазохистским фестивалем. Во время празднования индуисты вкалывают себе в спину здоровые крюки и тащат на них тяжелые грузы, прокалывают кожу, язык и щеки стальным стержнем, при этом не испытывая боли, а лишь чувство радости и благоговения. некоторые верующие индуисты вставляют в свои спины крючки и привязывают к ним тросы, на которых они тянут платформы, называемые кавади. Как говорят адепты, они не чувствуют боли и кровь не идет из их ран, потому что они постоянно читают молитвы.

Социальный контекст, социальное научение также может оказывать влияние на восприятие боли. наблюдения показывают, что в семьях, где родители страдают хронической болью, дети чаще жалуются на боль, чаще пропускают занятия, чаще обращаются за медицинской помощью. из приведенных примеров явственно следует, что психологические и социокультурные факторы играют немаловажную роль в восприятии боли.

Mindfulness-Based Pain Relief, как часть практики MBSR, это программа лечения хронического болевого синдрома. Практика майндфулнесс, как это не парадоксально, не ставит своей целью убрать боль. Пациентам с хронической болью специально дают пояснение: «мы не стремимся подавить боль, бороться ней или контролировать ее. Равно как мы не пытаемся влиять даже на наши эмоции. мы вообще не пытаемся что-то «починить» или «исправить», хотя нам этого может очень хотеться. напротив, мы просто ищем момент, чтобы сидя, стоя – в любом положении просто наблюдать за тем, что разворачивается в нашем опыте. скорее, находя умиротворение в том, каково положение вещей, каким бы оно ни было. Парадокс и одновременно решение заключается в том, что, зачастую, состояние бытия, когда мы просто принимаем то, что есть, и не предпринимаем никаких попыток что-то изменить, само провоцирует изменения. динамика и изменение – это базовое свойство всего сущего. Все меняется, все находится в движении – даже наша боль и наше отношение к ней. если мы сохраним безмятежную позицию безоценочного наблюдателя, будем практиковать такую позицию осознанности последовательно и регулярно, то, тем самым, позволим изменениям осуществляться.

Принятие – один из ведущих принципов и приемов практики майндфулнесс. Принятие – это настолько могущественный фактор трансформации, что он лег в основу самостоятельного вида психотерапии – ACT – Acceptance and Commitment Therapy – терапии Принятия и ответственности. основная идея этого подхода состоит в том, что с какими бы переживаниями не столкнулся человек он способен принять их и действовать, невзирая на них, в соответствии со своими внутренними ценностями.

Как отмечал д. Кабат-Зинн: «Принятие – это не пассивное подчинение, а акт распознавания того, что вещи таковы, какими они являются. иногда они не такие, какими мы бы хотели их видеть. Принятие не означает, что мы не можем работать над тем, чтобы поменять мир или изменить те или иные обстоятельства. но это означает, что пока мы не примем вещи такими, какие они есть, мы будем пытаться заставить вещи быть тем, чем они не являются, и это может породить многочисленные трудности. некоторые вещи тяжело принять. например, иногда вы испытываете боль в теле и не знаете, отчего это происходит. Это очень и очень тяжело принять, потому что в первую очередь вы хотите знать, в чем причина происходящего и устранить ее. и если у вас нет ответа на вопрос о причине боли, может быть очень и очень трудно принять это. но что мы обнаружили при работе с пациентами с хроническими болями, так это то, что прежде чем по-настоящему работать с болью и страданием, нужно развернуть для боли и страдания ковровую дорожку с надписью «добро пожаловать» и принять их такими, какие они есть».

Список литературы

1. Кабат-Зинн дж., Куда бы ты ни шел – ты уже там: медитация полноты осознания в повседневной жизни/Пер. с англ. м. Белобородовой. – м.: независимая фирма «Класс», издательство трансперсонального института, 2001. – 208 с.
2. Ковпак д. В. олимпийское спокойствие. Как его достичь? – сПб.: Питер, 2014 – 208 с.
3. Brown K.W., Ryan R.M., Creswell J.D. Mindfulness: Theoretical foundations and evi6 dence for its salutary effects // Psychological Inquiry. 2009. Vol. 18. P. 211–237.
4. Chiesa A., Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta6analysis // Psychiatry Research. 2001. Vol. 187. P. 441–453.
5. Chiesa A., Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. // J Altern Complement Med. 2009. 15(5): 593 – 600.
6. Clinical handbook of mindfulness / Didonna F. (Ed.). New York: Springer, 2009.
7. Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse / Segal Z.V., Kennedy S., Gemar M., Hood K. et al. // Archives of General Psychiatry. 2006. Vol. 63. P. 749–755.
8. How does mindfulness6based cognitive therapy work? / Kuyken W., Watkins E., Holden E. et al. // Behaviour Research and Therapy. 2010. Vol. 48. P. 1105–1112.
9. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: The program of the Stress Reduction Clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New York: Delta, 1990.
10. Kaplan K.H., Goldenberg D.L., Galvin-Nadeau M. The impact of a meditation-based stress reduction program on fibromyalgia. // General Hospital Psychiatry 1993. 15(5): 284–9.
11. Keng S., Smoski M., Robins C. Effects of mindfulness on psychological health: A review of empirical studies // Clinical Psychology Review. 2011. Vol. 31. P. 1041–1056.
12. Lush E., Salmon P., Floyd A., Studts J.L., Weissbecker I., Sephton S.E. Mindfulness meditation for symptom reduction in fibromyalgia: psychophysiological correlates. // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 2009 Jun; 16 (2): 200–7.
13. Rosenzweig S., Greeson J.M., Reibel D.K., Green J.S., Jasser S.A., Beasley D. Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. // J Psychosom Res. 2010. 68(1): 29–36.
14. Shapiro, S., et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Health Care Professionals: Results from a Randomized Trial. // International Journal of Stress Management. 2005. Vol. 12(2), P. 164 – 176.

Изучите техники Mindfulness, которые помогут вам и вашим клиентам поддерживать крепкую ментальную форму в условиях неопределённости, стресса и режима ограничений.