Эндометриоз — эстрогензависимое хроническое заболевание, характеризующееся наличием эндометриальных желез и стромы вне полости матки. Болезненные симптомы (хроническая тазовая боль, дисменорея и диспареуния) и/или бесплодие являются основными характеристиками заболевания.
До 25–50% женщин с бесплодием имеют эндометриоз. Однако основные патогенетические механизмы, объясняющие эту связь, полностью не выяснены. Тазовые спайки и воспаление могут играть роль в развитии бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, но предположительно вовлечены и другие негативные факторы. К ним относятся снижение овариального резерва, изменение качества ооцитов и нарушение рецептивности эндометрия.
Негативное влияние эндометриоза на успех ЭКО хорошо известно, но лежащие в его основе механизмы до сих пор неясны. Итальянские коллеги провели исследование, целью которого являлось изучение возможных негативных эффектов заболевания на ответ яичников и развитие эмбриона. Статья опубликована в журнале RBMO.
Материалы и методы:
В это ретроспективное исследование были включены женщины с нормальным и высоким овариальным резервом, перенесшие первый цикл ЭКО с января 2014 по декабрь 2020 года. Сравнивали данные общей сложности 248 женщин с эндометриозом и 248 женщин без заболевания соотносимые по возрасту, типу стимуляции, уровню антимюллерова гормона и периоду проведения программы. Чтобы защитить результаты от искажающих факторов, было проведено точное сопоставление женщин с эндометриозом и без него, и в качестве основного результата рассматривались эмбриологические переменные, а не частота наступления беременности.
Критерии включения были следующими:
• возраст менее 43 лет
• сохраненный овариальный резерв, АМГ в сыворотке крови выше 1,1 нг/мл
• отсутствие предыдущих циклов ЭКО
• использование эякулята партнёра
Эндометриоз выявлялся после оперативного лечения или при помощи ультразвуковой диагностики.
В группе без эндометриоза были женщины, которым проводилась программа ЭКО по поводу различных состояний (воспалительные заболевания органов малого таза или мужской фактор, генетический фактор или неуточненное бесплодие).
Они были сопоставимы по возрасту (±1 год), препаратам для стимуляции (тот же препарат, та же начальная доза), периоду проведения программы и концентрации АМГ в сыворотке крови.
Режим стимуляции яичников и начальную дозу гонадотропинов выбирали на основании возраста, уровня ФСГ в сыворотке крови на 3-й день, АМГ и количества антральных фолликулов. Во время стимуляции рост фолликулов контролировали с помощью серии трансвагинальных ультразвуковых исследований. При визуализации ≥3 ведущих фолликулов со средним диаметром более 18 мм вводился триггер финального созревания ооцитов ХГЧ или агонист гонадотропин-рилизинг-гормона. В тот же день измеряли уровень эстрадиола и прогестерона крови.
Пункцию проводили трансвагинально через 36 ч.
Ооциты оплодотворяли свежими или замороженными сперматозоидами с использованием техники ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ).
Эмбрионы проверяли через 68 ± 1 час после оплодотворения и оценка эмбриона проводилась в соответствии со Стамбульским консенсусом. Вкратце, качество эмбриона оценивали по количеству бластомеров, фрагментации клеток и симметрии. Эмбрионом хорошего качества (класс 1) считался эмбрион с ≥8 клетками на 3-й день, без многоядерности, со степенью фрагментации менее 10% и с размером клеток, соответсвующим стадии.
В случае наличия противопоказаний к переносу свежих эмбрионов (в случае риска развития синдрома гиперстимуляции яичников или повышенного уровня прогестерона в сыворотке крови) эмбрионы и/или ооциты подвергались криоконсервации и в последующем использовались. Беременности, полученные с использованием криоконсервированных ооцитов, были включены в расчет частоты клинической беременности и кумулятивной частоты живорождения.
Первичным результатом было количество женщин, у которых не получили эмбрионы хорошего качества на 3и сутки (≥8 клеток без многоядерности, со степенью фрагментации менее 10% и стадийно-специфическим размером клеток). Этот результат был принят для одновременной оценки количественных и качественных аспектов ответа яичников.
Вторичные результаты включали частоту неожиданно плохого ответа (извлечение ≤3 ооцитов; Poseidon Group, 2016), частоту клинической беременности и кумулятивную частоту живорождения. При расчете кумулятивной частоты беременности и живорождения учитывались все беременности, которые были получены до тех пор, пока не были перенесены все имеющиеся эмбрионы.
Результаты:
Всего в исследование было включено 496 женщин: 248 с эндометриозом, а 248 - без. Среди пациентов с эндометриозом 120 женщин (48%) ранее перенесли операцию по поводу эндометриоза, 151 (61%) имели эндометриомы яичников во время цикла ЭКО, а у 67 (27%) был диагностирован глубокий эндометриоз. Исходные клинические характеристики двух исследуемых групп представлены в ТАБЛИЦЕ 1.
Достоверно различались только индекс массы тела и продолжительность бесплодия (оба Р <0,001). Кроме того, эндометриоз был показанием к ЭКО у 189 (76%) женщин, в то время как у остальных 59 (24%) это заболевание сочеталось с мужским фактором бесплодия. Среди пациентов без эндометриоза 103 (42%) женщины подверглись процедуре ЭКО из-за идиопатического бесплодия, 32 (13%) по поводу трубного фактора, 97 (39%) только по мужскому фактору, 9 (4%) по поводу генетического фактора (преимплантационное генетическое тестирование) и 7 (3%) сочетанные факторы бесплодия (мужское и женское). Ни одной из женщин, включенных в группу с эндометриозом, не проводилась ПГТ.
Исходы циклов ЭКО в двух группах описаны в ТАБЛИЦЕ 2.
Большинство из них не различались.
У женщин с эндометриозом была выше суммарная доза вводимых гонадотропинов (P = 0,02) и больше длительность стимуляции яичников (P = 0,004), тогда как количество извлеченных ооцитов было значительно ниже (P = 0,02).
Количество женщин, у которых не было получено эмбрионов хорошего качества, не отличалось между женщинами с эндометриозом и без него. Относительный шанс составил 0,85 (95% CI 0,51–1,44, Р = 0,56).
Частота клинической беременности и частота живорождения также были одинаковыми.
Результаты, относящиеся к вторичным исходам, описаны в ТАБЛИЦЕ 3.
Только частота неожиданно плохого ответа различалась между женщинами с эндометриозом и без него (23% против 13%, P = 0,005). Кумулятивные показатели клинической беременности и показатели живорождения не различались.
Анализ подгрупп показан в ТАБЛИЦЕ 4.
Первичные и вторичные исходы представлены для различных состояний эндометриоза. Статически значимая разница выявлена только в частоте неожиданного плохого ответа у женщин, оперированных либо по поводу удаления эндометриом (29% против 14%, р = 0,02), либо при других формах заболевания (27% против 13%, Р = 0,02).
Опять же, кумулятивная частота клинической беременности и частота живорождений не различались ни в одной из подгрупп.
Выводы.
Основываясь на этих выводах, эндометриоз, по-видимому, не оказывает значимого влияния на фолликулогенез и развитие эмбриона в цикле стимуляции яичников для ЭКО/ИКСИ. Количество женщин без эмбрионов хорошего качества не отличалось между женщинами с эндометриозом и без него.
В исследовании подчеркивается, что у женщин с эндометриозом было извлечено лишь меньшее количество ооцитов, несмотря на большую продолжительность стимуляции и использование более высоких доз гонадотропинов.
Также наблюдался более высокий уровень неожиданно плохого ответа.
С другой стороны, не было продемонстрировано никакой разницы в кумулятивной частоте клинической беременности и частоте живорождения.
Таким образом, эндометриоз не влияет на процесс фолликулогенеза и развитие эмбриона в контексте ЭКО. Негативное воздействие заболевания на шансы наступления беременности, по-видимому, не опосредовано воздействием на ответ яичников.
Необходимы будущие исследования, чтобы лучше прояснить механизмы, вызывающие снижение вероятности успеха ЭКО и выяснить, оказывает ли эндометриоз влияние на развитие фолликулов и овуляцию в естественных циклах.
