Распространенность и факторы риска хронического эндометрита у пациенток с внутриматочной патологией после проведения гистероскопии
Хронический эндометрит (ХЭ) представляет собой воспалительный процесс эндометрия, который подтверждается присутствием плазматических клеток CD138 в различные менструальные циклы. Основной причиной ХЭ является внутриматочная микробная инфекция, которая вызывается широким разнообразием микроорганизмов; следовательно, в его лечении применяется антибактериальная терапия широкого спектра действия.
Тем не менее, не все случаи ХЭ вызваны внутриматочной инфекцией. В одном из предыдущих исследований мы сообщали о терапевтическом эффекте гистероскопической хирургии на ХЭ, включая полипы эндометрия. Мы обнаружили, что большинство случаев ХЭ можно вылечить гистероскопической полипэктомией без антибиотикотерапии. В том же исследовании мы обнаружили, что ненужное назначение курса антибиотика задержало выздоровление от ХЭ, что привело к снижение частоты клинической беременности во время лечения бесплодия. Мы предположили, что внутриматочные патологии, включая полипы эндометрия, органически индуцировали воспаление эндометрия, ведущее к ХЭ. Чтобы проверить эту гипотезу, мы проанализировали распространенность и факторы риска возникновения ХЭ у пациенток с различной внутриматочной патологией, выявленной во время гистероскопии. Кроме того, мы исследовали терапевтическую эффективность гистероскопической хирургии в лечении ХЭ без назначения курса антибиотиков.
Место проведения исследования: Клиника Сугияма, Токио, Япония, с ноября 2018 по июнь 2021
Цель: выявить распространенность и факторы риска развития хронического эндометрита (ХЭ) у пациенток с внутриматочной патологией и оценить терапевтический эффект гистероскопии в лечении ХЭ без назначения антибактериальной терапии
Дизайн: проспективное когортное исследование
- Все больные прошли обследование при бесплодии, в том числе гистеросальпингографию, гормональное обследование и анализ спермограммы супруга
- исключены 8 пациенток, которые прошли курс антибиотикотерапии в течение 3 месяцев до гистероскопии
- исключены 5 пациенток, перенесших гистероскопическую операцию по поводу неполноценности рубца на матке после кесарева сечения, потому что число случаев было слишком маленьким для анализа данных с помощью многомерного анализа
- 337 женщин были разделены на 4 группы следующим образом: 301 пациентка с полипами эндометрия, 29 с миомами, 38 с внутриматочными синехиями (ВМС) и 13 с внутриматочной перегородкой. У 41 женщины было 2–3 патологии сразу
- Из 278 пациентов с диагнозом ХЭ мы исключены 47 пациенток с положительными результатами внутриматочного бак. посева, которые обратились за лечением антибиотиками до повторного исследования образца эндометрия
- У остальных 231 пациенток результаты окрашивания ИГХ на CD138 и бак посева были пересмотрены во время 1-го или 2-го менструального цикла после операции
- Кроме того, 89 последующих пациентов с бесплодием и без внутриматочной патологии были набраны в качестве группы контроля с апреля 2020 г. по июнь 2021 г. после гистероскопического исследования
Распространенность ХЭ анализировали в группах с полипами эндометрия, миомой, внутриматочными синехиями и перегородкой матки по сравнению с таковой в контрольной группе.
- Скорость излечения после гистероскопической операции также была подтверждена в каждой группе
Проведение гистероскопии:
🔹Использовался гибкий гистероскоп 3,1 мм (HYF-XP,Олимп, Токио, Япония)
🔹Обработка влагалища физиологическим раствором 3 раза, удаление цервикальной слизи сухими тампонами. Цервикальный канал расширяли до Гегара 13, брали образец эндометрия для исследования бактериальной культуры с помощью кюретки для аспирации эндометрия (Pipet Curet; Fuji Medical Corporation, Токио, Япония). Орошение раствором уроматика (Baxter Limited, Токио, Япония) было выполнено для растяжения полости матки во время операции. Все операции выполняли с помощью монополярной резекционной петли (используя Олимп в клинике Сугияма Синдзюку и с использованием Карла Шторца Эндоскопия Япония К.К. в клинике Сугияма Маруноути). Гистероскопическая полипэктомия, миомэктомия, резекция синехий, и резекция перегородки эндометрия выполнялись для полипов, миомы, ВМС и перегородки матки соответственно. Участки эндометрия с типичными проявлениями ХЭ, такими как эритрогенная поверхность, микрополипы и отек стромы, аккуратно удалялись резекционной петлей без использования электродов. С целью предотвращения послеоперационного спаечного процесса по поводу ВМС (внутриматочные синехии), подслизистой миомы и перегородки матки после операции вводилось внутриматочное противозачаточное устройство из пластика (ФД-1 Р-80, Fuji Latex Co., Ltd., Токио, Япония)
🔹Все образцы эндометрия были отправлены на гистологическое исследование с CD-138 иммуноокрашиванием. Диагноз ХЭ ставился на основании наличия по крайней мере 5 CD138-позитивных клеток. В случаях подтвержденного эндометрита в последующем менструальном цикле проводилась повторная биопсия эндометрия с использованием кюретки для аспирации эндометрия и бак посев с тестом на чувствительность к антибиотикам во время лютеиновой фазы
🔹 ВМС была удалена спустя 1 месяц после операции у пациенток, перенесших гистероскопическую миомэктомию, резекцию синехий или резекцию перегородки, с повторной оценкой полости матки путем проведения гистероскопии в фолликулярную фазу в 1-й или 2-й менструальный цикл после операции до возобновления лечения бесплодия
Лечение хронического эндометрита:
🔹❗После установления диагноза ХЭ у пациенток на основании образцов, взятых во время гистероскопии, их НЕ лечили антибиотиками. После гистероскопии забор эндометрия был выполнен в лютеиновую фазу в первом послеоперационном менструальном цикле для проведения иммуноокрашивания CD-138 и бак посева .
🔹❗❗❗При CD-138<4, лечение бесплодия возобновлялось.
🔹В случае, если количество CD138-позитивных клеток было 5 и более, назначались антибиотики. Когда специфические бактерии, отличные от Lactobacillus spp. или Bifidobacterium spp., были обнаружены в культурах, вводили бактериочувствительные антибиотики на 2 недели по результатам теста на чувствительность к антибиотикам. Когда специфические бактерии не были обнаружены, ХЭ лечили пероральным приемом доксициклина по 100 мг два раза в день 2 недели. Через 1 неделю и более после окончания антибактериальной терапии, повторно проводился анализ эндометрия для иммуноокрашивания CD138 и бактериального посева в лютеиновую фазу цикла. У всех пациенток возобновлялось лечение бесплодия после устранения ХЭ.
Результаты:
🔸Распространенность ХЭ с CD138 - 5 и более:
- без видимой внутриматочной патологии- 15,7% (14 из 89 женщин),
- с полипами эндометрия- 85,7 %(258 из 301 женщины)
- с субмукозными миомами- 69,0% (20 из 29 женщин)
- с внутриматочными синехиями-78,9% (30 из 38 женщин)
- с внутриматочной перегородкой- 46,2% (6 из 13 женщин)
🔸Не было значительной разницы в показателях обнаружения Lactobacillus виды или Bifidobacterium spp. среди 5 групп (P = 0,62); однако показатели обнаружения других бактерий были выше в группы с внутриматочной патологией, чем в группе контроля (P = 0,009)
🔸ХЭ значительно чаще диагностируется при полипах эндометрия (P<0,0001; ОШ 27,69; 95% ДИ 15,01–51,08) и при внутриматочных синехиях (P<0,0001; ОШ 8,85; 95% ДИ 3,26–24,05) и менее часто в группе с перегородкой матки (P<0,001; ОШ 0,19; 95% ДИ, 0,05–0,66). ОШ группы подслизистой миомы был относительно выше, чем у контрольной группы; однако существенная разница не была обнаружена в многомерном анализе (P = 0,07; ОШ 2,75; 95% ДИ 0,92–8,17)
❗🔸Гистероскопическая полипэктомия может вылечить большинство случаев ХЭ без применения антибиотиков
🔸 Из 231 пациентки с диагнозом ХЭ, которым не проводилась антибактериальная терапия, было отмечено, что после гистероскопии количество CD138-позитивных клеток с 35,4 от 51,5 до 2,0 4,8 (P<0,0001)
🔸Количество CD138-позитивных клеток было снижено у 225 (97,4%) пациенток, при этом ХЭ излечен у 209 (90,5%) . У пациенток с полипами эндометрия, подслизистой миомой, ВМС и перегородкой матки,процент выздоровления от ХЭ составил 89,7%, 100%, 92,8% и 83,3% соответственно. Не было существенной разницы в скорости восстановления от ХЭ среди 4 групп
🔸 Частота наступления беременности оценивалась через 6 месяцев после возобновления лечения бесплодия, во всех 4 группах (группа контроля, группа без признаков ХЭ, группа после гистероскопической операции без а/биотиков группа после гистероскопии и курса а/биотиков), не было выявлено статистически значимой разницы
❗❗❗Выводы:
➡Наличие полипов эндометрия и внутриматочных синехий значительно увеличивает риск развития ХЭ
➡Наличие полипов эндометрия и внутриматочных спаек приводит к персистирующему воспалению эндометрия за счет выработки провоспалительных цитокинов
➡👍Гистероскопическая хирургия без антибиотикотерапии может использоваться как вариант лечения ХЭ у большинства пациентов
➡Гистероскопическая полипэктомия значительно улучшает исходы беременности без обследования и лечения ХЭ. Неадекватное системное лечение антибиотиками может снизить терапевтическую эффективность полипэктомии и шансы послеоперационной беременности, а также увеличить вероятность появления устойчивости к антибиотикам. Следовательно, ненужной антибактериальной терапии при ХЭ у пациенток с внутриматочной патологией следует избегать
➡мировые общепринятые диагностические критерии ХЭ до сих пор не определены. В этом исследовании наличие 5 и более CD138-позитивных клеток на 10 неперекрывающихся случайных участках стромы определялись как диагностический критерий для постановки ХЭ. Однако разные диагностические критерии могут давать разные результаты