Для того чтобы получить онлайн-консультацию паркинсолога, вам необходимо ответить на вопросы анкеты, прочитать договор и согласиться с его условиями.
Анкета для оценки состояния пациента с болезнью Паркинсона
По возможности ответьте на следующие вопросы максимально полно, если не знаете ответ или затрудняетесь с вариантами,
отмечайте как «нет», «не знаю» и т.д.
Мы гарантируем конфиденциальность ваших личных данных!
1. Ф.И.О.
1.1 Контакты для связи (номер телефона/WhatsApp)
1.2 Город проживания
1.3 Возраст
1.4 Образование
1.5 Профессия
1.6 Есть ли группа инвалидности?
1.7 С кем проживаете в настоящее время?
1.8 Какими лекарствами вас обеспечивают по бесплатным рецептам?
1.9 Есть ли финансовые возможности на приобретение лекарств?
1.10 Сопутствующие заболевания
1.11 Были ли операции под общим наркозом?
1.12 Есть ли данные МРТ и УЗДГ сосудов головного мозга? (если есть, пришлите сканы заключений)
1.13 Какова примерная давность заболевания?
1.14 Наблюдаетесь у невролога или паркинсолога