Разнообразие и спектр необычного и загадочного поведения персон, которых принято относить к "невротичным" или "психотичным", создали концептуальный хаос в области ментального здравоохранения.
Существует более 400 различных подходов к психотерапии, на 1986 год согласно данным Каросу, которые представляют множество теоретических ориентаций и техник терапии.
Этот разброд был предопределён по преимуществу неудачей учёных и клиницистов в достижении консенсуса по вопросам этиологии, консервации симптоматики и оптимального курса лечения.
Основной проблемой в разрешении выше упомянутых вопросов выступает присущая психических расстройствам трудности в локализации предшествующих условий, отвечающих за развитие психопатологии. В этой статье очерчена образная техника, которая предоставляет некоторым образом "окно" в прошлое пациента; реактивируя с невероятными подробными ранее заблокированные воспоминания о прошлом травматическом научении.
Аффективный компонент, связанный с избегаемыми травматическими воспоминаниями - считается основным мотивационным источником сохранения психопатологии. Клинические наблюдения, полученные при помощи данной процедур на широком спектре клинических нозологий, позволили совершить ряд открытий, которые ставят под сомнение множество на данных моментов общепринятых представлений (Левис, 1988, 1990).
Данные открытия произошли в результате внедрения небольших модификаций в процесс имплозивной терапии автором. Сперва мы представим читателю краткий обзор данного метода, и затем обсудим указанные изменения и последовавшие за ними наблюдения.
Образная техника имплозивной терапии
Теория и техника имплозивной терапии (ИТ) впервые были сформулированы и представлены Томасом Г. Стампфлом (Стампфл и Левис, 1967). Этот терапевтический подход - представляет собой динамическую бихевиоральную методику лечения невротических расстройств, изначальной идеей было интегрировать важнейшие открытия З. Фрейда (1936) и И. Павлова (1927) в единой технике.
Теоретическое обоснование техники ИТ - основано на расширении двух-факторной теории избегающего научения Маурера (1947, 1960) и на гипотезе сохранения тревожности Соломона и Уайнна (1954).
Данная теория - уникальна в своей способности к интеграции различных аспектов психологии, в изящном лабораторном разрешении так называемого "невротического парадокса" и возможности редуцировать сложные формы поведения к фундаментальным принципам экспериментальной психологии. Теория привела к разработке новых областей исследования, и получила эмпирическую поддержку как на суб-человеческих, так в человеческих популяциях.
Согласно этой теоретической модели, малоадаптивное поведение - рассматривается в качестве выученной реакции, которая признана конечным продуктом раннего аверсивного обусловливания, включавшего конкретные переживания боли и наказания. Эти обусловившие события сохраняются в долгосрочной памяти в процедурном виде, закодированные в сочетании с сильным аффективным компонентом, который обладает мотивационными или "энергетизирующими" эффектами. Этот мотивационный компонент, ассоциированный с данными воспоминаниями, способен на вторичное обусловливание новых стимульных наборов.
Избегающее поведение, в форме симптомов и защитных механизмов, приобретается в попытке предотвратить испытание всей полноты эмоционального воздействия отдельно взятого травматического воспоминания (Фрейд, 1936; Стампфл и Левис, 1967; Вольпе, 1958). Подобное поведение закрепляется последующим облегчением аффекта через сокращение экспозиции данным "опасным" пугающим стимулам.
Хотя симптоматическое поведение - нефункционально в том ключе, что никаких безусловно аверсивных событий при отсутствии симптома не следует, оно тем не менее функционирует в том смысле, что обеспечивает немедленное снижение обусловленного эмоционального стресса. Повторная экспозиция к условно-пугающим стимулам приводит к ослаблению, или опытному угашению негативной реакции естественным образом - однако оборонительные манёвры пациента предотвращают полную экспозицию условно-стимульному комплексу, что тормозит и чаще всего полностью парализует процесс угашения.
Кроме того, травматическое научение, произошедшее с большинством пациентов, обыкновенно включает в себя ряды обусловлавливающих последовательностей, состоящие из разнообразных внешних и внутренних стимулов.
Итоговые, аффективно загруженные воспоминания, понимаются как упорядоченные в виде серий или уровней в плане доступности; то есть, наиболее интенсивные обусловившие переживания изначально наименее доступны для сознательного внимания.
С реактивацией каждого нового воспоминания в таком ряду уровень дискомфортного аффекта возрастает и производит вторичных, "пере-обусловливающий" эффект, который подкрепляет прежние или образует новые защитные манёвры.
Данный процесс обусловливания второго порядка, который происходит интермиттирующе (время от времени, спорадически) - есть основной механизм, объясняющий сохранение симптоматики.
Терапевтический коррективный агент - опирается на хорошо установленный в лаборатории и на практике принцип Павловского, классического угашения. Этот принцип утверждает, что повторное и многократное предъявление условного стимула (УС) в объективно безопасной обстановке - то есть, при полном отсутствии биологически вредных безусловных стимулов - приводит к снижению и со временем к угашению выученных свойств, ассоциированных с УС.
Для достижения этой цели в терапии, следовательно, необходимо восстановить, повторить или же символически воспроизвести те условные стимульные комплексы, которые ассоциированы с наблюдаемой симптоматикой. Так как многие из этих выученных стимулов, способных вызывать тревогу, понимаются как включающие в себя нейронную репрезентацию прошлых событий, связанных с опытом боли и наказания, обычная стратегия терапевта - попытаться воспроизвести избегаемые стимулы при помощи воображения, нежели только лишь с помощью словесных утверждений или исключительного использования реальных ситуаций (In Vivo).
Использование воображения не только способствует более полному предъявлению условно-стимульного комплекса, позволяя подключить зрительную, слуховую и обонятельную сенсорные модальности - но также представляет собой обращение к "носителю", оригинально зашифрованному в нейронных контурах.
С помощью речевых инструкций к воображению терапевт разрабатывает и представляет сцены пациенту.
Эти сцены направлены на то, чтобы включить в себя множество стимулов из разных чувственных модальностей, которые предполагаются в настоящий момент мотиваторами для малоадаптивного поведения пациента - или же присутствовавшими при оригинальных травматических инцидентах.
Абсолютная точность в реконструкции оригинальных обусловивших событий - не критична, так как достаточный эффект, благодаря закону генерализации угашения, может быть достигнут за счёт адекватно приближенных к оригиналу презентаций.
Данная техника даёт характерное преимущество обратной связи непосредственно во время процедуры, которая операционально определяет значимость некой отдельной предъявляемой сцены. Если предъявленный материал вызывает сильный эмоциональный отклик и/или оборонительно-избегающие реакции у пациента, то таким образом релевантность представленных стимулов подтверждается.
Образы функционируют исключительно в качестве условных стимулов, и любой аффективный компонент, сопровождающий некий мысленный образ - отражает раннее научение.
Чем сильнее вызванный эмоциональный резонанс, тем выше объём контр-обусловливания или угашения в результате. Сцены предъявляются до тех пор, пока не случится эмоциональное угашение. Затем предъявляются новые сцены, и процесс продолжается до достижения максимальной ремиссии симптоматики.
За счёт фокуса на сообщаемых пациентом ассоциациях к предъявляемым стимулам и внедрения их в воображаемые сцены - образуется цепь ассоциаций, которая не только добавляют ранее не-экспонированные "пугающие" стимулы, но также, видимо, отражает разблокировку действительных травматических воспоминаний.
Повторение сцен - играет решающую роль, и в том числе из этих соображений пациенты обучаются технике для самостоятельного применения и получают "домашнюю работу" с целью фасилитации процесса угашения.
Эта техника успешно используется для лечения широкого ряда клинических синдромов и симптомов, включая фобии, обсессивно-компульсивные привычки, депрессию, первазивную тревожность, "истерию" (конверсионные расстройства), ипохондрию и многие иные виды дезадаптивного поведения, которые можно наблюдать у "невротиков" и даже "психотиков". Более того, имплозивная терапия применяется уже более 30 лет, и её однозначная безопасность была твёрдо установлена (Боудвинс и Шипли, 1983; Левис, 1985; Шипли и Боудвинс, 1980).
Так как переживание высоких уровней тревоги в контексте данной процедуры приводит к общей редукции тревожности, пациентам, как правило, требуется всего от 5 до 10 минут на отдых после проработки отдельной сцены, чтобы вернуться к "базовому" уровню аффекта, или "успокоиться". Детальные подробности насчёт терапевтической стратегии и процедуры её применения можно найти в нескольких публикациях (Левис, 1980, 1985; Стампфл, 1970; Стампфл и Левис, 1967, 1969, 1973, 1976).
Реактивация памяти
Стампфл (1967) отметил, ещё в ранний период разработки процедуры ИТ, что эта техника способна вызывать в сознание ранее не-сообщаемые инциденты, которые по всей видимости отсутствовали в декларативной и автобиографической памяти пациента. Эти "отреставрированные" воспоминания согласно отчётам происходили во время или после презентации сцен.
Упор данной техники на предъявлении контекстных обстоятельств (напр., описание детской спальни пациента) и воображении множественных стимульных ощущений (напр., зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые) представляет собой ключевые переменные, понимаемые в качестве усилителей потенциальной реактивации памяти.
Применяемые здесь принципы аналогичны тем, что используются в демонстрации феноменов реставрации памяти вообще (Спир, 1978). Но основной фокус техники всегда был на устранении симптомов, предъявленных пациентов - и с этой целью Стампфл рекомендовал терапевтам следовать четверичной категоризации стимулов.
Первая категория - это так называемые "симптомтропные" стимулы, то есть предъявляются средовые сигналы, коррелирующие с началом симптомов. Вторая категория - состоит из сообщаемых пациентом, внутренне переживаемых стимуляций вследствие контакта со стимулами из первой категории. Эти стимулы включают в себя мысли, чувства и физические ощущения, которые по словам пациентов они испытывают, представляя сцены или занимаясь своим проблемным поведением.
Третья категория - это недокладываемые стимулы, которые предполагаются в качестве родственных сообщаемым внутренним стимулам, и отражают гипотезы насчёт "ядерных" или "базисных" страхов пациента. К примеру, стимулы в данной категории - могут классифицироваться как утрата контроль, смерть, сексуальное отыгрывание, ярость или вечное проклятие в аду.
Последняя категория - гипотетические "динамические" стимулы, подразумевает предъявление "неразрешённых детских конфликтов", то есть, например, эдипальные переживания из Фрейдовской теории, желания смерти, страх кастрации и разнообразные формы "первичного процесса" (гротескно-примитивных бессознательных фантазий).
Значимая редукция симптоматики обычно отмечается в рамках 1-15 сеансов, и во множестве случаев для этого более чем достаточно предъявления стимулов первых двух категорий. Как правило, терапия завершается по достижению полного прекращения симптомов. Таким образом, тотальная реактивация воспоминаний о раннем травматическом научении не происходит, так как очень редко выступает основной задачей.
Усиление компонента памяти
На протяжении 30 с лишним лет стажа применения техники ИТ, я периодически отмечал отчёты пациентов насчёт странных и необъяснимых ассоциаций во время предъявления сцен. Эти стимулы, которые казались ранее нерелевантными и бессмысленными, в основном игнорировались мной до эпизода, произошедшего около 5 лет назад - когда я помог пациентке сосредоточиться исключительно на них. Эта тактика произвела на свет некоторые интересные ассоциации, которые затем привели к иным переживаниям, что в конечном счёте завершилось полной реставрацией травматического воспоминания.
Например, одна пациентка сообщила о том, что видите "поле белого". Сосредоточившись на этой белизне, у неё получилось мысленно увидеть белый стол. После этого она увидела белый коридор и коричневую бутылку на столе.
В конце концов, в её памяти восстановилась полная картина травматического воспоминания, в котором дядя-алкоголик помещал упомянутую бутылку в вагину пациентки. Это событие имело место, когда пациентке было лишь 4-5 лет, в летнем доме, который она посещала много лет.
По всей видимости, у пациентки не было сознательной (декларативной) памяти о данном эпизоде в коттедже до предъявления определённой сцены. Кроме того, пациентка затем начала докладывать о ряде иных страхов и симптомов, о которых ничего не упомянула во время первичного обследования.
Истинный масштаб патологии пациента редко раскрывается сразу, независимо от степени тщательности первичного обследования, и он может быть совершенно упущен в результате применения краткосрочных техник для снижения симптомов.
Как только мнемонический процесс был начат при содействии терапевта, который побудил пациента сосредоточить фокус внимания на изложенных тем стимулах - всё больше и больше травматических воспоминаний всплывают на поверхность. Воспоминания по всей видимости имеют своё собственное закономерное течение, где одно воспоминание ведёт к следующему, более пугающему.
Роль терапевта, его участие в предъявлении сцен уменьшается по мере поступления новых воспоминаний. Исследуя применение данной процедуры в прочих случаях, которые представляют добротный срез массы существующих нозологий - я всё яснее начал сознавать, что в подавляющем большинстве терапевтических кейсов подобные травматические воспоминания имеют место и крайне активно избегаются.
Как только история обусловливания обнаруживает себя таким образом, то связь между прошлым пациента и его текущей симптоматикой становится кристально ясной с изобилием подробностей. Процесс реактивации памяти часто сопровождается очень интенсивной эмоциональной реакцией.
Путём повторного воспроизведения этого материала мы приобретаем упорядоченный процесс эмоционального угашения, который, в свою очередь, сопровождается осознанием и сообщением всё больших подробностей и извлечением новых травматических переживаний, нуждающихся в погашении.
Этот процесс приводит к серии событий, которые покрывают различные возрастные периоды и включают в себя различные конфликты и стимульные ситуации. Случай за случаем - законы генерализации стимула и реакции оказывают ключевыми переменными, которые связывают одну ассоциацию с другой.
За последние 6 лет у меня была возможность разблокировать в изложенной манере истории научения в ряде случаев, представляющих весьма разнородные нозологии. Сперва я был скептичен по отношению к реальности и правдоподобности этих находок, в связи с чем предпринял поиск и, при возможности, клиническую проверку альтернативных интерпретаций.
Полученные травматические воспоминания казались не просто недостоверными - они воспринимались как невероятные, за пределами человеческой выносливости. События включали в себя тяжкие физические пытки, а также болезненное и обширное сексуальное злоупотребление. Часто эти действия начинались с пациентом в раннем возрасте, до 2 лет, и продолжались вплоть до подросткового возраста, 14-15.
В том числе для меня было удивительно обнаруживать подобные воспоминания в тех случаях, где совершенно ничего, в жалобах или анамнезе пациента, не давало ни малейшего указания на возможность таких издевательств, и я не подозревал о них даже в процессе активного лечения. Частота и вариативность случаев, где подобный материал в конце концов был обнаружен - на мой взгляд, крайне дискомфортны в осмыслении.
Мнестическая реактивация выглядит закономерной в том, что процесс "разблокировки" сохраняет структурное подобие как в ряду воспоминаний отдельного пациента, так и при сравнении различных случаев. В некоторых случаях фактическая действительность событий, отражённых в воспоминаниях - была верифицирована сообщениями от близких пациента, больничными записями и также существующими физическими напоминаниями (напр., шрамы и рубцы на теле).
Но для меня наиболее убедительными свидетельствами оказались высочайшая степень внутренней последовательности материала от одного сеанса к другому; невероятный уровень эмоционального отклика, вызываемого этим материалом; сильнейшая корреляция текущих симптомов с содержанием травматических воспоминаний; и внушительные улучшения в симптоматике и структуре личности пациентов, следующие за эмоциональным погашением травмы.
Наблюдения и выводы
В результате моего опыта с подобным родом материала возник ряд важных открытий насчёт психопатологии, в виду которых я пришёл к клинической убеждённости о надёжности и валидности этих данных, но у меня нет сейчас намерения утверждать что-либо об их научной валидности.
Материал клинических случаев не представляет из себя экспериментальной валидизации, и не может быть её заменой. Скорее, я хотел бы уведомить профессионалов в этой области с тем, чтобы подходящие исследования всё же были проведены. Многие из моих заключений весьма разительно противоречат устоявшимся на текущий момент взглядам. Вкратце я излагаю их ниже.
(1). Подавляющее большинство пациентов, желающих победить свои клинические симптомы - "заблокировали" или вытеснили воспоминания о травматически обусловивших событиях, которые сопряжены с мучительной болью и, нередко, включали в себя сексуальное насилие.
Эти события закодированы в долговременной процедурной памяти вместе с результирующим аффективным компонентом; и именно это обусловленный мощный аффект обеспечивает мотивацию для развития и сохранения симптомов.
Существующая психопатология - прежде всего результат или конечный продукт попыток пациента избежать условно аверсивных стимулов (внутренних и внешних), которые были ассоциированы с оригинальными травматическими событиями или же буквально в них участвовали.
(2). Когнитивные защиты, равно как и поведенческие симптомы - играют большую роль в предотвращении реактивации и разобусловливания этих травматических воспоминаний. Защиты отрицания и в особенности диссоциации, похоже, рутинно используются в качестве механизмов совладания со стрессом во время переживания реальной травмы.
Например, пациенты часто сообщают, во время процесса реставрации воспоминаний, что отец или мать, применяющие к ним болезненное наказание - это не родитель, а "дьявол", "ведьма" или некая другая чудовищная либо безликая фигура. Деперсонализация во время травмы - часто описывается в качестве переживания "выхода сознания из тела", и весьма распространена.
Оказавшись "вне тела", пациенты сообщают о полнейшем прекращении боли. Диссоциация выглядит выученной реакцией, которая исполняется при помощи сосредоточения внимания пациентом на неком предмете - вроде занавесов, обоев, трещин в потолке или просто каком-то цвете. Пациенты часто докладывают о наличии "отколотых" или множественных личностей, которые, похоже, эффективно снижают эмоциональный удар во время и после травматического опыта.
(3). Этот тип приобретённого защитного стереотипа также, судя по всему, играет крупную роль в предопределении позднего развития симптоматики - в частности, будет ли пациент в итоге диагностирован в категорию "невроза" или "психоза". Люди, получающие психотический диагноз - видимо, пытаются в основном укрыться внутри психики, используя фантазию в качестве формы избавления от ужасной действительности. Невротики, в противовес, склонны пытаться дать отпор своим насильникам несколько чаще, в итоге чего выучивают защитные механизмы, которые позволяют им лучше ориентироваться в реальности.
В противоречии с тем, что я думал ранее - тяжесть предъявленных пациентом изначально жалоб вовсе необязательно отражает тяжесть и объём травматического обусловливания. Я обнаружил, что в том, что первоначально выглядит как мягкие случаи лёгкой психопатологии - вполне может скрываться невероятная серия тяжких травматических инцидентов, которые ранее были ассоциированы только со случаями пара-психотических расстройств расщепления личности.
Тяжесть первично отмечаемой психопатологии, как видится - оказывается функцией от несостоятельности защитной организации психики, нежели обязательно признаком жестокой тяжести раннего травматического опыта.
(4). Вместе с тем, клиническая психопатология не приобретается случайно и легко - и, видимо, требует целой серии событий разной степени травматичности. Насилие обычно начинается в ранний период жизни и продолжается многие годы.
У пациента могут присутствовать сотни закодированных воспоминаний, и иногда процесса их извлечения и раскрытия кажется бесконечным. К счастью, при каждом успешном угашении отдельного воспоминания мы стабильно наблюдаем осязаемые клинические улучшения.
Насилие обычно заканчивается в раннем подростковом возрасте, и в большинстве моих случаев с пациентами женского пола - имела место беременность, где был выполнен аборт в домашних условиях или же убийство младенца неким лицом.
(5). В случаях, где происходила полная амнезия насильственных инцидентов - процесс избегания воспоминаний видимо следует за событием, где пациент рассказывает кому-то об испытанном насилии, о чём узнаёт насильник, который затем жестоко избивает и угрожает пациенту дальнейшими неприятностями. Угрозы включают в себя не только жизнь пациента, но могут быть также направлены и в адрес его сиблингов. Большинство пациентов, с которыми я работал - несколько раз были "на волосок" от смерти.
Я уверен, что развитие тотальной амнезии связано не только с тяжестью травмы, но и с низкой производительностью, так сказать, защитных механизмов пациента. Пациент, иначе говоря, не видит никаких альтернатив в доступе и начинает принимать за правду ложь насильника о том, что это "твоя вина". В этот момент большая часть "боевого духа" ребёнка утрачивается, и самой избегаемой из всех эмоций становится ярость и гнев в адрес насильника. Битва за власть между насильником и пациентом закончена.
(6). Одна из самых поразительных находок, часто ассоциированных с реактивацией памяти о травме - возникновение физических симптомов. Эти "мнемо-соматические" симптомы по природе вполне осязаемы - вроде чувства тяжести на груди, боли в различных частях тела, возникновение чёрно-синих отметок на теле, синяки в области гениталий, ощущения жжения или кровотечения из влагалища, и также непроизвольные спазмы или затруднения в дыхании.
Эти симптомы отражают непосредственно ту часть тела, которая понесла ущерб во время травмы, и затем быстро исчезают, как только память полностью восстановлена и её аффективный компонент погашен.
Это происходило во всех случаях, с которым я провёл эту процедуру до настоящего момента, и некоторые из них поначалу не выглядели как расстройства психологической природы.
По всей видимости, высшая нервная система пациента каким-то образом действует на иммунную, производя физические симптомы. Вполне может оказаться, что многие физиологические и медицинские проблемы вызываются, хотя бы отчасти, частичным высвобождением таких закодированных травматических воспоминаний. В этой области необходимо гораздо больше исследований, чем есть на данный момент (см. Dyck, Greenberg & Osachuk, 1986).
(7). Содержание травматических воспоминаний представляет собой ряд невероятно ужасающих событий, принять которые немалый подвиг. Жестокие избиения, суровые лишения, ножи, кисти и прочие объекты, помещаемые в полости тела пациентов (напр., влагалище или анус) для принуждения к подчинению, очень часто сообщаются. Ритуальные церемонии с религиозной подоплёкой тоже часто припоминаются пациентами, где их привязывал к кресту, пытали или вынуждали наблюдать за жертвоприношениями, обыкновенно животными.
Другие частые происшествия - умышленные ожоги от сигарет или помещение конечностей в кипящую воду, равно как и контакт, а то и участие в различных садистических половых актах. Перечень продолжается и продолжается, вплоть до точки, когда обычное человеческое сознание уже сильно затрудняется признать как факт то, что подобные зверства могут происходить в принципе и с подобной частотой.
С одной стороны, несмотря на экспозицию с сотнями таких воспоминаний - мне всё ещё тяжело поверить, что это реально. Но сообщаемые подробности, с сопровождающим их интенсивным аффектом, и внутренняя согласованность в разблокируемых воспоминаниях практически отвергают любое альтернативное объяснение.
Желающему знать истину - достаточно просто связаться с соцработниками, которые занимались детьми, пережившими насилие, или с судьёй, например, разбиравшим релевантные уголовные дела, чтобы осознать частоту и масштаб того, насколько дети подвержены реальным случаям подобного рода физического и сексуального насилия.
Многие дети, к сожалению, в итоге умирают в процессе, и я подозреваю, что выжившие выжили как раз в силу своей способности диссоциировать эти события из памяти. Если мои наблюдения насчёт психопатологии хотя бы отчасти верны, то вопреки даже недавно возросшему вниманию СМИ к этой проблеме - масштаб и распространённость злоупотребления детьми это одна из наиболее строго охраняемых тайн нашей страны (и, я думаю, многих других).
(8). Содержание реставрируемого материала, похоже, совершенно невосприимчиво к эффектам внушения или ожидания со стороны терапевты. Мною было предпринято множество экспериментальных попыток так или иначе повлиять на содержание извлекаемого материала, и все они оказались безуспешными. Похоже на то, что вклад терапевт сводится к минимуму, за исключением периодической помощи пациенту в преодолении особо охраняемой или трудной зоны воспоминаний.
(9). Как отмечено выше - содержание этих воспоминаний как правило включает интенсивную физическую боль и сексуальное насилие в сочетании с массой эмоциональных конфликтов. Эмоции, привязанные к этим воспоминаниям - включают в себя мощные чувства страха, ярости, утраты контроля, вины, унижения и страха покинутости и отвержения. Этиология текущего дезадаптивного поведения пациента может быть прямо выстроена из них, как только травматическое воспоминание разблокировано.
Тайна того, почему был сформирован именно данный конкретный симптом или малоадаптивный стереотип, устраняется в полной мере. Весь процесс в конечном итоге складывается в абсолютно логичную закономерность. Повторная экспозиция стимульному комплексу, ассоциированному с этими конфликтами, приводит к ряду позитивных изменений в настоящем поведении пациента, в том числе, но не только к тотальному прекращению патологической симптоматики.
Когнитивная дискуссия, интеллектуальная интерпретация или же стандартное выражение эмоциональной эмпатии и поддержки со стороны терапевта - не дают, по всей видимости, какого-либо существенного эффекта (кроме, конечно, мотивирующего) в плане изменения поведения пациента или разрешения его конфликтов. Если данное заключение корректное - то недавно возобновлённый акцент в области психотерапии на когнитивном перестроении оказывается обманчивым и ошибочным расходом наших и клиентских сил.
(10). Процесс, подразумевающий реставрацию воспоминаний - выглядит чрезвычайно закономерным среди массы пациентов. Как правило, процедура реставрации воспроизводится стадиально, и первой восстанавливается сенсорная память (т.е., некое чувство, ощущение или физическое переживание симптома), вслед за этим активируется часть памяти о контекстных стимулах (напр., цвета, предметы вроде ножа, некий звук или запах и т.п.), после чего следуют краткие флэшбеки, состоящие из непосредственно происходящих травматических событий.
Фокус на каждом из получаемых стимульных фрагментов ведёт к дополнительным стимулам до окончательного восстановления. Повторение - решающий ингредиент в этом процессе реставрации, и терапевту следует остерегаться допущений о "проработке инциденте" до того, как достигнуто полное эмоциональное угашение. Важно извлечь всё воспоминание от начала до конца.
Не так уж и редко обнаружить с повторным воспроизведением, что внутри некого частного воспоминания вложены "скрытые" или ранее не замеченные стимулы, закодированные с чрезвычайно высоким уровнем обусловленного аффекта. Эти воспоминания кажутся "заархивированными" целиком в том отношении, что после полной реактивации возможно извлечь невероятные детали событий, включая предметы в комнате, одежду и произносимые слова вместе с сопровождающим аффектом.
Утрата памяти считается минимальной, в связи с редкостью воспроизведения. Пациент выглядит повторно переживающим события, словно бы они происходили здесь и сейчас. Изменения лексики и голоса встречаются часто и видимо коррелируют с возрастным периодов сохранения воспоминания. Физическая боль часто возникает в повреждённой области.
Восстановление каждого нового инцидента ведёт к последующему, который закономерно всё более аверсивен как в плане раскрываемого содержания, так и в плане вызываемой эмоциональной реакции. Во время первичной активации частного воспоминания иногда создаётся впечатление, что память, ассоциированная с пост-травматическими событиями также частично мобилизуется.
Пациенты могут сообщать о чувствах вины, гнева или подавленности между сеансами. Также могут иметь место переживания покинутости или отверженности. Эти эмоции могут быть облегчены через развёртывание чувств пациента и помещение их в пост-травматический контекст (напр., когда он сидит со слезами один в своей комнате или моется в ванной).
Данная "диверсия" действительно способствует процессу реставрации травмы как таковой. Восстановление памяти нельзя считать завершённым до тех пор, пока начало, середина, конец и пост-травматический период эпизода не реконструированы полностью и их эмоциональный компонент не угашен.
(11). Многие измерения взрослой жизни пациента видимо представляют собой перепроигрывание, на предсказуемо сниженной интенсивности, избегаемых ранних переживаний. Похоже, что как будто некая часть психики пытается погасить хранимый аффект, связанный с заблокированными воспоминаниями, и другая часть старается подавить это или уберечь пациента от этих болезненных переживаний. Может создаваться впечатление, что жизнь пациента - похожа на иглу граммофона, которая застряла на дорожке и проигрывает один и тот же отрывок снова и снова.
(12). Последнее наблюдение, о котором стоит доложить, связано с поведением насильников - которое, кажется, подчинено всепоглощающей жажде контроля. Даже секс не выглядит ведущей мотивацией этих лиц - скорее можно предполагать, что насильник в некотором смысле проецирует на ребёнка те садистические и мучительные переживания, с которыми сам исторически имел дело.
Занимаясь насильственными актами в отношении других, насильник пытается избежать боли, связанной со своими собственными глубоко погребёнными травматическими переживаниями, и в то же время высвобождает некоторую долю своих вытесняемых злости и обиды.
Эпилог
Приведённые выше наблюдения и заключения на их основе - непосредственный результат моего собственного опыта в работе с сотнями травматических воспоминаний. Хотя коллеги, которых я обучал технике, единогласно подтверждают их клинически - я не ожидаю, что читатель только лишь в силу этих моих слов охотно примет всё, что я сообщил.
Очевидно, что есть определённый риск в лишь краткой обрисовке этого материал, без предоставления полноценной документации и клинических протоколов. Однако здесь не место для подобной безусловно необходимой презентации.
Я отдаю себе отчёт, что рассудку обычного нормального человека крайне трудно помыслить, что подобные кошмары могут случаться вообще и к тому же столь часто. Однако исследования указывают, что миллионы детей на самом деле были и в настоящий момент продолжают быть подвержены физическому и сексуальному насилию, и число затронутых этим драматически растёт с каждым новым отчётом по данному вопросу.
Многие годы область психического здравоохранения избегала встречи с этой проблематикой, отклоняя предоставляемые клинические данные в качестве "истерических фантазий". Если то, что я наблюдал - фантазии, то мне нечем объяснить неимоверный аффективный отклик и чрезвычайную последовательность, каждый раз отмечаемую в ходе работы с таким материалом. Другими словами, если это - фантазии, то нам нужна очень сильно новая теория психологии.
Если же это действительные воспоминания, как я полагаю, то нам нужно признать ответственность в терапевтической обработке подобного материала и в том числе в предотвращении дальнейшего насилия.
В любом случае, факты или фантазии - пациенты надёжно указывают на значительное облегчение симптоматики и положительные изменения в структуре личности после разблокировки и угашения эмоциональных реакций, привязанных к извлечённому материалу.
Наконец, стоит подчеркнуть, что мой терапевтический опыт однозначно поддерживает вывод о том, что первоначальная реставрация памяти сама по себе непременно ведёт к редукции психопатологической симптоматики. Понимание себя или "инсайт", которые часто коррелируют с частичной расшифровкой памяти, также не выглядят тем фактором, что отвечает за ремиссию симптомов.
Скорее похоже на то, что лучшее понимание себя пациентом и также эмпатическое понимание терапевтом имеют в основном мотивационное значения, помогая пациенту продолжать тяжёлый и трудоёмкий процесс восстановления памяти и угашения аффектов.
Существенные терапевтические результаты происходит только тогда, когда эмоционально вписанный в воспоминание аффект, ассоциированный с выученными стимулами, проходит полноценное угашение.
К аналогичному заключению пришёл в свое время, в 1893 году, и Зигмунд Фрейд - о чём, к сожалению, с тех пор подзабыли. Он писал:
Открытие, сделанное нами, сперва к нашему собственному великому изумлению - было в том, что мы преуспели в возврате возбуждающего события к ясному припоминанию, и также преуспело в возбуждении вместе с этим сопутствующего аффекта; и когда пациента поделился произошедшим в неимоверно подробной манере и выразил свои чувства по отношению к этому в словах, то различные его истерические симптомы исчезли раз и навсегда безвозвратно. Припоминание без аффекта практически всегда довольно бесплодно; оригинальный физический процесс должен повториться настолько ярко, насколько это возможно, перейти в status noscendi [насущное состояние] и затем лишь "проговорён" (Фрейд, 1959, собрание сочинений, том 1, стр. 28).