Отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации является эндометриальной травмой, которую необходимо немедленно устранить, для ограничения кровопотери.
Вазоконстрикция спиральных артериол происходит из-за повышения вазоактивных факторов, таких как эндотелин и простагландин F2a, необходимый для ограничения менструальной потери крови. Сокращение сосудосуживающих факторов вызывают увеличение радиуса сосуда, усиливая менструальную кровопотерю. Аномалии в клетках гладкой мускулатуры сосудов, могут также влиять на ухудшение вазоконстрикции во время менструации, а следовательно, увеличить менструальный кровоток.
Сужение сосудов и активация каскада коагуляции имеют решающее значение для гемостаза во время менструального кровотечения. Хотя, по правде говоря, процесс, связанный с восстановлением эндометрия, еще не до конца выяснены. Сейчас существуют 3 теории. Первые 2 говорят о том, что эпителиальные клетки из оголенных областей делятся, чтобы создать новый функциональный слой, либо же стромальные клетки эндометрия перепрограммируется. Третья теория утверждает, что стволовые клетки эндометрия и клетки-предшественники присутствуют в базальном слое и дифференцируются на стромальный и железистый эпителий в процессе регенерации.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) и гемоглобин.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) часто приводят к железодефицитной анемии. Классификация по аббревиатуре PALM-COEIN обеспечивает структурированный подход, чтобы установить причину АМК. Королевский колледж акушеров и гинекологов и Американский колледж гинекологов предпочитают определение, как «чрезмерная менструальная кровопотеря», которая мешает физическому, социальному, эмоциональному и/или материальному качеству жизни. И могут являться показанием к лечению, а также операции.
Миома матки и АМК
В 30–40% случаев миома матки вызывает целый ряд симптомов в зависимости от ее локализации и размера. Подслизистые миомы (типы FIGO 0, 1, 2, 2–5) и близкие к полости матки (FIGO типы 3, 4) могут чаще провоцировать АМК, с последующей анемией, которая может быть опасной для жизни. Взаимосвязь между АМК и миомой матки остается плохо охарактеризованной, особенно понимание функции эндометрия у женщин с миомой.
В мире есть несколько теорий.
1. Увеличение площади поверхности эндометрия.
Пересматривая классификацию менструальных кровотечений в 2012 г., Munro предположил, что увеличение поверхности эндометрия, могут способствовать развитию АМК
2. Наличие расширенных кровеносных сосудов на матке
Во время менструации возможно активное кровотечение из расширенных сосудов. За этим следует наблюдать с помощью гистероскопии с контролируемым давлением
3. Венозная эктазия матки под действием компрессии от миомы матки
В 1981 г. Buttram и Reiter предположили, что миома матки в различных участках матки вызывает венозную эктазию, путем сдавливания вен. Через несколько лет эти сосуды не способны нормально сокращаться.
4. Действие тромбоцитов, которое проходят в перерастянутых сосудах.
В результате движущиеся по ним тромбоциты и фибрин не способны оказывать полноценное действие. Происходит множество молекулярных изменений, которые могут влиять на ангиогенез и коагуляцию путем изменения вазоактивных субстратов.
5. Увеличение сократительной способности матки и перистальтики.
Интрамуральные миомы вызывают нарушение внутренней перистальтики, могут мешать имплантации бластоцисты и менструальному циклу. Дисфункциональные сокращения матки могут быть индуцированны повышенной выработкой простагландина F2a.
6. Изменения вазоконстрикции спиральных артериол
Инфильтрация макрофагами и повышенная концентрация моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (фактор, связанный с воспалением, который наблюдается в эндометрии женщин с подслизистыми и интрамуральными миомами). В итоге это может мешать сокращению матки, а следовательно, функции спиральных артериол.
7. Миома матки секретирует трансформирующий Фактор роста b-3 (TGF)-b3, индуцирующий резистентность костного морфогенетического белка2 и нарушающий восприимчивость эндометрия.
Миома матки, которая находится ближе всего к полости матки позволяет большему количеству TGF-b3 достигать эндометрия и, следовательно, ухудшать его рецептивность. Миома матки изменяет экспрессию генов, которые жизненно важны для имплантации, такие как гликоделин и рецептор BMP-2, и значительно влияют на функцию и генетическую экспрессию в эндометрии.
В 2011 г было предположено, что рецептивность эндометрия модифицируется за счет специфического молекулярного механизма, опосредованно молекулой, происходящей из самой миомы.
Возможно, что один и тот же сигнальный путь протекает от интрамуральных миом к эндометрию, но имеет меньшее выраженное влияние на рецептивность эндометрия.
8. Избыточное производство Tgf-b, связанное со снижением уровня ингибитора активатора плазминогена-1 и Антитромбина III.
Эндометрий, связанный с лейомиомой, менее экспрессирует ингибитор активатора плазминогена (PAI)-1, фибринолитический модулятор и тромбомодулин in vivo. Следовательно, 4-кратное увеличение экспрессия PAI-1 наблюдалась при наличии лейомиом. Было предположино, что повышенный уровень Экспрессии PAI-1 может способствовать нарушению гемостаза.
9. Увеличение металлопротеиназы матрикса миомы
Уровни экспрессии белка матриксной металлопротеиназы (ММП) - 2 и -9 оценивали в ткани лейомиомы. ММП-2 значительно более активен в лейомиомах, чем в нормальном миометрии. Тем не менее влияние на эндометрий остается неясным.
10. Изменения в экспрессии потенциального ангиогенеза
Как сообщают Whitaker и Critchley, у женщин с миомой изменена экспрессия потенциальных ангиогенных факторов. Но их конкретные роли еще должны быть определены.
Аденомиоз и АМК
Аденомиоз – доброкачественная, частая и до сих пор плохо охарактеризованная гинекологическая патология. Неоднородность заболевания, как по клинической картине, так и по визуализации, а также гистологическим фенотипам ограничивают понимание патофизиологию о том, как эндометриальные клетки могут смещаться в миометрий.
По мере вовлечения миометрия в очаги эктопического эндометрия возрастает частота встречаемости АМК. Следовательно, АМК может зависеть от толщины соединительной зоны.
На сегодняшний день патология аденомиоза, объясняющая симптомы АМК, остается неубедительной. Одна из гипотез заключается в том, что АМК может быть следствием вторичного повреждения тканей в результате циклического кровотечения из эктопированного эндометрия. Этот повторяющийся цикл, может привести к воспалению, активации ангиогенеза и нарушению местной сосудистой сети. При аденомиозе, эктопированный эндометрий окружен повышенной васкуляризацией, что позволяет предположить, что эктопический эндометрий высвобождает проангиогенные факторы. Например, при аденомиозе повышается сосудистый эндотелиальный фактор роста необходим для нормального восстановления эндометрия во время менструации, но также идет "восстановление" в пораженном эутопическом эндометрии.
Во время отторжения эндометрия, происходит гипоксия тканей. Которая, в свою очередь, стимулирует рост фактора транскрипции, участвующий в восстановление эндометрия и ангиогенезе. Следовательно, это может увеличить прогрессирование аденомиоза. Повышенный ангиогенез при аденомиозе может привести к увеличению количества негерметичных хрупких сосудов, а следовательно, может быть причиной АМК у женщин с аденомиозом.
Управление АМК при аденомиозе
Медикаментозное лечение играет важную роль в управлении АМК, , особенно у женщин требующие сохранения фертильности. Эффективность гормональных препаратов объясняется механизмами их действия, вызывающие антипролиферативный эффект, гипоэстрогенное состояние, атрофию эндометрия, а для некоторых видов лечения противовоспалительный эффект и повышенный апоптоз.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы для уменьшение менструальных кровотечений, хотя они менее эффективнее гормонального лечения или транексамовой кислоты, Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона продемонстрировали эффективность в лечении АМК у женщин с аденомиозом. При сравнение диеногеста с КОК, диеногест превосходил уменьшение количества кровотечений и объема матки, но побочные эффекты были более значительными в данной группе. В недавнем клиническом исследование, сравнение ЛНГ-ВМС и диеногест, диеногест превосходит ЛНГ по длительности маточного кровотечения. Поэтому ЛНГ может рассматриваться как первая линия лечения аденомиоза матки. Лечение с оральным антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона дали обнадеживающие результаты.
Эмболизация маточных артерий и высокоинтенсивное фокусированное УЗИ может рассматриваться в особых случаях для лечения АМК, связанного с аденомиозом.
Консервативные хирургические варианты, такие как абляция эндометрия, частичная редукционная операция или полное иссечение очагов - остаются спорными. Также гистерэктомия не является вариантом для женщин, желающие сохранить свою фертильность
Полип эндометрия и АМК
Полипы эндометрия представляют собой аномальные очаговые внутриматочные разрастания, содержащие различное количество желез, строму и кровеносные сосуды. Полипы наблюдаются у 13-40% женщин в пременопаузе и >30% женщин в постменопаузе с АМК
Факторы риска развития полипов являются: возраст, гипертония, ожирение и применение тамоксифена в постменопаузе. Также влияние ЗГТ и КОК в качестве защитных препаратов от полипов эндометрия остаются неясными
Полипы эндометрия часто протекают бессимптомно, но примерно 68% женщин имеют АМК. АМК связаны с застоем стромы, что вызывает замедление кровотока (венозный застой), в свою очередь приводящий к некрозу и, в конечном итоге, маточное кровотечение. Однако ни размер полипа, ни их количество, ни натомическое расположение, по-видимому, не коррелируют с симптомами кровотечения.
Была предложена связь между высоким уровнем экспрессии Ki67 и HMB, которая может предсказать персистенцию АМК после полипэктомии.
Дефекты рубца на матке после кесарева сечения и АМК
Число кесарево сечений неуклонно растет с 1990 г., и ожидается, что эта тенденция сохранится и в будущем. Неполноценное заживление связано с дальнейшими акушерскими осложнениями, такие как разрыв матки, аномальное прикрепление плаценты, а также расхождение швов. Аномалии в рубцах от кесарева сечения известны как дефекты кесарева сечения, карманы или ниши. Хотя универсального определения дефектов не существует, они представляют собой вмятину на месте рубца от предшествующего кесарева сечения на глубину не менее 2 мм.
Факторами риска, связанными с развитием дефектов рубца, являются предшествующее кесарево сечение, ретрофлексия матки,ь избыточный вес матери и гестационный диабет.
Основными клиническими симптомами, связанными с дефектами рубца, являются: АМК и дисменорея. В 1995 г. Моррис определил анатомические и микроскопические аномалии нижнего сегмента матки у пациенток с АМК, перенесших кесарево сечение. Патологические изменения включали воспалительную инфильтрацию нижнего сегмента с фиброзом; небольшие полипы внутри рубцов; расширение капилляров; фрагментация и распад эндометрия; аденомиоз в данной области.
Предполагается, что механизм, с помощью которого вызывается АМК, заключается в скоплении крови в резервуаре, что проявляется длительными периодическими выделениями после менструации.
Гистероскопическая резекция ниши, лапароскопическая пластика, а также использование в непрерывном режиме комбинированных оральных контрацептивов, показало свои улучшения у 87 до 100% женщин.
Сосудистые аномалии матки.
Псевдоаневризмы.
Псевдоаневризмы маточных артерий (ПМА) — редкое, но серьезное заболевание, подвергающие женщин высокому риску опасного для жизни кровотечения. Псевдоаневризмы маточных артерий связанны с послеродовым кровотечением, оперативными вмешательствами (кесарево сечение, выскабливание матки или гистерэктомия), хотя они также встречается после нетравматических родов через естественные родовые пути. Их фактическая распространенность неизвестна, но ранее сообщалось о 3 случаях на 1000 живорождений.
ПМА возникают из-за скопления крови в периваскулярных областях с турбулентным кровотоком, сообщающимся с артериальной кровью из-за дефекта стенки маточной артерии. Наиболее распространенным симптомом является вагинальное кровотечение из-за разрыв в псевдоаневризме. Поэтому псевдоаневризмы маточных артерий следует рассматривать в качестве дифференциальной диагностики любого неясного вагинального кровотечения, особенно после недавней акушерской или другой травматической процедуры.
Повышенная васкуляризация миометрия
Повышенная васкуляризация миометрия и артериовенозная мальформация — это состояние, характеризующееся повышенной васкуляризацией в миометрии, достигая эндометрия. Это состояние наблюдается после беременности и обычно возникает в результате хирургических процедур, включая выскабливание, кесарево сечение, родоразрешение или миомэктомии.
Как и ПМА, эти сосудистые поражения связаны с вагинальным кровотечением и может вызвать опасность для жизни. Артериовенозные мальформации могут разрешиться спонтанно, но при отсутствии лечения могут потребовать эмболизации маточных артерий или гистерэктомия. Решающее значение имеет допплерография или магнитно-резонансная ангиография.