Оценка ответа яичников на стимуляцию гонадотропинами основана на количестве преовуляторных фолликулов и количестве зрелых ооцитов. Поскольку количество преовуляторных фолликулов зависит от доступного пула антральных фолликулов, соотношение между этими двумя параметрами может быть лучше для прогнозирования реакции яичников на стимуляцию, чем только количество антральных фолликулов.
Показатель выхода фолликулов FORT, определяемый как число преовуляторных фолликулов, деленное на число антральных фолликулов х 100, был введен в 2011 г.
Преовуляторными считались фолликулы со средним диаметром от 16 до 22 мм. В последующих публикациях высокий уровень показателя выхода фолликулов FORT был связан с высокой частотой наступления беременности, большим количеством ооцитов MII и лучшим качеством эмбрионов. Низкий показатель выхода фолликулов FORT связан с меньшим количеством ооцитов MII, низкой частотой наступления беременности. Неожиданно, что когда пациенты были стратифицированы в соответствии с высоким, средним или низким уровнем показателя выхода фолликулов FORT, обнаружилась отрицательная корреляция между показателем выхода фолликулов и количеством антральных фолликулов или уровнем антимюллерова гормона.
Несколько исследователей заметили, что пациенты с одинаковым количеством антральных фолликулов имеют разный ответ на стимуляцию и обнаружили значительные различия при стратификации антральных фолликулов в зависимости от их диаметра. Хотя много исследований определяют антральные фолликулы как фолликулы размером от 2 до 10 мм, большинство исследователей предположили, что маленькие фолликулы размером менее 5-6 мм представляют собой истинный функциональный овариальный резерв.
Поскольку фолликулы представляют собой структуры неправильной формы, двумерные (2D) ультразвуковые измерения неточны, сложны и подвержены высокой изменчивости между исследователями. Широко продемонстрирована плохая корреляция с реальным объемом фолликулов. Трехмерный обьем является более надежным показателем истинного размера фолликула, чем диаметр фолликула. При измерении третьего диаметра (глубина фолликула) фолликулы с одинаковым средним диаметром в двухмерном изображении фактически могут иметь разный объем.
В свежем номере Fertility and Sterility опубликовано исследование, целью которого было проверить, превосходит ли показатель выхода фолликулов FORT, при измерении объема фолликула (FORT-V), по сравнению с показателем выхода фолликулов, при измерении диаметра (FORT-D) при прогнозировании количества зрелых ооцитов.
В данном исследовании авторы сравнили измерение объема преовуляторных фолликулов (FORT-V) с измерением их диаметра (FORT-D) для расчета показателя выхода фолликулов и прогнозирования числа зрелых ооцитов. Авторы определили преовуляторные фолликулы как фолликулы с объемом >0,7 см3. Изучались и анализировались отдельно как пациентки с экстракорпоральным оплодотворением [ЭКО], так и доноры ооцитов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Это проспективное исследование проводилось в период с мая 2018 г. по сентябрь 2021 г., были набраны 245 пациенток (97 доноров ооцитов и 148 пациенток с ЭКО), прошедших курс стимуляции яичников.
Для каждой пациентки регистрировали возраст, показания к ЭКО, индекс массы тела, протокол стимуляции, уровни эстрадиола и прогестерона в день триггера, количество извлеченных ооцитов и количество зрелых ооцитов MII.
Во всех случаях стимуляцию яичников проводили по протоколу с антагонистами. Начальные дозы гонадотропинов подбирались индивидуально в зависимости от овариального резерва. Дозы далее корректировались в зависимости от индивидуальной реакции.
Трансвагинальные ультразвуковые измерения
Исходно всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование. Во всех случаях использовался двухэтапный протокол оценки; количество антральных фолликулов оценивали с помощью 2D-УЗИ, а затем проводили 3D-узи яичников с помощью программного обеспечения SonoAVCantral (SonoAVC, General Electric Medical Systems) (рис. 1А и 1Б).
Серийные ультразвуковые исследования проводились во время стимуляции овуляции до дня введения хорионического гонадотропина человека и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона. При каждом обследовании выполнялось 2D-узи, при котором вручную измерялись все фолликулы >10 мм в диаметре и рассчитывалось среднее значение двух наибольших диаметров. После этого был измерен трехмерный объем яичника. Программное обеспечение SonoAVCfollicle позволяет автоматически получать диаметры и объемы во время фазы стимуляции (рис. 1C и рис. 1D).
День введения триггера определялся на основании объема фолликула в соответствии с нашим стандартным протоколом: не менее 2 фолликулов объемом >2 см3, при этом 70% фолликулов имели объем >0,7 см3.
С помощью 2D- и 3D-УЗИ фолликулы со средним диаметром 16–22 мм считались преовуляторными и подсчитывались (вручную и с помощью компьютера). При использовании 3D-УЗИ фолликулы объемом >0,7 см3 считались преовуляторными и подсчитывались. Фолликулы размером от 2 до 10 мм считались антральными. Используя эти параметры, в каждом случае был рассчитан показатель выхода фолликулов FORT(число преовуляторных фолликулов/число антральных фолликулов х 100) и число зрелых ооцитов MOOR (количество зрелых ооцитов/количество антральных фолликулов х 100).
Используя эти параметры, FORT показатель выхода фолликулов (число преовуляторных фолликулов/число антральных фолликулов х 100) и
MOOR количество зрелых ооцитов (количество зрелых ооцитов/количество антральных фолликулов х 100) были посчитаны в каждом случае. Используются случающие термины:
- manual FORT = показатель выхода фолликулов при подсчетах вручную (количество преовуляторных фолликулов/антральные фолликулы х 100) при измерении вручную
- сomputer-generated FORT = показатель выхода фолликулов, посчитанный компьютером (число преовуляторных фолликулов/антральные фолликулы х 100) сгенерированное компьютером
- FOTR V = показатель выхода фолликулов при измерении объема фолликула(обьем преовуляторных фолликулов/число антральных фолликулов, посчитанный компьютером х 100)
- manual MOOR = количество зрелых ооцитов при измерении вручную (количество зрелых ооцитов/количество антральных фолликулов при подсчете вручную х 100)
- computer-generated MOOR = количество зрелых ооцитов при подсчетах компьютером (количество зрелых ооцитов/количество антральных фолликулов при подсчете компьютером х 100)
Первичным результатом была разница между показателем выхода фолликулов, при измерении объема фолликула (FORT-V), по сравнению с показателем выхода фолликулов, при измерении диаметра (FORT-D) в их способности прогнозировать число зрелых ооцитов.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Возраст, индекс массы тела, уровни эстрадиола и прогестерона, а также процент извлеченных зрелых ооцитов MII приведены в таблице 1.
Основной причиной бесплодия был низкий овариальный резерв в 42% случаев, за которым следовал поздний репродуктивный возраст матери и мужской/трубный фактор.
Сгенерированное компьютером число антральных фолликулов было выше, чем при ручном подсчете как у пациентов, так и у доноров ооцитов. Не было никаких существенных различий между подсчетом числа преантральных фолликулов ручным и компьютерным способом у пациенток с ЭКО, тогда как у доноров при компьютерном подсчете число преовуляторных фолликулов было больше (разница составила 2 [95% ДИ, 1–9]).
Не было никаких существенных различий в числе преовуляторных фолликулов между ручным способом подсчета и компьютерным у пациенток с ЭКО, тогда как у доноров число преовуляторных фолликулов при оценке компьютером было больше (разница составила 2 [95% ДИ, 1–9]). Разница между числом преовуляторных фолликулов при измерении объема и числом преовуляторных фолликулов при измерении вручную составила 12 (95% ДИ, 8–21) у доноров ооцитов и 3 (95% ДИ, 1–9) у пациенток ЭКО; Подробности приведены в таблице 2.
В обеих группах, доноров ооцитов и пациенток ЭКО, показатель выхода фолликулов при измерении объема фолликула FORT-V был выше, чем показатель выхода фолликулов при измерении диаметра фолликула FORT-D. Разница между показатель выхода фолликулов при измерении объема фолликула FORT-V и FORT при измерении вручную составила 38 (95% ДИ, 32–45) у доноров ооцитов и 15 (95% ДИ, 3–43) у пациенток ЭКО; разница между показатель выхода фолликулов при измерении объема фолликула FORT-V и FORT при подсчёте компьютером составила 35 (95% ДИ, 31–39) у доноров ооцитов и 21 (95% ДИ, 5–46) у пациенток ЭКО. Детали показаны на рисунке 2.
Чтобы определить, какой параметр ближе всего к количеству зрелых ооцитов , авторы провели следующие сравнения
результаты показали, что FORT-V является наиболее близким к количеству зрелых ооцитов с разницей в 10% (95% ДИ, 6–14%) у доноров и 9% (95% ДИ, 5%–13%) у пациенток ЭКО, что составляет лучший предиктор реакции яичников в обеих группах.
Различия между показателем выхода фолликулов при измерении вручную и количеством зрелых ооцитов при измерении вручную составляли 31% (95% ДИ, 25–36%) у доноров и 20% (95% ДИ, 15–25%) у пациентов с ЭКО.
Различия между показателем выхода фолликулов сгенерированным компьютером и количеством зрелых ооцитов сгенерированным компьютером составили 24% (95% ДИ, 18–30%) и 17% (95% ДИ, 13–21%) соответственно. Детали показаны на рисунке 2.
ОБСУЖДЕНИЕ
Показатель выхода фолликулов является эффективным маркером реакции яичников на гонадотропины. В этом проспективном исследовании авторы проверили, превосходят ли трехмерные объемы фолликулов двумерные измерения диаметров фолликулов в прогнозировании количества ооцитов MII при стимуляции яичников. FORT, основанный на сгенерированном компьютером объеме фолликулов, превосходил FORT, основанный на измерениях диаметров как у нормальных доноров ооцитов, так и у пациенток ЭКО, у большинства из которых был низкий овариальный резерв.
ВЫВОДЫ
В этом проспективном исследовании ультразвуковые измерения объема преовуляторных фолликулов превосходили измерение 2 самых больших диаметров преовуляторных фолликулов для прогноза количества ооцитов MII, полученных при пункции. Эти клинически применимые результаты могут помочь в оценке и выборе клинических протоколов. Все описанные методы доступны для обычной практики лечения бесплодия благодаря использованию технологии 3D-ультразвука и соответствующего программного обеспечения, которое можно применять в повседневной практике.
Результат стимуляции яичников зависит от количества и размера антральных фолликулов на начало протокола. Сгенерированное компьютером число антральных фолликулов имеет то преимущество, что обеспечивает быструю и точную оценку размера антрального фолликула. В настоящее время проводится тестирование, чтобы определить, улучшает ли дальнейшее использование объемных измерений антральных фолликулов клинические исходы.