Всю историю медицины врачам хотелось заглянуть в живого человека, чтобы уточнить состояние его внутренних органов. Долгое время сделать это было невозможно. Так и скакали врачи вокруг наглухо закрытого шкафа человеческого нутра, постукивая его, подслушивая, что в нем происходит через трубочку, но это позволяло строить лишь догадки. Когда я проходил обучение в Университете, это были 90-е годы, на третьем курсе у нас был предмет пропедевтика внутренних болезней. Там нас учили перкуссии (нет, это не музыкальный курс, а способ, постукивая по телу, определять границы органов и изменения их плотности), пальпации (правильно щупать пациентов) и аускультации (слушали, как пациенты крупно или мелко пузырчато хрипят). Профессор, который вел курс, все время приговаривал: “Нет у вас никаких других методов диагностики, кроме рук и фонендоскопа”, - ставьте диагноз ограниченными средствами. Время от времени мы робко спрашивали: «Професссор, зачем простукивать пневмонию в легком, когда можно сделать рентген?». На что он отвечал: «Нет у вас ничего, вы в поле, ставьте диагноз так…, все возможно». Так и учились. Надо отметить, что рентген на самом деле был практически единственным доступным методом заглянуть в живого человека, так как УЗИ в те годы было в зачаточном состоянии, и редкие клиники располагали этими аппаратами. Да и сами аппараты УЗИ напоминали телевизор без антенны - сплошная рябь по крошечному экрану, в которой угадывались какие-то сомнительные очертания чего-то.
Шли годы, развивались технологии, и сейчас мы имеем прекрасные возможности рассмотреть человека изнутри, даже не прикасаясь к нему. У нас остался тот же старенький рентген, который хорошо показывает костные структуры и контуры мягких тканей. Он помогает в травматологии, показывает изменения в легких, помогает поставить ряд диагнозов в хирургии. Это дешевое и доступное исследование, которое никуда не ушло из врачебной практики. В крупных клиниках рентген начала вытеснять компьютерная томография, которая дает более качественные изображения.
Мультиспиральная компьютерная томография позволяет воссоздавать трехмерное изображение, а добавление контрастного вещества - выстраивать на компьютере подробнейшие схемы кровоснабжения органа или патологического образования, что помогает не только в диагностике, но и в хирургической тактике. МРТ позволило нам оценивать мягкотканные органы - этот метод видит и отображает ткани различной плотности и содержимое полостей. В целом, если ко всем этим неинвазивным методам диагностики добавить эндоскопию и ангиографию (исследование сосудов тела), то можно сказать, что в человеке не осталось скрытых уголков, в которые не смог бы заглянуть пытливый глаз врача, при этом не вскрывая человеческую плоть.
И возможно у вас возникает вопрос: «А зачем же тогда врачей сейчас учить всем этим перкуссиям, пальпациям и аускультациям? Прогнал пациента через МРТ и КТ и получил диагноз». А вот нет) не получится никакого диагноза из всех этих заключений. Будет много слов похожих на диагнозы, но внизу таких заключений вы всегда прочитаете, что это не диагнозы, и вам обязательно надо обратится к специалисту. Работа же клинициста и заключается в том, чтобы не назначать "МРТ всего тела”, а на основании опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации поставить диагноз и дополнительным методом его подтвердить или уточнить детали. Опытный врач, читая заключения МРТ или КТ понимает, где описаны существенные изменения, а где варианты нормы или временные физиологические изменения. Вот поэтому не рекомендуется самостоятельно проходить обследования и потом читать их заключения.
Думаю, у вас созрел еще один вопрос: если аппараты снимают такие четкие и подробные изображения, чего тогда «тупят» врачи, их разглядывающие и описывающие? Тут есть два аспекта: первое - способности людей понимать изображение - это врожденная особенность зрения и, увы, никаких особенных конкурсов в специальность «функциональная диагностика» не проводится.
Реально в специальности работает много «специалистов», которые просто не способны различать нюансы, физически их не видят…
Второе, отсутствие достаточных знаний для постановки диагноза, оторванность таких специалистов от клинической практики. Другими слова, диагност живет в мире своих снимков, но не калибрует знания
с реальными клиническими ситуациями.
Вот поэтому описанные выше методики являются вспомогательными
и дополнительными при постановке диагноза. Что объединяет все
эти методы - их проводят специалисты отдельной медицинской специальности, и изображение получается в результате работы аппарата, то есть врач задает программу или включает прибор - пациент неподвижно стоит или лежит и датчик движется, автоматически снимая изображение. УЗИ в этом смысле стоит особняком. Этот метод «персональной», «авторской» диагностики.
При УЗИ изображение получается в результате движения руки врача,
как звук возникает при движении смычка по струнам. Соответственно, или возникает чистое звучание правильной ноты или неприятный резкий звук, не несущий никакого смысла. Вы можете возразить, что при эндоскопии врач тоже рукой направляет камеру эндоскопа, но дело
в том, что он направляет именно камеру, которая снимает сама, и врачу надо лишь правильно ее направить.
Изображение при УЗИ собирается не как видеосигнал. УЗИ датчик излучает звуковые волны, которые, сталкиваясь с тканями различной плотности, по-разному от них отражаются. Это отражение улавливает датчик и формирует двухмерное изображение, в котором чем плотнее ткань, тем она белее, чем меньшей плотностью она обладает, тем темнее. То есть то, что видит на экране врач УЗИ зависит от его движения руки, и вот тут самое интересно. Многие врачи УЗИ так
и не постигают искусство получения изображения, которое можно было бы интерпретировать. Я вижу это ежедневно. Как я это могу понять? Все просто - по тому изображению, которое я вижу на УЗИ фото. Чаще всего я даже понять не могу, что на этих фото изображено. На самом деле, по УЗИ фото должно быть понятно другому врачу и даже не врачу, что на нем сфотографировано. Я это называю экспозицией. Именно экспозицией я занимаюсь в начале процесса УЗИ. Иногда, сразу же после введения датчика, у тебя получается хорошее четкое изображение, такая удача характерна для худеньких дам.
При наличии избыточной жировой клетчатки, особенно висцерального жира, изображение страдает, появляется много помех, и изображение становится нечетким. Даже при первых признаках ожирения клетчатка активно откладывается вокруг влагалища в брыжейке лежащего вокруг матки и придатков кишечника, что мешает осмотру. В таких случаях задача разместить головку влагалищного датчика как можно ближе к матке, а не смотреть через складки влагалища. Кроме этого сильно изменяет и детализирует изображение помощь второй руки, которая прижимает матку или придатки к датчику. Есть еще несколько приемов, и все они направлены на получение правильной экспозиции, которая позволяет точно оценивать картинку.
Но прижатие датчика к матке не всегда полезно. Избыточное давление на матку приводит к сдавлению ее полости и, следовательно, к уменьшению толщины эндометрия. Вот мы и получаем неверную интерпретацию картинки, за которой следует разочарование пациентки и месяца не нужного ей гормонального лечения. Незнание правил сканирования седловидной матки часто приводит к ложным диагнозам полипа эндометрия. За полип принимают складку эндометрия, возникающую из-за особенностей формы седловидной матки.
Помимо экспозиции, важно проводить исследование органов малого таза двумя датчиками, то есть дополнять исследование датчиком, который ставится на живот. В ряде случаев это дает много дополнительной информации, а в некоторых ситуациях это единственный способ полноценно оценить матку и яичники (матка может располагаться в малом тазу на разной глубине, быть увеличена в размерах, яичники могут располагаться выше матки и т.д.). Например, при высоко расположенной матке, влагалищный датчик не сможет создать информативной экспозиции. Высоко расположенные яичники при увеличенной матке могут быть просто не видны и не оценены.
Таким образом, УЗИ - это единственный метод, при котором само изображение, которое впоследствии можно оценить, получается в результате искусной работы врача. Это, на самом деле, как играть на скрипке - или звучат движения по струнам, или нет. То есть каждое заключение УЗИ - это как-то сыгранная мелодия, которую еще надо оценить и угадать, что именно хотел сыграть исполнитель. (Как-то в одном из новогодних шоу по телевизору был конкурс, суть которого заключалась в следующем: люди, не умеющие играть на музыкальном инструменте, пытались исполнить мелодию, которую надо было угадать. Что интересно, мало кому это удавалось, но звуки они извлекали самые разные). Так вот - «звуки» на ультразвуке врачи могут издавать самые разные, но понятная мелодия не получается. Чтобы как-то завуалировать такую деятельность под медицинскую, врачи УЗИ пишут свои большие и мутные заключение, в которых мало что понятно (вот уже более 20 лет я каждый день просматриваю десятки УЗИ заключений и до сих пор, ломая глаза и мозг, не могу быстро разбирать, что там написано, а главное понять, что хотел сказать автор).
Это либо какие-то бумажки, где непонятным почерком что-то нацарапано и подчеркнуты варианты нормы или целые сочинения на пару листов, где описано все, что только можно, но по большей части это описание нормы или ТО, ЧЕГО НЕ ОБНАРУЖЕНО. Понять, ЧТО ОБНАРУЖЕНО - не всегда возможно.
Читая текст описания с бесконечным перечислением несогласованных определений, к концу предложения уже забываешь, что и где описывается и чему соответствуете размер. Короче, протоколы пишут не для того, чтобы было понятно, а для того, чтобы показать: работу делал, все описал, сами разберетесь потом, я же пишу в конце: “УЗИ заключение - не диагноз, надо обратится к специалисту”. А ведь все это от неуверенности, от непонимания того, что они на самом деле делают. Именно поэтому у вас в заключении десятки ничего не значащих диагнозов, на которые можно вообще не обращать внимание: варикоз вен, парацервикальные кисты, признаки перенесенного воспалительного процесса, признаки хронического сальпингоофорита, признаки хронического эндометрита или цервицита и прочее, через раз ставится аденомиоз, просто, чтобы хоть что-то поставить. И редчайшим исключением являются бланки, где все понятно и просто, и написано, что патологии не выявлено.
УЗИ - самый субъективный метод исследование и то, что видит один, может не видеть другой и наоборот. Заключение УЗИ - это частное мнение конкретного специалиста. Заниматься гинекологией без УЗИ невозможно, именно поэтому существование отельного УЗИста, обслуживающего гинеколога, выглядит несколько абсурдно. Гинеколог должен проводить УЗИ сам, и в его руках это продолжение поиска проблемы после сбора анамнеза и осмотра на кресле. То есть это диагностический инструмент гинеколога, а не отдельная функциональная диагностика для этой специальности (за исключением акушерского УЗИ). Вот поэтому, когда вы идете просто сделать УЗИ под домом или по страховке и думаете «это просто УЗИ», потом покажу врачу, она разберется - это абсурд.
Вы идете получать «частное мнение УЗИста», который про вас ничего не знает (так задаст пару вопросов про день цикла и на что жалуетесь) и его задача «понаписать» всего, а там разберутся. В результате, вы читаете заключение, в нем диагнозы, ваш врач, который сам не делает УЗИ, должен что-то сказать по этому заключению, от специалиста, способностей которого он не знает. Получается путаница и нервы.
Вот мои советы вам:
- Старайтесь посещать только тех гинекологов, которые сами проводят УЗИ
- УЗИ без УЗИ фото можно выбросить в ведро. УЗИ фото должны отображать все выявленные изменения или при норме показывает матку и оба яичника
- Не воспринимайте УЗИ заключение как диагноз, не слушайте УЗИстов во время УЗИ, как правило они несут всякую ерунду (да, это так), оторванную от вашей клинической ситуации и дают много безумных советов. Просите выполнять вам УЗИ в тишине и просто сделать побольше фото.
- Не думайте, что УЗИсты одинаковые. УЗИ диагностика- это музыка, извлекаемая из скрипки, и тут не всегда важно, насколько эта скрипка хороша. Если умеешь играть - зазвучит любая. Информативность и ценность УЗИ - это движение датчика в руках (как смычка по струнам), правильно выставленная экспозиция, врожденная особенность различать оттенки серого, врожденная особенность пространственного ориентирования для построения в голове многомерных моделей органа, который ты смотришь, это безупречное знание анатомии и разнообразия нормы, насмотренность патологии.
Я занимаюсь гинекологическим УЗИ более 20 лет и очень люблю делать УЗИ. Мне нравится сейчас ощущать, насколько я овладел этим методом, как многое стало понятным и видимым. Все это пришло с большим опытом и постоянным развитием. Сравнением увиденного с ощущениями руками, с тем, как выглядит патология вживую во время операции. УЗИ, на самом деле, - истинное искусство диагностики, которое надо постигать как восточное искусство владения мечом или как овладевают игрой на скрипке. И если ты в полной мере постигаешь это искусство, оно дает тебе истинное наслаждение мастерством.
#гинекология #женскоездоровье #узигинекология #узи #узиаппарат #гинекологмосква #гинеколог #акушерствоигинекология