В год около 50 000 мужчин в Российской Федерации заболевает раком предстательной железы (далее РПЖ). Половина случаев – локализованное заболевание, треть местно-распространенное, еще ~20% метастатический процесс.
Не устану напоминать про важность скрининга онкологических заболеваний, который одобрен для данной локализации. https://telegra.ph/Skrining-zlokachestvennyh-obrazovanij-Vse-chto-nuzhno-o-nem-znat-04-19
Так диагноз устанавливается по данным пальцевого ректального исследования (далее ПРИ), МРТ таза, уровню ПСА и данных гистологического заключения после биопсии предстательной железы. В диагнозе обязательно указывается группа риска, что влияет на дальнейшую тактику.
Так для пациентов с заболеванием благоприятного прогноза есть несколько опций и главная из них – активное наблюдение. Пациент просто раз в 3-6 месяцев сдает анализы и осматривается урологом. Раз в три года необходимо выполнение повторной биопсии. При нарастании уровня ПСА и других изменениях – начинают лечение. Есть другая тактика для пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет – наблюдение (watchfull waiting). Все то же самое, только раз в год и без повторных биопсий.
При заболевании промежуточного прогноза и высокого риска - может быть предложено локальное лечение – хирургическое, лучевое и экспериментальное (Hi-Fu, криодеструкция).
Важно: онкологические результаты для хирургического вмешательства и лучевого лечения не отличаются (этот тезис начинают оспаривать). Сегодня оба метода считаются радикальным методом лечения, однако есть несколько НО относительно лучевой терапии:
- После лучевого лечения, чаще всего, показана медикаментозная кастрация.
- Про осложнения после лучевой терапии в российских публикациях информации явно недостаточно, что подтверждается как работами из за рубежа, так и личными наблюдениями.
- После лучевого лечения мы не получаем качественный гистологический материал. При этом опухоль оказывается в 40% случаев более злокачественной, чем предполагалось изначально после биопсии.
- При биохимическом рецидиве, после лучевого лечения, опций остается сильно меньше, чем после хирургического вмешательства. В теории, спасительная простатэктомия с лимфодиссекцией возможна после лучевой терапии, на практике она ассоциирована с огромным количеством осложнений.
- В свою очередь, после хирургического вмешательства – лучевая терапия возможна и применяется.
Часть 2. Именно поэтому, а не из-за того, что я сам хирург – считаю методы неравноценными о чем тоже рассказываю пациентам, предлагая
Часть 2. Именно поэтому, а не из-за того, что я сам хирург – считаю методы неравноценными о чем тоже рассказываю пациентам, предлагая, конечно, оба варианта.
Локальное лечение сегодня одобрено и для пациентов с небольшим количеством метастазов (олигометастатический рак предстательной железы). Это отдельная тема для публикации. В кратце, наблюдается аналог абскопального эффекта (https://ru.frwiki.wiki/wiki/Effet_abscopal), наблюдаемого при лучевом лечении, только связанная с материнской опухолью, а не иммунным ответом, хотя может и иммунным. Каждый объясняет как хочет, но выживаемость улучшается по какой-то причине.
При метастатическом же раке предстательной железы основным методом лечения является – кастрация. Если метастатический процесс подтвержден первично, то химиотерапия доцетакселом – метод выбора с последующей кастрацией. Кастрация может быть выполнена как хирургически, так и медикаментозно. Если с первым все понятно, то лекарственное лечение перетерпело ряд изменений. Появились нестероидные антиандрогенные препараты второго поколения (энзалутамид, абиратерон, апалутамид). Одобрено применение PARP ингибиторов при BRCA мутации, возможно применение таргетных препаратов и иммунотерапии. Хотя, применение старых препаратов периферического (флутамид/бикалутамид) и центрального (гозерелин/дегареликс) – допустимо. Суть лекарственного лечения в жонглировании этими препаратами с химиотерапией, иммунотерапевтическими препаратами и таргетными агентами или между собой для стабилизации онкологического процесса. Здесь все не уместить, ведь существует еще и системная лучевая терапия, а там тоже есть интересности с использованием PSMA-таргетных радиопрепаратов и т.д.
Резюмируя:
- Активное наблюдение – метод выбора для пациентов с заболеванием благоприятного прогноза.
- Хирургия – первая линия лечения локализованного и олигометастатического рака предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза. (тут радиотерапевты со мной могут поспорить)
- Лучевая терапия, при схожих онкологических результатах - ассоциирована с неочевидными недостатками, о которых не пишут в российских статьях, зато часто вижу на практике.
- Результаты хирургического лечения зависят, прежде всего, от навыков хирурга, а не выбранной техники (открытая, лапароскопическая, роботическая). Об этом писал ранее (https://telegra.ph/Hirurgicheskoe-lechenie-s-primeneniem-robota-Zabluzhdeniya-pacientov-06-12)
- Ежегодное наблюдение у уролога с 40-а лет – лучший способ отловить заболевание на ранней стадии, когда описанные в конце сложности с лекарственными препаратами, наиболее вероятно, не потребуются.
P.S. Я постарался максимально кратко рассказать о современном подходе в лечении рака предстательной железы, о чем меня давно просили подписчики моего телеграм-канала. Здесь не уместил и десятой части всех тонкостей. Потому задавайте вопросы в комментариях. В телеграм-канале прилагаю последние европейские рекомендации по лечению РПЖ, там тоже далеко не все, зато очень хорошо написано про лекарственное лечение. Спасибо, что остаетесь с нами и рекомендуете друзьям.
#рак #простата #радиотерапия #хирургия