Опять блохер классика исковеркал, на всё готов ради этих ваших кликбейтов. Это так по не нашему заманухи в названии статьи называются. Очень, говорят, на читаемость хорошо влияют. Наверняка видели «этот способ лечит на 100%» или просто немудрёный капслок? Но автор до такого не доходит, Пушкиным обходится.
В прошлой статье мы разбирали общий анализ мочи, как он выглядит в норме, а как – совсем больной. А вот такую важную строчку, как «бактерии», автор и упустил. Сейчас начнёт придумывать, что это специально такая задумка, в норме моча стерильна и прочее. Каюсь, упустил. Не вошло в предыдущий выпуск. Потому что такая задумка, и в норме моча стерильна.
Сегодня, как и раз и поговорим о мочевых инфекциях, причём о «высоких», то есть в самой почке.
На нижние отделы размениваться не будем. Цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (мочеиспускательного канала) оставим начинающим урологам. Пиелонефрит – выбор мастеров.
Откуда взялось это загадочное «пиело» и вообще, как микроб забирается так высоко? Ведь уже сказано, что в норме моча это самое? Как и кровь.
Немножко анатомии. Вторичная моча из почечных канальцев собирается в малые чашки (числом 8-9), оттуда в большие (обычно 2, реже 3). Которые переходят в одну почечную лоханку. Это по-русски термины какие-то «крестьянские». А у очень древних греков лоханка была pyelos, её воспаление – пиелит. Которое переходит на саму почку, которая нефрон, вот вам и пиелонефрит.
Из лоханки моча идёт по мочеточнику уже в пузырь, а оттуда через мочеиспускательный канал – наружу. Последний по латыни – уретра, мочеточник – уретер. А матка – утерус. Она к моче отношения не имеет, это для путаницы и протест против кликбейта. А мы вернёмся к нашим лоханкам.
Попасть в неё микроб может двумя путями. Первый – через кровь, называется гематогенный (не от вкусного гематогена), второй – восходящий, через мочу.
Пара слов о «мочевом», уриногенном. В норме моча, «спустившаяся» в мочевой пузырь, обратно в мочеточник не попадает. Но, если сфинктеры слабоваты (например, у детей) или мочевой пузырь переполнен, такой заброс вполне возможен. Называется опять же заумно – пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Так что, «терпеть до последнего» - штука вредная. Пузырь, конечно, орган неимоверно растяжимый, но всё же не воздушный шарик, и не, пардон, кондом. Чтобы не лопнуть, «закинет» мочу обратно в почку. Вот и думайте, может иногда лучше штраф закинуть за «в не положенном месте».
Помимо обратного заброса есть у нас ещё одна частая причина воспаления почки – мочекаменная болезнь. За счёт нарушения уродинамики (движения мочи), да и простого «лежания» в лоханке могут всякие булыжники и даже песок вызывать инфицирование нежного органа. Стоячее болото, оно зарастает, в отличие от горной бурной речки. Тема большая, про МКБ отдельно поговорим, что-почём, как избежать и чем лечиться. Но потом.
Теперь о кровяном пути, когда микроб попадает «изнутри». Бывает очень даже издалека – от самих миндалин при ангине. Теоретически – из любого гнойно-воспалительного очага в организме. Почка же прокачивает в сутки сотни литров крови, а ну как одиночная бактерия, случайно попавшая в кровь, «зацепится»? Такие микробные путешествия называются транзиторной бактериемией, не путайте с полноценным сепсисом. При котором микроорганизм размножается в крови, вызывая системную тяжёлую и, порой фатальную реакцию со стороны всех органов и систем.
Но чаще всего виной пиелонефрита являются «соседи» - мочевой пузырь, уретра, органы женской половой сферы. Кровоснабжение-то общее, всё рядышком, как в ваших Европах. Тут ещё и до нижних отделах кишечника, и малого таза рукой подать. Потому и самый частый возбудитель пиелонефрита – кишечная палочка, она же Escherichia coli. И только потом идут «злые шарики» - стрептококки, энтерококки и стафилококки.
На скучном патогенезе останавливаться не будем, сразу возьмёмся за клиническую картину. Она для опытного врача типична. И это не «прострел» в пояснице, если только пиелонефрит не связан с камнем в мочеточнике, который пошёл, но не дошёл. Почечная колика – это другое, оставим для мочекаменной статьи.
Оговорюсь, речь идёт об остром (бывает и хронический) неспецифическом пиелонефрите. Классике, как ВАЗ 2101.
Прежде всего, это системная воспалительная реакция: лихорадка с ознобом (38 и выше), резкая слабость, тошнота вплоть до рвоты. Микробная атака, всё-таки массированная, и организм реагирует соответствующе. При иммунодефиците, пожилом возрасте эти симптомы могут быть стёрты или отсутствовать вовсе. Что не очень хорошо, бороться антибиотиками с инфекцией «в одиночку», без помощи иммунитета – дело долгое и неблагодарное. Порой даже грустное.
Местные реакции, конечно, тоже будут. Фурункул, вон, когда «зреет», и тот «дёргает», а тут – целая почка. Или сразу обе (двухсторонний пиело- реже гломерулонефрита, но бывает). Боли больше тянущие или распирающие, в пояснице или чуть выше. Где нижние рёбра соединяются с позвоночником – в костовертебральном углу. Коста – это не кость и не побережье по-испански, а ребро по латыни. Такой вот парадокс, извините за отход от темы. Знаки набираю. У детей, кстати, боли могут быть и в животе, у пожилых – практически отсутствовать. Потому общий анализ мочи при попадании в больницу – обязательный и, часто, экстренный. Ургентный, как знающие люди говорят или даже на слэнге – «цитовый». Когда на направлении пишут “cito!” то есть «срочно».
Чтобы окончательно убедиться в «заинтересованности» почки, используют простой, но эффективный приём – слегка поколачивают слева и справа по пояснице. Симптом Пастернацкого называется. Тут главное не переусердствовать, а то и у здорового положительный будет. Нервных окончаний в почечной капсуле – будь здоров.
И завершают классическую троицу дизурические симптомы – расстройства мочеиспускания. Не всегда это связано с воспалением нижележащих мочевыводящих путей, иннервация-то общая, и почка «делится» неприятностями с «соседями».
Итак, если всё в наличии (или что-то вроде есть, но не точно), надо удостовериться наверняка. Верифицировать. Ибн Сина, конечно, гений, но лаборатория ночью спать не должна! Да простят меня её сотрудники за злую шутку.
В общем анализе мочи будет большое количество лейкоцитов – воинов любого воспаления. Могут появиться и эритроциты, но не в таком количестве. И «виновники торжества» – бактерии. Но не факт, могут и спрятаться глубоко в лоханке, сразу и не выйти. Толковый подход – сразу мочу взять на посев и на чувствительность к антибиотикам. Результат будет день на третий-пятый, когда антибиотиком широкого спектра уже инфекцию притушили. Ничего страшного.
А вот если бактерия оказалась крепкой на «химию» и эффекта нет? Вот тут анализ и покажет – что там в моче растёт и какой препарат не любит. Из тех, что в больничной аптеке есть.
Анализ мочи по Нечипоренко, про который говорили в прошлой статье, - тоже классика при такой болезни. Точно покажет, сколько в миллилитре лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
Кстати, при уретрите и цистите тоже моча будет «плохая». Вот только эти инфекции так не «бьют» по самочувствию. Калибр не тот, интоксикации и лихорадки не будет.
Плюс, в общем анализе крови при пиелонефрите – "учебник" бактериального воспаления: лейкоцитоз (от 10) с нейтрофилёзом и высокая СОЭ.
Биохимия крови берётся у таких больных с целью посмотреть, насколько сохранена функция почек. Как выводят почки креатинин с мочевиной и «держат» правильный уровень электролитов (прежде всего, калия). А вот причину воспаления (если только высокую мочевую кислоту) и его «запущенность» не покажет. С-реактивный белок смотрят не всегда, да и повышается он при многих болезнях.
Ультразвуковое исследование и более дорогие томографии выявят камни, если они есть, и другие состояния, которые пиелонефрит «любит». На интактную (не изменённую) почку и мочевые пути микробу сложнее прицепиться. Другое дело – аномалии развития. Их много разных, врач-диагност лучше расскажет и покажет. А могут эти исследования ничего и не показать – деньги (свои или страховые) на ветер. «Копеечные» общие анализы окажутся достовернее. И бесплатное поколачивание.
Бывают пиелонефриты крайне тяжёлые – гнойные. Вплоть до абсцесса или карбункула. Тут уж без МРТ/КТ вряд ли обойдётся – вопрос не только спасения почки, но и жизни в целом.
Лечение пиелонефрита, как и любой инфекции стоит на трёх китах. Этиототропное – против бактерий. Когда-то отличный антибиотик ампициллин, нынче не актуален, научились микробы от пенициллинов защищаться, сколько к ним не добавляй клавулановой кислоты или разных бактамов. Поэтому в ходу фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин), старые, но работающие аминогликозиды (амикацин). Да и третье поколение цефалоспоринов худо-бедно, но пока работает. Только курс для пиелонефрита от 10 дней, если всё хорошо поддаётся.
Бывает частая ошибка у молодых (или не внимательных врачей) – плохо пациента расспрашивают или не смотрят выписку. Тот лечится без толку одним антибиотиком, а ему назначают тот же! Но с другим коммерческим названием. Крупный «косяк», что и ни говори. Другую группу надо брать и книжки по антибиотикотерапии полистывать.
Назначают антибиотик при пиелонефрите сразу, не дожидаясь результатов посевов и чувствительности, затем корригируют если нужно. Такой подход называют эмпирическим, и он абсолютно оправдан.
Два остальных «кита» терапии – патогенетические и симптоматические средства – по мере необходимости. НПВС при сильной лихорадке, инфузионная терапия, если требуется. Спазмолитики и альфа-адреноблокаторы.
И, по возможности, – восстановить пассаж (движение) мочи. Когда камень удалить, а когда и стент поставить. Ага, такие пружинки не только в коронарные сосуды ставят, можно и в мочеточник подвести.
В более тяжёлых случаях – абсцесс, карбункул - такой гнойник необходимо вскрывать. Тут без операции никак.
При всей своей «страшности» - причины пиелонефрита известны, а, значит, он вполне излечим современной медициной. И не приводит к потере функции почки. В отличие от другого нефрита, который гломеруло-. Это более редкая, но «меткая» болезнь, о которой – уже в следующей статье.
А пока, будьте здоровы и не переохлаждайтесь. На всякий случай.
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!