Вопрос, который актуален всегда: какие факторы действительно оказывают влияние на результаты ЭКО? И, соответственно, как увеличить шансы на рождение ребенка?
В майском номере журнала Fertility Sterility был опубликован большой обзор факторов, влияющих на имплантацию эуплоидных эмбрионов после экстракорпорального оплодотворения.
Рождение живого ребенка после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) зависит от успешной имплантации эмбриона в рецептивный эндометрий.
В целом на имплантацию эмбриона влияют 3 фактора:
- качество эмбриона
- рецептивность эндометрия
- метод переноса эмбрионов (ET).
Из этих факторов качество эмбриона, возможно, является наиболее важным и, возможно, наименее изученным на данный момент. С появлением преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидию (PGT-A) статус плоидности бластоцисты можно определить с высокой точностью. Наличие правильного набора хромосом является необходимым, но недостаточным критерием для здорового живорождения и, таким образом, хорошим косвенным показателем для определения того, будет ли лечение бесплодия методом ЭКО успешным. Однако примерно одна треть эуплоидных бластоцист, которые считаются достаточно качественными для переноса, не имплантируются.
Было исследовано множество факторов для прогнозирования успеха ЭКО (таблица 1). Некоторые из предыдущих исследований были предвзяты из-за разного качества эмбрионов при переносе нескольких неисследованных эмбрионов, где нельзя исключить эмбриональную анеуплоидию как фактор, ограничивающий успех. Контролируя плоидность, эти переменные можно изучать, чтобы определить, какие факторы могут лучше предсказать, успешно ли имплантируется эуплоидная бластоциста. На эмбриональном уровне морфология, стадия экспансии бластоцисты и сроки развития бластоцисты могут быть прогностическими. Даже если бластоциста может привести к живорождению, другие факторы могут повлиять на ее способность к имплантации, включая материнские факторы (возраст, индекс массы тела и общее состояние здоровья), отцовские факторы (возраст и качество спермы), маточные факторы (толщина эндометрия, структура и маточная патология), протоколы лечения и лабораторные условия. В этом обзоре рассматриваются опубликованные ретроспективные и проспективные исследования, которые включали только эуплоидные бластоцисты после биопсии трофэктодермы и PGT-A, а также исследуются многие другие факторы, которые могут повлиять на имплантацию. Изучая эти факторы, клиницисты смогут лучше консультировать пациентов по поводу успеха и оптимизировать выбор для планового переноса одного эмбриона (eSET).
Маточные факторы
Внешний вид эндометрия
Эндометрий участвует в имплантации и играет роль при невынашивании беременности. УЗИ органов малого таза является наиболее доступным и наименее инвазивным методом оценки состояния эндометрия. Таким образом, внешний вид эндометрия, особенно его толщина и структура, был предложен в качестве маркера успеха ЭКО. Чтобы оценить ценность УЗИ органов малого таза для прогнозирования рецептивности эндометрия, Gingold et al. оценивали эндометрий в день введения триггера и в день переноса эмбриона в 356 циклах переноса эмбриона (свежих и крио). Толщина эндометрия (<8 или >8 мм), ни в день триггера, ни в день переноса как для свежих, так и для криоциклов не влияла на частоту имплантации и наступления беременности или частоту клинической беременности. Физиологически эндометрий относительно гипоэхогенен в ранней пролиферативной фазе. По мере роста он становится более эхогенным по отношению к миометрию, отражая образование желез, сосудов и стромы за это время. Эндометрий еще больше утолщается и становится более эхогенным в секреторную фазу. В исследовании Gingold et al. , женщины со средне-поздним секреторным типом эндометрия в день введения триггера имели более низкую частоту имплантации, чем женщины с ранним секреторным типом эндометрия после переноса свежего эмбриона. Кроме того, у женщин со средне-поздним секреторным типом эндометрия уровень прогестерона (P4) был значительно выше во время триггера. Повышенный уровень P4 вызывает асинхронность между эмбрионом и эндометрием, что приводит к снижению скорости имплантации в свежих циклах. Следует отметить, что это исследование было ограничено отсутствием пациенток с очень тонким эндометрием (<6 мм).
Хотя абсолютная толщина эндометрия, по-видимому, не влияет на частоту наступления беременности, исследователи предположили, что компактизация эндометрия, отражающая абсолютное изменение толщины эндометрия между окончанием пролиферативной фазы и днем переноса, может быть маркером репродуктивного успеха. Зильберберг и др. оценили эффект компактизации эндометрия при криопереносе 225 эуплоидных эмбрионов после ПГТ-А (методом NGS), и обнаружили значительно более высокие показатели прогрессирующей беременности при всех уровнях компактизации по сравнению с циклами без компактизации. Частота наступления беременности варьировала от 44,3% при компактизации 5–10% до 54,9% при компактизации >20% по сравнению с 30,5% и 31,0% без компактизации. Более недавнее исследование Gill et al. получили аналогичные результаты: уплотнение эндометрия >10%, измеренное с помощью трансвагинального УЗИ, привело к более высокой частоте клинической беременности при криопереносе эуплоидных эмбрионов.
И наоборот, проспективное когортное исследование с криопереносом 259 эуплоидных эмбрионов, не выявило увеличения частоты клинической беременности или живорождения при компактизации эндометрия, определяемом как уменьшение толщины эндометрия >5% . Это исследование отличается от исследования Zilberberg et al., главным образом в сроках и характере ультразвуковых исследований; в текущем исследовании использовались последовательные трансвагинальные ультразвуковые измерения с последующим измерением за день до переноса для расчета компактизации, в отличие от трансабдоминального уз-исследования в день переноса, что привело к гораздо более низкой частоте компактизации (16,6% против 43,1%). Исследователи предполагают, что неточности в измерении при трансабдоминальном уз-исследовании привели к этому несоответствию и ложному увеличению частоты компактизации, что привело к повышению частоты наступления беременности в группе с компактизацией эндометрия.
Основываясь на текущих ограниченных данных, влияние компактизации эндометрия на результаты ЭКО после переноса эуплоидного эмбриона остается неясным, хотя кажется физиологически верным, что уменьшение толщины эндометрия в ответ на воздействие прогестерона указывает на оптимальную рецептивность эндометрия.
Эндометрит
Хотя хронический эндометрит, как правило, бессимптомный, он связан с ухудшением репродуктивных исходов. Приблизительно у трети женщин с повторными неудачами имплантации диагностируют хронический эндометрит на основании иммуногистохимического окрашивания клеточного маркера CD138, указывающего на наличие плазматических клеток в строме эндометрия. Кроме того, у женщин с повторными неудачами имплантации, успешно лечившихся от хронического эндометрита, улучшились показатели имплантации, клинической беременности и живорождения, аналогичные тем, что были у женщин без эндометрита. В настоящее время нет данных, оценивающих влияние хронического эндометрита на исходы ЭКО после переноса эуплоидного эмбриона.
Предыдущий акушерский анамнез
Многочисленные исследования установили снижение частоты имплантации и живорождения у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе. Исследования включали пациентов, перенесших перенос свежего эмбриона, комбинацию свежих и криопереносов , переносы на стадии дробления и переносы на стадии бластоцисты. В недавнем исследовании Friedenthal et al. были обследованы только пациентки с 1 вагинальными родами в анамнезе или 1 кесаревым сечением в анамнезе, которым впоследствии был перенесен эуплоидный эмбрион стадии бластоцисты. Это исследование подтвердило то, что у женщин, у которых ранее было кесарево сечение, частота имплантации ниже, чем у женщин с родами через естественные родовые пути. Даже у пациенток с переносом одного эуплоидного эмбриона на стадии бластоцисты, частота имплантации была снижена среди женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Это исследование выявило статистически значимую разницу в показателях имплантации и прогрессирующей беременности (68,0% против 55,5% (P=.004)) и частоте рождения живых детей (59,1% против 49,0% (P=.02)) между контрольной группой женщин с вагинальными родами и группой женщин с кесаревым сечением. Эти данные еще раз подтверждают мнение о том, что кесарево сечение должно быть ограничено, когда это возможно, чтобы уменьшить последующее влияние на фертильность, даже если эмбриональная анеуплоидия исключена из уравнения.
Наличие аденомиоза и эндометриоза
Аденомиоз был связан с худшими результатами ЭКО, включая более низкую частоту имплантации, клинической беременности и частоту живорождения, а также более высокую частоту выкидышей. Однако, поскольку аденомиоз связан с другими факторами, связанными с бесплодием, а именно с возрастом и ожирением, неясно, можно ли этот эффект отнести к самому аденомиозу. Пытаясь ответить на этот вопрос, Neal et al. провели проспективное исследование, оценивающее влияние аденомиоза, диагностированного с помощью трехмерного (3D) УЗИ, на репродуктивные исходы после переноса эуплоидной бластоцисты. В когорту вошли 648 женщин, которым был перенесен один эуплоидный эмбрион (исследование с помощью NGS) и было проведено трансвагинальное 3D-УЗИ за день до запланированного переноса. Частота наступления клинической беременности (80,0% против 75,0%), выкидышей (10,5% против 7,7%) и живорождения (69,5% против 66,5%) была одинаковой в группах с аденомиозом и без него без изменений при контроле факторов риска, включая возраст при переносе и ИМТ. Кроме того, не было отмечено различий в зависимости от количества выявленных ультразвуковых маркеров аденомиоза, и ни один ультразвуковой маркер не был связан с ухудшением результатов ЭКО. Исследователи признают, что результаты этого исследования ограничены разногласиями между исследователями в отношении диагноза аденомиоза, при этом исследователи согласны с наличием специфических ультразвуковых маркеров только в 11% положительных случаев. Это предполагает возможную гипердиагностику аденомиоза, что приводит к смещению данных в сторону нулевого результата, как показано здесь. С другой стороны, исследователи предполагают, что бессимптомный аденомиоз, как и у большей части их когорты, представляет собой другую клиническую форму с меньшим влиянием на репродуктивные исходы.
Вопреки этим выводам, в ретроспективном когортном исследовании Stanekova et al. обнаружили более высокую частоту выкидышей у женщин с аденомиозом. В этом исследовании участвовала 171 женщина после переноса эуплоидного эмбриона ( исследована с помощью aCGH), в результате которого наступила беременность. Общая частота выкидышей была выше у женщин с аденомиозом (53,0% против 19,7%, P<0,0001), причем большинство из них было биохимическими. Исследователи также отмечают более низкие значения бета-человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) через 16 дней после овуляции в группе с аденомиозом, что свидетельствует о негативном влиянии аденомиоза на функцию эмбрионального трофобласта и его способность поддерживать беременность. К сожалению, включение только женщин с подтвержденной беременностью не позволяет оценить влияние аденомиоза на частоту имплантации и клинической беременности.
Текущие данные о влиянии аденомиоза на перенос эуплоидных эмбрионов неоднозначны. Хотя представляется, что аденомиоз существенно не влияет на частоту имплантации и клинической беременности у бессимптомных женщин, все же существует вероятность повышенного риска выкидыша, особенно до ультразвукового подтверждения беременности. Рутинный скрининг на аденомиоз перед переносом в настоящее время не показан, хотя некоторые рекомендуют такие вмешательства, как инъекции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) перед переносом, что не подтверждается проспективными исследованиями. Необходимы дальнейшие исследования для оценки репродуктивных исходов у женщин с симптоматическим аденомиозом.
Одним из предполагаемых механизмов воздействия эндометриоза является нарушение рецептивности эндометрия. Также было высказано предположение, что окислительный стресс и увеличение количества свободных радикалов могут привести к нарушению развития эмбриона. В исследовании Bishop et al. попытались определить, связано ли снижение репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом с нарушением рецептивности эндометрия, сравнив показатели беременности и живорождения у женщин с эндометриозом по сравнению с 2 контрольными группами без подозрений на эндометриоз. В этом исследовании не было выявлено статистически значимой разницы в частоте живорождения у пациенток с эндометриозом по сравнению с пациентками с мужским фактором бесплодия или с пациентками без бесплодия, перенесшими ЭКО с ПГТ по поводу моногенного заболевания. В 459 циклах криопереноса эуплоидного эмбриона у 328 пациенток результаты показали, что частота анеуплоидии у пациенток с эндометриозом была аналогична таковой у пациенток с мужским бесплодием, несмотря на предполагаемые механизмы, согласно которым эндометриоз может способствовать структурной нестабильности ооцитов, которая может приводит к анеуплоидии. В этом исследовании было обнаружено, что только возраст пациентов является фактором, способствующим повышению частоты анеуплоидии в исследуемой популяции.
Седловидная матка
Седловидная матка, определяемая выпуклым контуром дна в полость, является наиболее распространенной врожденной аномалией матки в общей популяции и среди женщин с привычным невынашиванием беременности. Ведутся споры о том, необходимо ли хирургическое вмешательство перед переносом. Чтобы ответить на этот вопрос, Surrey et al. сравнили результаты ЭКО после переноса эуплоидного эмбриона у 78 женщин с седловидной маткой и у 354 женщин из контрольной группы с нормальной полостью матки. Всем пациенткам выполняли плановое 3D-УЗИ с последующей подтверждающей гистероскопией. Седловидная матка определялась как углубление эндометрия в полость от 4 до <10 мм и углом миометрия >90°. Эуплоидный статус определяли с помощью aCGH. Не было различий в частоте имплантации (63,7% против 65,4%), живорождения (68,7% против 68,7%), биохимической беременности (8,4% против 7,7%) или выкидыша (4,8% против 4,3%) между женщины с седловидной и с нормальной маткой. Хотя в литературе существуют большие различия в определении и диагностике седловидной матки, это исследование предполагает, что у женщин с этой аномалией матки хирургическое вмешательство перед переносом не требуется .
Скретчинг эндометрия
Первоначальные исследования показали, что скретчинг эндометрия, может быть эффективным вмешательством для женщин с неудачной имплантацией за счет увеличения уровня цитокинов, факторов роста и других воспалительных молекул в эндометрий. Более свежие данные поставили под сомнение преимущества скретчинга эндометрия в общей популяции ЭКО . Многоцентровое РКИ скретчинга эндометрия (n = 690) по сравнению с отсутствием вмешательства (n = 674) как в циклах свежего, так и в криоциклах не показало различий в показателях живорождения между группами . Также не было существенных различий в частоте клинической беременности, прогрессирующей беременности или выкидыша. Чтобы выявить возможную пользу для эндометрия от такой манипуляции при контроле эмбрионального фактора неудач имплантации, Werner et al. изучили результаты этой процедуры у пациентов из группы высокого риска с неудачей в анамнезе. Этот ретроспективный анализ включал 290 пациентов, которым не был проведен первоначальный перенос эуплоидного эмбриона и проведен второй цикл переноса. Из этих женщин 39 (13%) была выполнена биопсия эндометрия в течение 2-х циклов непосредственно перед вторым переносом. Частота клинической беременности и имплантации была одинаковой между группами: 43,6% против 55,0% (P=.13) и 38,5% против 42,6% (P=.60) соответственно. Это исследование заметно ослабляется отсутствием рандомизации со скретчингом эндометрия, проводимым по усмотрению лечащего врача, что дает возможность того, что процедура была выполнена в подгруппе пациенток с наихудшим прогнозом. Однако единственным различием в демографических характеристиках и характеристиках циклов между группами был возраст матери, при этом женщины в группе вмешательства были несколько моложе. Поскольку возраст в первую очередь связан с увеличением анеуплоидии, эта разница, вероятно, была скорректирована путем включения только женщин с переносом эуплоидного эмбриона. Несмотря на обнадеживающие исходные данные, скретчинг эндометрия, по-видимому, не оказывает положительного влияния на частоту имплантации у женщин с неудачей ЭТ в анамнезе.
Факторы, связанные с пациентом
Факторы, связанные с пациентом, также должны быть приняты во внимание при анализе успеха переноса эуплоидного эмбриона. Некоторые из этих факторов были подробно рассмотрены, включая возраст матери, возраст отца, ИМТ, индекс фрагментации ДНК сперматозоидов (DFI), уровни витамина D и уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Какое влияние они оказывают на успешность имплантации эуплоидных эмбрионов и частоту наступления беременности?Возраст материУвеличение материнского возраста является наиболее важным фактором, влияющим на сложности получения эмбрионов с правильным набором хромосом. У некоторых женщин позднего репродуктивного возраста, перенесших ЭКО, отсутствуют эуплоидные эмбрионы для переноса. Тем не менее, материнский возраст может быть не таким важным фактором, если анеуплоидия контролируется. Ретроспективное исследование 2013 года, проведенное Harton et al. показало, что селективный перенос эуплоидного эмбриона продемонстрировал одинаковую частоту имплантации и беременности среди всех женщин в возрасте от 35 до 42 лет. Общая частота имплантации колебалась от 40% до 54%. Следует отметить, что в это исследование были включены только 18 пациентов в возрасте >42 лет. Другое исследование 2017 года, проведенное Ubaldi et al. включало большую группу женщин в возрасте >44 лет. Хотя частота эуплоидии была низкой (11,8% из 187 эмбрионов), у женщин в возрасте 44 лет коэффициент живорождения составил 57% после переноса 21 эуплоидного эмбриона.Более недавнее исследование, проведенное в 2020 году в гораздо большей когорте, показало, что возраст матери действительно оказывает негативное влияние на имплантацию, помимо статуса плоидности. Рейг и др. ретроспективно рассмотрели 8175 переносов одного эуплоидного эмбриона, чтобы определить, остается ли возраст значительным фактором риска, способствующим репродуктивному старению. В это исследование были включены 319 женщин в возрасте 41–42 лет и 243 женщины в возрасте >43 лет. Частота имплантации отрицательно коррелировала с возрастом, при этом OR по сравнению с самой молодой группой (женщины в возрасте до 35 лет) составил 0,85 в возрасте 38–40 лет, 0,69 в возрасте 41–42 года и 0,51 в возрасте >42 лет. В то время как более ранние исследования показывали, что использование PGT-A может потенциально устранить влияние возраста матери на показатели успешности ЭКО, но очень пожилой возраст, вероятно, остается важным фактором влияющим на успех при переносе эуплоидных эмбрионов.
Возраст отца
Хотя влияние позднего возраста отца на репродуктивные исходы менее значимо, чем позднего возраста матери, возможно, что сперма пожилых мужчин может давать эмбрионы с более низким репродуктивным потенциалом. Предыдущие исследования изучали влияние возраста отца на показатели успешности ЭКО с использованием циклов донорских ооцитов, которые были обобщены в систематическом обзоре Sagi-Dain et al. Этот обзор включал 7 исследований, изучавщих частоту клинической беременности, и в большинстве из них не было обнаружено статистически значимой связи между возрастом отца и наступлением беременности. Одно исследование обнаружило снижение частоты клинической беременности у мужчин в возрасте >39 лет по сравнению с более молодыми мужчинами (54,7% против 46%, P=.01), но только в том случае, если возраст реципиента донорской яйцеклетки был >38 лет. В исследовании Luna et al., который также включен в этот систематический обзор, показали тенденцию к более низкой частоте клинической беременности в парах, где мужчины были > 60 лет, но этот результат не был статистически значимым. Единственным исследованием в этом обзоре, которое продемонстрировало явное статистическое влияние возраста отца на достижение беременности, было исследование Girsh et al., которое обнаружило, что мужчины, включенные в группу, где была достигнута беременность, были моложе, чем мужчины в группе, где беременность не была достигнута (43,2 против 46.8 , P=.003). Из 7 исследований, изучавших связь коэффициента рождаемости с возрастом отца, 5 показали корреляцию, которая не была статистически значимой. В исследовании Frattarelli et al. продемонстрировали более низкий уровень живорождения у мужчин в возрасте > 50 лет, чем у более молодых мужчин (56,0% против 41,3%, P<0,01) , учитывая возраст женщины. Более того, ретроспективное исследование Robertshaw et al. продемонстрировало более низкие шансы живорождения у пожилых мужчин. Это исследование показало, что вероятность живорождения снижается на 26% с каждым 5-летним увеличением возраста отца (P=.01). Хотя включенные исследования в целом имеют субоптимальное качество, есть некоторые доступные доказательства того, что пожилой возраст отца связан с неблагоприятными репродуктивными исходами в циклах с донорскими ооцитами, возможно, из-за более высоких показателей анеуплоидии в сперматозоидах возрастных мужчин.
Для контроля статуса плоидности Tiegs et al. исследовали оказывает ли старший возраст отца какое-либо неблагоприятное влияние на результаты ЭКО в циклах, в которых переносились только эуплоидные эмбрионы. Они обнаружили, что на показатели оплодотворения отрицательно влияет увеличение возраста отца; тем не менее, частота имплантации и беременности существенно не отличалась, когда учитывался возраст матери. Частота имплантации варьировала от 59% до 71%, тогда как частота наступления клинической беременности колебалась от 45% до 61%. Это крупнейшее исследование такого рода, в котором приняли участие 140 мужчин в возрасте от 41 до 45 лет и 94 мужчины в возрасте старше 45 лет. Необходимы дополнительные данные, чтобы прояснить влияние возраста отца > 50 лет на потенциал эуплоидных бластоцист.
ДНК фрагментация сперматозоидов
Пожилой возраст отца также был связан с повышенной фрагментацией ДНК сперматозоидов (SDF), которая стала новым диагностическим инструментом для оценки качества спермы у мужчин с бесплодием. Хотя возраст отца прямо пропорционален повреждению ДНК сперматозоидов, клиническое значение этих изменений точно не определено. Кроме того, уровень ДНК фрагментации сперматозоидов может значительно различаться у одного и того же пациента. Проспективное когортное исследование 2020 года, проведенное Green et al. оценило прямое влияние уровня ДНК фрагментация сперматозоидов на результаты ЭКО, определив индекс ДНК фрагментации спермы, используемой для оплодотворения в проанализированных циклах ЭКО. Они также контролировали эмбриональную эуплоидию, чтобы изолировать любые изменения индекса ДНК фрагментации используемой спермы. В исследование были включены 179 мужчин с низким уровнем индекса ДНК фрагментации (<15%) и 55 мужчин с высоким уровнем ДНК фрагментации сперматозоидов (>15%). Как и ожидалось, мужчины в группе с высоким индексом ДНК фрагментации были старше, имели более низкую общую подвижность сперматозоидов и более низкую концентрацию , чем мужчины в группе с низким уровнем ДНК фрагментации . Не было никаких клинически значимых различий в частоте имплантации или прогрессирующей беременности в обеих группах. Показатели эуплоидии также были одинаковыми в обеих группах. Эти данные показывают, что уровень ДНК фрагментации сперматозоидов в день оплодотворения вероятно не влияет на показатели эуплоидии или исходы беременности при переносе одного эуплоидного эмбриона.
Индекс массы тела
Из всех факторов пациента ИМТ, по-видимому, оказывает наиболее значительное влияние на показатели успеха при переносе одного эуплоидного эмбриона. В частности, ожирение является известным фактором риска увеличения частоты выкидышей как при естественной беременности, так и беременности после ЭКО. Однако это не значит, что ИМТ напрямую связан с частотой анеуплоидии, что указывает на то, что неблагоприятные исходы беременности могут быть связаны с другими факторами. Учитывая, что большой процент самопроизвольных абортов связан с хромосомными аномалиями, Tremellen et al. стремились выделить влияние ИМТ на исходы беременности путем анализа переноса эуплоидных эмбрионов. Всего в исследование было включено 125 женщин: 70 женщин с нормальным ИМТ (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2), 24 женщины с избыточным весом (ИМТ 25–29,9 кг/м2) и 31 женщина с ожирением ( ИМТ >30 кг/м2). Они обнаружили, что у пациенток с нормальным ИМТ частота выкидышей была значительно ниже, чем у пациенток с избыточным весом и ожирением (14%, 29% и 42% соответственно). Эти результаты сохранили значимость после учета возраста матери и акушерского анамнеза. Эти результаты также были подтверждены в ретроспективном обзоре 707 пациентов в 2020 г., проведенном Boynukalin et al. У пациенток, родивших живого ребенка, был значительно более низкий ИМТ, чем у пациенток, у которых этого не произошло (22 против 27 кг/м2). Каждое увеличение ИМТ на 1 единицу снижало вероятность живорождения на 20%.
Мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы
В исследованиях также изучалось влияние мутаций гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) на жизнеспособность эмбриона. Метилентетрагидрофолатредуктаза является важным ферментом репродуктивной функции, так как участвует в метаболизме фолиевой кислоты и синтезе ДНК. Генотипирование MTHFR у родителей обычно не тестируется и не рекомендуется Американским обществом репродуктивной медицины.
Уровень витамина D
Витамин D также стал вызывать интерес в аспекте влияния на репродуктивное здоровье. Предыдущие исследования выявили связь дефицита витамина D с преэклампсией и маловесностью новорожденных, но влияние уровня витамина D на исходы беременности у пациенток, проходящих лечение от бесплодия, ограничено. Франасиак и др. в 2015 году провели ретроспективный обзор, чтобы оценить влияние уровня витамина D на частоту имплантации и частоту наступления беременности у пациенток, перенесших ЭКО с PGT-A. Всего в исследование было включено 517 пациентов, которые были разделены на 3 группы: с дефицитом витамина D (<20 нг/мл), с недостаточностью (20–29,9 нг/мл) и с избытком (>30 нг/мл). Не было различий в частоте имплантации, клинической беременности или прогрессирующей беременности после переноса эуплоидного эмбриона в обеих группах. Хотя дефицит витамина D не является редкостью, низкие уровни, вероятно, не влияют на исходы беременности у пациенток после переноса эуплоидного эмбриона.
Уровни ТТГ
Общепризнанно, что для беременных и небеременных пациентов существуют разные целевые уровни ТТГ . В настоящее время рекомендуется поддерживать уровень ТТГ <2,5 мМЕ/л у женщин, планирующих беременность, и на ранних сроках беременности. Однако оптимальный уровень ТТГ не установлен. Грин и др. стремились проанализировать, существует ли оптимальный диапазон ТТГ ниже 2,5 мМЕ/л, который может положительно повлиять на показатели успешности ЭКО с эуплоидными эмбрионами. Они провели ретроспективный анализ 1599 переноса эуплоидных эмбрионов (свежих и крио) с измерением ТТГ через 8 дней после переноса. Различий в частоте имплантации, живорождения или невынашивания беременности по уровню ТТГ не наблюдалось. Кроме того, не было различий в показателях живорождения у тех, кто принимал левотироксин (69,9%, n = 584) по сравнению с теми, кто не принимал препарат (69,5 %, n =1015). Эти данные показывают, что вариации уровня ТТГ на уровне 2,5 мМЕ/л, по-видимому, не влияют на исходы беременности после переноса эуплоидной бластоцисты.
Протоколы ЭКО
Выбор протоколов стимуляции яичников будет отличаться у пациентов с риском развития синдрома гиперстимуляции, с предшествующими неудачами ЭКО или субоптимальным ответом яичников, у пациентов различных возрастных групп, с синдромом поликистозных яичников или со сниженным овариальным резервом. Циклы подготовки эндометрия для криопереносов также могут отличаться в зависимости от результатов прошлых программ или оценки рецептивности эндометрия. В этом разделе рассматриваются особенности протоколов ЭКО и то, какое влияние они могут оказать на вероятность успеха переноса эуплоидных бластоцист.Стимуляция яичниковПротоколы стимуляции яичников разработаны с учетом потребностей каждой пациентки. Цель состоит в том, чтобы оптимизировать количество извлеченных ооцитов при минимизации риска гиперстимуляции яичников. Часто, чем выше реакция яичников на стимуляцию, тем выше количество извлеченных ооцитов. В недавних исследованиях изучали, влияют ли продолжительность стимуляции яичников или доза гонадотропина на плоидность эмбрионов или частоту живорождения. В проспективном исследовании Hong et al. сравнили частоту анеуплоидий и имплантаций в 369 естественных циклах ЭКО с таковыми в 2846 циклах ЭКО со стимуляцией гонадотропинами. Они обнаружили, что показатели анеуплоидии были одинаковыми в обеих группах. Более того, частота имплантации была одинаковой как в естественном, так и в стимулированном циклах ЭКО. В более недавнем исследовании Irani et al. подтвердили эти выводы. Это исследование показало, что из 2 230 циклов ЭКО с переносом почти 12 300 эмбрионов более высокие дозы гонадотропинов, более длительная стимуляция яичников, более высокие уровни эстрадиола, размер фолликулов в день введения триггера и большее количество извлеченных ооцитов не оказали отрицательного влияния на эуплоидию или рождаемость вне зависимости от возраста пациента. В совокупности эти данные указывают на отсутствие токсического эффекта введения гонадотропина на риск анеуплоидии или потенциал эуплоидного эмбриона.
Тип триггера
Финальное созревание ооцитов перед пункцией обеспечивается введением триггера: ХГЧ или агониста ГнРГ, либо по отдельности, либо в комбинации. В то время как оба типа триггеров вызывают овуляцию за счет выброса лютеинизирующего гормона/ХГЧ, триггер ХГЧ, как известно, увеличивает риск СГЯ у пациентов с высоким ответом из-за его длительного периода полувыведения, составляющего 24 часа и более. Триггер агонист ГнРГ, у которого период полувыведения составляет 60 минут, вызывает быстрый и обратимый лютеолиз по сравнению с ХГЧ, тем самым снижая риск СГЯ . Исследование, проведенное Махиджани и соавт. проанализировало, влияет ли триггер агонист ГнРГ на потенциал имплантации эуплоидных эмбрионов. Они не обнаружили статистически значимой разницы в частоте прогрессирующей беременности и живорождения в 263 циклах криопереноса эуплоидного эмбриона, полученного в циклах ЭКО с использованием либо агониста ГнРГ (n =145), либо ХГЧ (n = 118) . В настоящее время нет доказательств того, что тип триггера влияет на потенциал имплантации эуплоидных эмбрионов.
Протоколы подготовки к криопереносу
Доступно несколько методов подготовки эндометрия к переносу эмбриона, включая естественный цикл, модифицированный естественный и цикл на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Каждый метод имеет преимущества и недостатки: естественный цикл и модифицированный естественный цикл позволяют избежать приема препаратов и являются более экономически выгодными, в то время как искусственный цикл позволяет лучше контролировать время переноса и избежать риска преждевременной овуляции. Однако искусственный цикл является более трудоемким и дорогостоящим. В проспективном РКИ, сравнивающем модифицированный естественный цикл и искусственный цикл с подавлением овуляции агонистом ГнРГ, при криопереносе одной эуплоидной бластоцисты не наблюдалось существенных различий в частоте клинической беременности, имплантации или невынашивания беременности.
Имеются противоречивые данные о том, есть ли преимущество естественных циклов в отношении имплантации и показателей живорождения после криопереноса эуплоидного эмбриона. Ретроспективное исследование Wang et al. показало, что криоперенос одного эмбриона в естественном цикле был связан со значительно более высокими показателями прогрессирующей беременности, чем циклы на ЗГТ (60,7%, n = 214, против 42,9 %, n=175). В другом ретроспективном когортном исследовании Melnick et al. также обнаружили повышенную частоту имплантации (0,66 ± 0,48 против 0,44 ± 0,50, P= .02) и живорождения (63,1% против 37,5%, P=.007) в естественных циклах криопереноса у женщин с овуляцией по сравнению с циклами на ЗГТ у женщин с ановуляцией после ЭКО с PGT-A. В этом исследовании рассматривали циклы на ЗГТ у женщин с ановуляцией, и не сравнивали естественные циклы и циклы на ЗГТ у женщин с овуляцией. Следовательно, результаты могут быть неприменимы к женщинам с овуляцией.
При подготовке эндометрия на ЗГТ нет единого мнения об идеальной дозе эстрогенов, необходимой в пролиферативной фазе. Большое ретроспективное когортное исследование Sekhon et al. оценивало, влияет ли продолжительность приема эстрогенов до переноса на клинические исходы. Это исследование показало, что продолжительность введения эстрогена до криопереноса не влияла на имплантацию, клиническую беременность или частоту живорождения.
Последнее важное замечание заключается в том, что определенные группы пациентов могут иметь независимые факторы риска, влияющие на исходы криопереноса эуплоидного эмбриона. Например, у пациенток с СПКЯ повышен риск выкидыша и снижена вероятность живорождения . Кроме того, пациентки с СПКЯ чаще имеют ановуляторный цикл и нуждаются в применении ЗГТ для подготовки к переносу. Интересно, что в РКИ Yu et al. из 526 пациентов с СПКЯ не обнаружили различий в частоте имплантации, клинической беременности и живорождения в циклах на ЗГТ по сравнению с таковыми в циклах со стимуляцией человеческими менопаузальными гонадотропинами. Тем не менее, это исследование необходимо будет воспроизвести с использованием только эуплоидных эмбрионов. В целом, необходимы дополнительные данные о результатах криопереносов с использованием естественных циклов по сравнению с циклами на ЗГТ.
Сроки переноса
Перенос эуплоидного эмбриона должен увеличить шансы на успешную имплантацию, поскольку он устраняет известный фактор риска неудачной имплантации и ранней потери беременности. Тем не менее, показатели имплантации и живорождения после переноса эуплоидного эмбриона близки к 70% и 65% соответственно. Это оставляет 30–40% случаев, когда объяснение неудачной имплантации связано с фактором, отличным от статуса плоидности. Одним из других факторов, описываемых как фактор нарушения имплантации, является рецептивность эндометрия. Анализ рецептивности эндометрия (ERA) был разработан как метод для определения того, есть ли у пациентки с неудачами имплантации в анамнезе, смещение окна имплантации в качестве возможного объяснения. Исследование Тана и соавт. продемонстрировали, что у 22,5% пациентов с по крайней мере 1 неудачным переносом эуплоидного эмбриона было обнаружено смещение окна имплантации с помощью ERA . Это исследование показало, что пациентки с персонализированными циклами подготовки к переносу, на основании результатов ERA, имели более высокие показатели имплантации и прогрессирующей беременности, чем пациенты без персонализированных циклов переноса. Эти различия не были статистически значимыми из-за небольшого размера выборки. Результаты обещают преимущества тестирования ERA в этой популяции, но для подтверждения этого утверждения необходимы более крупные рандомизированные исследования. Другое исследование Neves et al. обнаружило незначительно более низкую частоту имплантации после персонализированных циклов переноса эуплоидного эмбриона у женщин с неудачной имплантацией эуплоидного эмбриона в анамнезе. Примечательно, что в группе ERA было больше неудачных попыток имплантации эуплоидных эмбрионов в анамнезе. В настоящее время нет точных данных, позволяющих предположить, что время переноса эуплоидного эмбриона может быть изменено для увеличения шансов на успешную имплантацию или клиническую беременность.
Уровень прогестерона
Хорошо известно, что прогестерон, продуцируемый желтым телом в естественном цикле, необходим для успешной имплантации эмбриона и сохранения беременности до лютеоплацентарного сдвига. Было обнаружено, что добавление прогестерона во время лютеиновой фазы после криопереноса, повышает уровень живорождения. Имеются убедительные данные о необходимости поддержки лютеиновой фазы препаратами прогестерона в циклах криопереноса, но меньше данных об оптимальном уровне прогестерона в день криопереноса. В исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах после переноса в свежий циклах ЭКО при выявлении преждевременного повышения уровня прогестерона . Эта преждевременная лютеинизация является уникальным явлением в свежих циклах и не применяется к криопереносу эуплоидных эмбрионов. Исследование Kofinas et al. , оценивало уровни прогестерона на 19-й день циклов криопереноса и показало, что уровни прогестерона между 10 и 20 нг/мл на 19-й день были оптимальными. Когда уровень прогестерона был >20 нг/мл, частота прогрессирующей беременности и живорождения снижалась. В этом исследовании после криопереноса эуплоидного эмбриона показатели прогрессирующей беременности и живорождения составили 65% против 49% (P=.02) в группах с уровнями прогестерона<20 и >20 нг/мл соответственно. Повышенные уровни прогестерона на 19-й день могут сместить окно имплантации, объясняя снижение показателей успеха в этой популяции. Все криопереносы были выполнены с эуплоидными эмбрионами. С другой стороны, исследования предложили минимальный порог уровня прогестерона в день криопереноса для оптимизации частоты прогрессирующей беременности. Хотя нет единого мнения о наиболее оптимальном уровне прогестерона в день переноса, данные свидетельствуют о том, что на успешную имплантацию эуплоидного эмбриона влияет диапазон уровня прогестерона во время переноса.
Витрификация ооцитов
Учитывая эффективные технологии криоконсервации, которые были разработаны, включая высокоэффективную витрификацию, разморозку и последующее оплодотворение криоконсервированных ооцитов, были проведены исследования, чтобы определить, может ли витрификация ооцитов вызвать увеличение анеуплоидии и повлиять на результаты ЭКО. Кроме того, процесс криоконсервации может вызвать утолщение блестящей оболочки и преждевременную реакцию кортикальных гранул, что может повлиять на эмбриональное развитие и имплантацию. Исследование Формана и соавт. при анализе частоты анеуплоидии и частоты имплантации после переноса эмбрионов из витрифицированных ооцитов обнаружило, что, несмотря на более низкую эффективность ЭКО с витрифицированными ооцитами, не было повышенного риска анеуплоидии и частота имплантации была эквивалентной.
Другое исследование Goldman et al. продемонстрировали, что длительная криоконсервация ооцитов человека не увеличивает эмбриональную анеуплоидию в популяции. В этом исследовании у 33 пациенток провели разморозку ооцитов, культурирование эмбрионов, биопсию трофэктодермы и ПГТ-А с aCGH. Эти эмбрионы сравнивали с соответствующими по возрасту контрольными группами со свежими ооцитами, чьи эмбрионы также подверглись биопсии трофэктодермы и PGT-A в течение того же периода времени. Скорость образования бластоцист снизилась в группе с ранее криоконсервированными ооцитами (54,5% против 66,2%), но количество эуплоидных бластоцист, процент эуплоидных бластоцист, а также частота имплантации, живорождения и прогрессирующей беременности статистически не различались .
Свежий или криоперенос
Две стратегии переноса эуплоидных эмбрионов включают стратегию «заморозить все», при которой переносят витрифицированные, а затем размороженные эуплоидные эмбрионы, и стратегию свежего переноса, при которой биопсию бластоцисты проводят на 5-й день и эмбрион переносится на 6-й день, если подтвержден эуплоидия. У каждого подхода есть преимущества и недостатки. Имеются данные, свидетельствующие о более высоких показателях прогрессирующей беременности с витрифицированными/размороженными эмбрионами в нестимулированных циклах, чем при переносе свежих эмбрионов в стимулированных циклах. В ретроспективном исследовании Zhu et al., частота клинической беременности в циклах переноса свежей и из крио бластоцисты составила 36,4% и 55,1% соответственно (P<0,05).
Имеются данные о том, что частота преждевременных родов и низкой массы тела при рождении ниже при переносе витрифицированных/размороженных эмбрионов, чем при использовании свежих. Важно отметить, что успех криопереноса зависит от высокой выживаемости эмбрионов в процессе витрификации/разморозки, которая может варьироваться от лаборатории к лаборатории. Преимущества протоколов переноса свежих эмбрионов включают возможность более быстрого переноса, ограничение затрат и рисков витрификации/разморозки и хранения эмбрионов, а также ограничение стоимости дополнительных препаратов, используемых в протоколах криопереноса. Одним из недостатков метода свежего переноса является то, что он требует, чтобы экспонированные бластоцисты были доступны на 5-й день, и по крайней мере 1 из этих эмбрионов был эуплоидным для переноса, что ограничивает вероятность переноса. В РКИ, проведенное Coates et al. сравнили эти 2 подхода к переносу эуплоидных эмбрионов и обнаружили, что показатели прогрессирующей беременности и живорождения были значительно выше в группе переноса замороженных бластоцист (80% против 61% и 77% против 59% соответственно). Кроме того, Franasiak et al. инициировали дискуссию о том, что, возможно, медленно бластулирующие эмбрионы имеют более низкую частоту имплантации из-за диссинхронии эмбриона/эндометрия, а не только из-за снижения качества эмбрионов. В ретроспективном обзоре они обнаружили, что частота имплантации свежих переносов 6-го дня была значительно ниже, чем у свежих переносов 5-го дня у лиц в возрасте <35 лет (52% против 63%) и у лиц в возрасте >35 лет (32 % против 48%). Однако, когда эмбрионы 6-го дня были витрифицированы, а затем перенесены, частота их имплантации была сравнима с таковой у эмбрионов 5-го дня в обеих группах (57% против 60% в возрасте <35 лет) и (37% против 42% в возрасте >35 лет)
У переноса свежего эмбриона все еще есть преимущества, которые делают его хорошим вариантом, даже с учетом более низких показателей живорождения, определенных в этом исследовании. В дополнение к более низкой стоимости, вероятность более быстрого положительного результата по сравнению с циклами freez all, когда пациенты должны ждать от нескольких недель до нескольких месяцев, чтобы попытаться перенести, эти циклы можно считать менее стрессовыми. Любой из этих подходов кажется разумным, но исследования указывают на тенденцию к лучшим результатам при использовании опции «заморозить все» при переносе эуплоидных эмбрионов.
Еще один фактор, который следует учитывать, заключается в том, есть ли преимущество переноса одного эуплоидного эмбриона по сравнению с переносом двух эмбрионов без ПГТ. В последнее время практика сместилась в сторону все более частых рекомендаций предлагать перенос одного эмбриона пациенткам с основной целью уменьшения многоплодной беременности и возможных негативных последствий. Благодаря достижениям в этой области многоплодную беременность почти полностью можно предотвратить путем переноса одного эмбриона за раз. Первоначальное нежелание принимать перенос одного эмбриона было связано с уменьшением вероятности живорождения по сравнению с переносом двух и более эмбрионов . С появлением PGT-A для оценки эмбриональной анеуплоидии, основной причины неудачи имплантации и выкидыша , считается, что уровень успеха переноса одного эмбриона может приблизиться к показателю переноса двух, продолжая при этом минимизировать риск многоплодной беременности. Рандомизированное исследование неполноценности Forman et al. исследовало, может ли перенос одного эуплоидного эмбриона привести к прогрессирующей беременности, эквивалентной переносу 2 бластоцист без ПГТ-А. Они обнаружили, что у женщин в возрасте <42 лет перенос одной эуплоидной бластоцисты привел к таким же показателям прогрессирующей беременности, как и перенос 2 бластоцист без ПГТ-А, и резко снизил риск рождения близнецов. Кроме того, не было существенной разницы в частоте прогрессирующей беременностей в группе изолированного переноса одного эмбриона после PGT-A, в которой был свежий или криоперенос. Клиническая практика приняла результаты этого исследования и рекомендации по переносу одного эуплоидного эмбриона в качестве текущей рекомендации для всех возрастных групп.
Эмбриологические протоколы
Лабораторные условияХорошо известно, что условия лаборатории ВРТ могут иметь значительное влияние на успех цикла ЭКО. Таким образом, лабораторные факторы представляют собой интересную тему для исследования их влияния на имплантацию эуплоидной бластоцисты. В настоящее время в исследованиях изучались сроки биопсии эмбриона, размер биопсии трофэктодермы, тип культуры, используемой для выращивания эмбрионов, и другие факторы, такие как температура инкубатора, в котором культивируются эмбрионы.Сроки биопсии эмбрионаС момента своего появления в начале 1990-х годов ПГТ широко использовался для помощи в выборе лучшего эмбриона. Однако существует лишь несколько исследований, изучающих влияние биопсии на имплантацию эмбриона. Первоначальные исследования сначала изучали время биопсии эмбриона, сравнивая биопсию бластомера эмбрионов на стадии дробления (3и сутки развития эмбриона) с биопсией трофэктодермы бластоцисты (5е сутки развития эмбриона) и ее влияние на исходы развития эмбриона. Скотт и др. продемонстрировали, что биопсия на стадии дробления может предоставить адекватные образцы ДНК для анализа, но также может быть вредной для эмбриона. РКИ 2013 года, проведенное той же группой, показало, что только 30% эмбрионов, подвергшихся биопсии на стадии дробления, имплантировались и привели к рождению живых детей по сравнению с 50% эмбрионов без биопсии. Напротив, они обнаружили, что эмбрионы, биопсированные на стадии бластоцисты, имели такую же частоту имплантации (51% против 54%), как и эмбрионы без биопсии. Другое исследование Mastenbroek et al. изучавшее данные 408 эмбрионов от женщин в возрасте 35–41 года продемонстрировало значительно более низкие показатели прогрессирующей беременности у женщин, эмбрионам которых была назначена биопсия на стадии дробления (25%), по сравнению с контрольной группой без биопсии (37%). Вместе эти данные демонстрируют снижение жизнеспособности и частоты имплантации при биопсии эмбриона на стадии дробления, ранние исследования PGT-A с использованием биопсии бластомера могут быть ограничены.
Размер биоптата трофэктодермы
Имеются также данные, позволяющие предположить, что размер биоптата оказывает влияние на частоту имплантации эуплоидного эмбриона. Это может объяснить, почему биопсия бластомеров может иметь пагубное влияние на жизнеспособность и имплантацию эмбриона, потому что биопсия на стадии дробления требует удаления 1 или 2 клеток из эмбриона, содержащего только 6-10 клеток. Напротив, эмбриологов учат удалять примерно 5–10 клеток трофэктодермы из бластоцисты, которая может содержать сотни клеток.
Ретроспективное исследование 2017 года, проведенное Neal et al. оценило влияние размера биоптата на репродуктивные исходы у более чем 1100 эмбрионов. Они судили о размере биопсии трофэктодермы по количеству ДНК в образце. Вероятно более маленькое число клеток полученное в биоптате для ПГТ-А связано с лучшими исходами по сравнению с биопсией большего числа клеток, хотя точную клеточность определить невозможно. Пациенты были разделены на квартили на основе самого высокого относительного содержания ДНК. Это исследование показало, что биоптаты трофэктодермы с относительно высоким содержанием ДНК коррелировали с более низкой вероятностью имплантации и прогрессирующей беременности. В четвертом квартиле (соответствующем наибольшему содержанию ДНК) показатели продолжающейся беременности и живорождения были значительно ниже, чем в других 3 группах (относительный риск 0,84; 99% доверительный интервал, 0,75–0,95). Важно отметить, что определение точного количества клеток, полученных при биопсии, затруднено, и преднамеренная попытка получить биопсию меньшего размера может привести к неинтерпретируемым результатам. Поэтому исследователи предостерегают от предоставления рекомендаций относительно оптимального размера биопсии трофэктодермы.
Тип питательной среды
Тип питательной среды, используемой для культивирования эмбрионов, является еще одним интересным направлением для изучения клинических результатов потенциала эмбрионов. В настоящее время широко используются 2 метода культивирования эмбрионов: монофазные среды и последовательные среды. В монофазных или одноэтапных препаратах используется только 1 тип культуры для поддержки роста и развития эмбриона до стадии бластоцисты. В последовательных средах используется двухэтапный подход, заключающийся в замене компонентов среды после третьего дня развития, чтобы имитировать изменяющиеся метаболические и физиологические процессы растущего эмбриона. Хотя оба подхода демонстрируют отличные клинические результаты, данных о превосходстве одного над другим мало. Что касается преимуществ, монофазная среда более экономична и проста в использовании, поскольку обычно требует меньше манипуляций с эмбрионами, чем последовательная среда. Парное проспективное РКИ 2015 г., проведенное Werner et al. оценило частоту бластуляции, анеуплоидии и имплантации среди зигот-сибсов, которые культивировались либо в монофазной, либо в последовательной среде. Всего в исследование было включено 2257 оплодотворенных яйцеклеток, а также 168 пациентов после переноса эмбриона. Значительно более высокая скорость бластуляции наблюдалась при использовании последовательных сред (55% против 47%); однако частота имплантации была одинаковой между двумя группами. Показатели эуплоидии также были одинаковыми между двумя группами. Важно отметить, что среда не «обновлялась» на 3-й день развития в монофазной группе, что является стандартной практикой в нескольких лабораториях ЭКО. Кроме того, в этом центре по умолчанию использовалась последовательная культура, что может привести к систематической ошибке. Наконец, эти результаты применимы только к конкретным составам сред в этом исследовании.
Температура среды
Также были изучены другие параметры в культивировании эмбрионов, включая температуру, рН и концентрация кислорода. Чтобы имитировать условия in vivo, в качестве температуры по умолчанию для клеточной культуры было выбрано 37°C, поскольку это стандартная температура тела человека. Эта идея была поставлена под сомнение из-за свидетельств того, что репродуктивная система может иметь немного более низкую температуру. РКИ, проведенное Hong et al. стремилось оценить влияние температуры культивирования на развитие эмбрионов в ооцитах-близнецах. После интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов более 800 ооцитов были рандомизированы для культивирования при 36°C или 37°C. Средние показатели оплодотворения были одинаковыми между 2 группами; однако в группе с более прохладной температурой 36°С на 3-й день было значительно меньше клеток и более низкая частота бластуляции (51% против 60%), чем в группе со стандартной температурой 37°С. Вторичный анализ показал, что показатели имплантации и анеуплоидии были одинаковыми между двумя группами. Результаты также были соотносимы у пар, перенесших перенос двух эмбрионов.
Динамическое и статическое культивирование эмбрионов
РКИ Джуно и соавт. в 2020 г. исследовали влияние использования динамической системы культивирования на потенциал эмбрионов. Мысль заключается в том, что традиционные методы культивирования ЭКО статичны, заставляя эмбрион оставаться неподвижным на протяжении всего своего развития. Напротив, эмбрион in vivo находится в постоянном движении, так как он подвергается по мере своего продвижения к матке перистальтике и действию ресничек фаллопиевой трубы. Более 1200 2-пронуклеарных зигот были рандомизированы для культивирования либо в динамической, либо в традиционной «статической» среде. Частота бластуляции была одинаковой в обеих культурах, как и частота эуплоидии. Чтобы стандартизировать частоту имплантации и наступления беременности, 72 пациентки служили в качестве контроля, пройдя перенос двух эмбрионов (один культивировали в динамической системе, а другой культивировали традиционным способом). Согласно ET red, не было различий в частоте имплантации между двумя культурами. Однако в это исследование были включены только женщины с нормальным овариальным резервом и проанализирован только 1 тип системы динамического культивирования. Необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью выяснить преимущества (если таковые имеются) различных типов динамических питательных сред у более широкого круга пациентов.
Количество циклов витрификации
Примерно в 2–5% биопсий ПГТ-А не дает диагностического результата. Сообщается, что неудовлетворительный результат возникает в 0,86–3,8% случаев. Вариант повторной биопсии бластоцисты требует разморозки с последующим повторным циклом биопсии и витрификации. Имеются неоднородные данные о влиянии множественных циклов витрификации и биопсии на клинические исходы. Ретроспективное когортное исследование De Vos et al. выявило сравнимую частоту клинической беременности у эмбрионов, подвергшихся двойной витрификации с однократной биопсией (44%), и у эмбрионов контрольной группы, подвергшихся однократной витрификации и однократной биопсии (46%). Однако в группе с двойной витрификацией и двойной биопсией наблюдалась тенденция к снижению клинической частоты наступления беременности (35%), что не было статистически значимым. Эти выводы были подтверждены Parriego et al. , которые обнаружили неблагоприятный эффект двойной витрификации и двойной биопсии, как и Neal et al. и Bradley et al. Нил и др. обнаружили, что у эмбрионов, подвергшихся 2 витрификациям и 1 биопсии (n = 3452), показатели прогрессирующей беременности и выкидыша составили 63,2% и 9,8% соответственно, по сравнению с 50% и 21,7% у эмбрионов, подвергшихся двойной биопсии и двойной витрификации (n=36) (P=.08). Брэдли и др. обнаружили, что эмбрионы с двойной витрификацией и двойной биопсией имели значительно более низкий уровень клинической беременности (31% против 54,3%) по сравнению с эмбрионами с одинарной витрификацией и одной биопсией (P=.13). С другой стороны, 2 исследования показали, что бластоцисты могут переносить повторную биопсию без ущерба для клинической беременности и показателей живорождения. Хотя данные неоднозначны, кажется, что, по крайней мере, несколько циклов витрификации и биопсии могут повлиять на имплантацию эуплоидных эмбрионов.