Влияние снижения веса до зачатия после
Хорошо известно, что ожирение снижает фертильность как у мужчин так и у женщин, особенно при бесплодии. Кроме того, снижается частота наступления беременности и частота живорождений после стимуляции овуляции и после ВРТ. Так же осложнения беременности чаще всего возникают у женщин с избыточным весом и ожирением. Общие рекомендации по лечению ожирения рекомендуют изменение образа жизни в качестве лечения первой линии: диета и физические нагрузки, а также применение медикаментозного лечения или бариатрической хирургии.
Hunter et al. представил объединённые результаты 15 РКИ эффективности коррекции образа жизни до зачатия на репродуктивные результаты, задокументированные в предыдущих систематизированных обзорах и мета анализах, а так же самое последние РКИ проведенные в 2022г. Исследования включали любые виды коррекции образа жизни, включая изменения рациона питания: низкокалорийная диета, жидкая диета, снижение потребления калорий, диета с низким гликемическим индексом и/или модификация физических упражнений, направленная на снижение веса. Исследования по медикаментозному лечению или бариатрической хирургии были исключены.
Данные 15РКИ(1852 женщины, включали комбинации диеты, физических упражнений и мотивационного консультирования(11 испытаний, 1461 женщина), или любого из этих факторов отдельно(диета- 2испытания, 353 женщины, физические упражнения - 2 испытания, 38 женщин), продолжительность вмешательства варьировалась от 4 до 48 недель, основными результатами которых сообщались потеря веса, показатели естественного зачатия, восстановление овуляций, частота выкидышей, частота клинических беременностей и живорождений.
Исследователи так же провели подгрупповой анализ влияния конкретного метода коррекции образа жизни(диета и физические упражнения в сравнении только с диетой или только с физическими упражнениями) на репродуктивные результаты- диета и физические упражнения увеличили частоту клинических беременностей, живорождения и овуляции в большей мере по сравнению с исключительным использованием одного из методов. Использование только диеты показало увеличение естественного зачатия по сравнению с немедленным применением методов ВРТ.
Позднее были опубликованы результаты нового РКИ, в которое было включено 379 женщин с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) и идиопатическим бесплодием. Сравнивался эффект от 2 методов: "интенсивного", направленного на снижение веса на 7%, включающее низкокалорийную диету, увеличение физической активности и прием орлистата, и "стандартного", состоящее из увеличения физической активности без диеты, но включающего рекомендации по выбору здоровой пищи. Обе группы наблюдались 16 недель, после чего было начато лечение бесплодия, состоящее из 3 последовательных циклов стимуляции яичников и внутриматочной инсеминации.
Таким образом, к настоящему времени опубликовано 16 РКИ (15 полных статей и 1 реферат), посвященных коррекции образа жизни у женщин с избыточным весом или ожирением и бесплодием. Наблюдается благоприятный эффект на снижение веса, частоту наступления клинических беременностей, живорождения и показатели естественного зачатия после изменения образа жизни по сравнению с контрольными группами. По-видимому, нет никакого эффекта от вмешательства в образ жизни до ВРТ на частоту наступления клинических беременностей, живорождения.
Но, все еще остается большое количество нерешенных вопросов со стороны дизайна исследований: существует неоднородность в критериях включения участниц с бесплодием среди различных РКИ, таких как женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) по сравнению с женщинами без СПКЯ, женщины, которым показана ВРТ, с различными диагнозами и показаниями к лечению, что делает сбор данных из эти испытания проблематичны из-за клинической неоднородности. Существует большое разнообразие планов различных программ по образу жизни с различными ограничениями калорийности, начиная от здорового питания до низкокалорийной диеты, с добавлением лекарств для похудения или без них. Большое разнообразие физический упражнений. Первичные и вторичные показатели результатов также различаются между исследованиями от метаболических исходов до частоты клинических исследований и живорождения и частоту овуляций, в то время как о беременности, а также о внутриутробных и неонатальных осложнениях часто не сообщается. Так же слишком маленькое количество участвующих в исследовании мужчин не позволяет сделать выводы о влиянии снижении массы тела на фертильность.
Сводные данные представлены в таблице 2.
Клиническая и статистическая неоднородность и ограничения в методическом качестве исследований приводят к неопределенности. Какие стратегии вмешательства в образ жизни эффективны у каких категорий пациентов и в какой группе ИМТ? Каким должен быть процент потери веса, чтобы быть эффективным в отношении исходов беременности? Существует ли потенциальный вред от коррекции образа жизни на ранних сроках беременности? На все эти вопросы пока нет ответов.
Именно поэтому ожирение, как хроническое заболевание, требует всестороннего обширного подхода как со стороны исследований так и со стороны врачей.
• Пациенты с избыточным весом и ожирением заслуживают профилактической помощи, основанной на наилучших имеющихся доказательных методах, для оптимизации их собственного здоровья, для повышения их шансов на беременность и живорождение, с лечением бесплодия или без него, и в конечном итоге снизить риск осложнений беременности, а также оптимизировать здоровье следующего поколения.
• Более того, на сегодняшний день нет результатов РКИ, оценивающих влияние вмешательства в образ жизни у мужчин с ожирением в бесплодных парах, хотя есть доказательства того, что ожирение коррелирует с субфертильностью, а соблюдение здорового питания может улучшить качество спермы и показатели фертильности.
• Следует проводить беседы с супружескими парами, направленные на выявление препятствий к снижению массы тела с целью повышения приверженности к терапии и снижению тревожности и неудовлетворенности в связи с необходимостью коррекция образа жизни. Хорошо зарекомендовавшие себя групповые занятия, телемедицина, ваучеры на индивидуальные занятия должны более широко быть использованы и изучены.
• поскольку одной из конечных целей снижения веса путем изменения образа жизни до зачатия является не только частота клинических беременностей, но и снижение осложнений, связанных с беременностью, таких как гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды и макросомия, которые влияют на женщин и их потомство, эти исходы должны быть добавлены в качестве вторичных исходов в исследованиях.
• Время наблюдения должно быть достаточно длительным, чтобы также оценить совокупную частоту наступления беременности в течение нескольких месяцев или нескольких циклов лечения бесплодия
• ИМТ при рандомизации может быть важным фактором, определяющим исход вмешательства в образ жизни; поэтому следует включить достаточное количество женщин с различными классами ИМТ.
• Van Oers et al. показали, что за потерей веса после коррекции образа жизни последовало чрезмерное увеличение веса во время беременности у >50% забеременевших женщин(применяя рекомендации института медицины о прибавке веса > 9 кг для женщин с ИМТ > 30 кг / м2 или > 11,5 кг для женщин с ИМТ в диапазоне от 25 до 29,9 кг/м2 при доношенной беременности). Вполне вероятно, что это может свести на нет благотворное влияние изменения образа жизни на исходы материнства и беременности. Новые виды лечения, продолжающихся во время беременности, могут быть разработаны для предотвращения этого эффекта я во время беременности. Стратегии коррекции образа жизни могут быть адаптированы к различным целям на различных этапах, например, до зачатия (потеря веса от 5% до 10% и изменение образа жизни), во время лечения бесплодия (ограниченная потеря веса и устойчивое изменение образа жизни) и беременности (отсутствие чрезмерного набора веса, устойчивое изменение образа жизни).