Сейчас будет длинный пост.
Схемы лечения.
То, что вы передаёте друг другу из рук в руки. Это касается не только ковид, это касается всех вот этих «девочки, сын утром проснулся с кашлем, чем его полечить?»
И в ответ сразу сыпятся сообщение «а вот мы это пьём», «а попробуйте вот это», «нам помог этот сироп».
Да, это говорит о многом - и о том, в каком упадке наша медицина, и о недоверии к врачам (иногда обоснованном), и о низком уровне образования людей в стране (в противном случае люди бы понимали, что лечить в чатиках, спрашивая совета у других мам - как минимум, странно).
Но тем не менее, хочется поднять этот вопрос и поговорить с вами о том, существует ли вообще единая схема лечения для каждого заболевания.
Когда мы лечим пациента, я сейчас говорю о грамотных докторах, мы оцениваем сразу много факторов, чтобы назначить ему верное лечение.
Давайте разберём на простом примере, и все-таки разберём схему лечения одного заболевания. Например, бактериальной пневмонии.
Это простой пример.
Схема такова:
- Шаг 1
Определяем, есть ли показания к госпитализации.
К таковым относятся:
✔️Снижение сатурации 90 и ниже.
✔️Обезвоживание
✔️Признаки респираторного дистресс-синдрома (частота дыхания выше 50, втяжение межрёберных промежутков, апноэ и тд)
✔️Выраженная интоксикация
✔️Тяжёлые хронические заболевания
✔️Осложнения пневмонии- абсцесс, эмпиема и тд
✔️Подозрение на пневмонию, вызванную особыми патогенами, например, золотистым стафилококком.
✔️Отсутствие эффекта от лечения в течение 72 часов.
Как видите, даже этот шаг и оценка состояния требуют определённых навыков и знаний. Почему бы не положить всех в больницу? Потому что в стационаре всегда есть риск присоединения внутрибольничной инфекции и это стресс для ребёнка, потому всегда делаем это по показаниям.
- Шаг 2
Мы должны понять, какой мы подозреваем возбудитель пневмонии. Бактериальная, атипичная бактериальная, вирусная, грибковая. Какая именно бактерия.
Да, это можно предположить без анализов, опираясь на данные осмотра и клиническую картину! Это очень значимо будет влиять на выбор терапии!
Какие факторы мы должны учитывать?
✔️Возраст ребёнка (например, атипичные пневмонии чаще бывают у детей старше 5 лет, а вирусные - у детей младше 5 лет)
✔️Скорость начала (резко, внезапно, постепенно и тд)
✔️Характер и силу кашля
✔️наличие озноба и других симптомов
✔️Данные при аускультации
✔️данные ОАК (например, лейкоцитоз более характерен при бактериальной пневмонии)
✔️Внешний вид ребёнка, цвет кожных покровов и тд
Все эти факторы, и ещё некоторые, позволят нам заподозрить предполагаемый возбудитель.
- Шаг 3
Мы предположили возбудитель, в зависимости от этого назначаем лечение. Если пневмония бактериальная, это будет антибиотик. Какой?
А все зависит от возбудителя. Например, если ребёнок в возрасте 6 месяцев-5 лет, то назначается амоксициллин, если есть вероятность устойчивости (ребёнок недавно пил антибиотик, в данном регионе высокий уровень устойчивости), то амоксициллин +клавуланат, причём доза зависит от нескольких факторов, если есть гиперчувствительность, но не 1 типа, к пенициллинам, то некоторые цефалоспорины (в нашей стране Зиннат, Супракс, в США цефдинир), если 1 типа - макролиды.
Для возраста старше 5 лет свой вариант.
Если ребёнок пока не способен пить из-за интоксикации, иногда допустимо ввести цефтриаксон однократно и затем переходить на пероральный приём антибиотика.
Продолжительность лечения от 7 до 10 дней, в зависимости от предполагаемого возбудителя и состояния ребёнка.
Если антибиотик не помогает, то мы или меняем антибиотик (и есть чёткие варианты того, что на что мы меняем), или думаем о том, что на самом деле диагноз другой, ещё раз оценивая состояние ребёнка.
Например, если ребёнок изначально получал макролиды и эффекта нет, и мы думаем, что у него типичная бактериальная пневмония, и мы можем поменять на пенициллины (нет аллергических реакций), то замена будет на амоксициллин, но обязательно более в высоких дозах, чем обычно. А если мы изначально предполагали атипичную пневмонию, и не помогают макролиды, мы можем заподозрить микоплазменную пневмонию, устойчивую к макролидам, и тогда даже детям младше 8 лет допустимо назначать доксициклин, согласно международным протоколам.
Как видите, никакой простой схемы по пунктам нет, похожих на то, что любят сейчас рассылать в чатиках.
Каждый шаг требует от нас оценки состояния пациента и принятия определённых клинических решений, даже когда мы уже поставили диагноз.
Лечение и диагностика идут рука об руку постоянно, это не так, что «сейчас мы сходим к участковому, он послушает, а дальше мы уже сами лечение посмотрим в интернете, там схемы есть».
И это самый простой пример, в общем-то, один из самых лёгких вариантов лечения.
Именно потому стоит помнить простые вещи:
✔️Лечение назначается конкретному пациенту, с учётом всех его особенностей, мы не просто опираемся на диагноз.
✔️Два одинаковых диагноза не всегда означают два идентичных варианта лечения (хотя иногда это так).
✔️Мы лечим пациента, а не его анализы.
✔️Не стоит поддаваться на провокационный вопрос «а чем вы лечились?». Единственный ответ может быть «тем, что назначил врач».
✔️Не участвуйте в рассылках «схем лечения», человек - это не еда, которую можно приготовить по рецепту, не машина, которую можно починить по инструкции, все гораздо сложнее.
