Для того чтобы получить онлайн-консультацию паркинсолога, вам необходимо ответить на вопросы анкеты, прочитать договор и согласиться с его условиями.
Анкета для оценки состояния пациента с болезнью Паркинсона
По возможности ответьте на следующие вопросы максимально полно, если не знаете ответ или затрудняетесь с вариантами,
отмечайте как «нет», «не знаю» и т.д.
Мы гарантируем конфиденциальность ваших личных данных!
1. Ф.И.О.
1.1 Контакты для связи (номер телефона/WhatsApp)
1.2 Город проживания
1.3 Возраст
1.4 Образование
1.5 Профессия
1.6 Есть ли группа инвалидности?
1.7 С кем проживаете в настоящее время?
1.8 Какими лекарствами вас обеспечивают по бесплатным рецептам?
1.9 Есть ли финансовые возможности на приобретение лекарств?
1.10 Сопутствующие заболевания
1.11 Были ли операции под общим наркозом?
1.12 Есть ли данные МРТ и УЗДГ сосудов головного мозга? (если есть, пришлите сканы заключений)
1.13 Какова примерная давность заболевания?
1.14 Наблюдаетесь у невролога или паркинсолога, как часто?
2. Есть ли следующие проявления заболевания:
2.1 Запоры (если есть, то в течение скольких дней?)
2.3 Слюноотделение по ночам
2.4 Снижение ли восприятие запахов
2.5 Кричите ли во сне?
2.6 Какая рука более замедленная?
2.7 Какая рука меньше машет при ходьбе?
2.8 Стал ли почерк замедленным и мелким?
2.9 Трудно ли вставать из глубокого кресла?
2.10 Трудно ли поворачиваться в постели?
2.11 Трудно ли застёгивать пуговицы?
2.12 Шаркают ли ноги?
2.13 Дрожит ли одна рука или обе?
2.14 Есть ли дрожание головы или голоса?
2.15 Сколько раз встаёте за ночь помочиться?
2.16 «Прилипают» ли ноги к полу (застывания)?
2.17 Есть ли падения?
2.18 Есть ли наклон туловища вперед или в сторону?
2.19 Есть ли судороги икроножных мышц и стягивание пальцев стоп по ночам?
2.20 Есть ли снижение памяти, внимания?
2.21 Есть ли галлюцинации?
2.22 Есть ли снижение бытовых навыков (пользование телефоном, приготовление пищи, заполнение и оплата счетов ЖКХ и т.д.)?
2.23 Какие средние цифры артериального давления (АД)?
2.24 Какое колебание АД наблюдаете в положении лёжа и через 2 минуты стоя?
3. Какое лечение получали сначала?
3.1 Какие препараты от БП принимаете в настоящее время и в какой дозе?
3.2 Если принимаете леводопу, то с какого года?
• В какие часы принимаете леводопу и какая доза в каждый прием?
• Отмечаете ли начало действия леводопы?
• Отмечаете ли окончание действия леводопы?
• Сколько времени «работает», действует леводопа?
• Приходится ли «терпеть» обездвиженность доследующего приема леводопы?
• Сколько по времени приходится «терпеть» обездвиженность в минутах?
• Есть ли избыточные (Лишние) движения на пике действия леводопы?
3.3 В какие часы принимаете пищу?
4. Какие самые главные вопросы Вы ставите перед паркинсологом?
Ссылка на договор. Его нужно прочитать и написать нам, что ознакомились и согласны
https://drive.google.com/file/d/1sqA9sW_SDDgjPwT51qnE..
