Вот, вроде всё почечное уже разобрали – кисты, камни, аномалии. Про пиелонефрит вообще отдельная статья была. Ан нет – одну болячку пропустили. Пусть и не такая распространённую, но больно злую. Если раньше мы говорили про болезни, поражающие, прежде всего, отводящие канальцы, то сегодня погрузимся в святая святых наших фильтров – клубочки. Именно там происходит основная работа почек – фильтрация крови.
По латыни он, сосудистый клубок, окружённый капсулой, – зовётся гломерулум, отсюда и название недугов – гломерулонефрит и гломерулопатия.
Причины, вызывающие воспаление и изменения в клубочках многочисленны, патогенез (развитие) даже на картинках вызывает дрожь и трепет. Пугает своей сложностью и непонятностью. Хотите, разберём вот это всё?
И я не хочу. Попробуем разобраться по-нашенски, по-простому.
Итак. Повреждающий фактор запускает в организме процесс активации «неправильного» иммунитета. Это когда защитные клетки, «обманутые» микробным антигеном, активизируются и «в слепой ярости» набрасываются на здоровые «родные» органы и ткани!
Вначале об этих пресловутых факторах. На первом месте опять вездесущий стрептококк.
В большинстве случаев именно стрептококковая инфекция и провоцирует гломерулонефрит – от банальных ангины и отита до опасных пневмонии и остеомиелита. Сенсибилизировать (то есть «перепрограммировать» иммунную систему) организм могут и другие факторы. Как инфекционные – грипп, детские «сыпи» и даже вирусные гепатиты (от А до С), так и неживой природы. Некоторые медикаменты, яды и даже пищевые аллергены.
Иногда, ранее запущенный аутоиммунный процесс добирается и до почек, как например, при системной красной волчанке. При ней развивается люпус (волк по-латыни) нефрит. Как видим, основу клубочка составляют капилляры, поэтому системное поражение сосудов (васкулит, узелковый периартериит) – тоже одна из причин гломерулонефрита.
Обычно требуется около от одной до трёх недель (чаще в районе двух), чтобы после перенесённой инфекции или другого нехорошего воздействия иммунитет перестроился и начал «гражданскую войну» против собственных почек. То есть острый гломерулонефрит.
Первая атака может быть острой, постепенной или исподволь – потихоньку, практически незаметно. Последний вариант не самый «лучший» (хороших тут и нет) – ведёт к развитию хронического процесса. Давайте рассмотрим самый яркий вариант, с типичными симптомами.
Лихорадки, слабости и других признаков общей интоксикации не будет. Классическая триада такого поражения почек выглядит следующим образом: гематурия (кровь в моче), отёки, гипертензия (повышение артериального давления). В самых разных комбинациях.
На это пациент обратит внимание в первую очередь. Однако, толковый врач сразу уточнит – а сколько пьёте, а сколько выделяете? И выяснится, что количество мочи сократилось! Это называется олигурия - не более 400 мл в сутки. У каждого второго, но всё равно – важный симптом.
А вот боли в пояснице бывают нечасто, в 5-10% случаев. С двух сторон (в отличие от пиело-, процесс захватывает обе почки), тянущие и ноющие. Паренхима почки отекает, она увеличивается в размере и растягивает капсулу. Отсюда и «ощущения» в пояснице.
Давайте более подробно разберём изменения в моче – главная картина разворачивается именно там. Что мы, зря в предыдущих статьях учились читать общий анализ? Картина эта так и называется – мочевой или нефритический синдром.
Прежде всего, это появление в моче эритроцитов. Клубочковый фильтр настолько повреждается, что не «держит» даже клетки. Если моча по цвету вроде и нормальная, но под микроскопом красных телец больше пяти – это микрогематурия. Если покраснела – уже макро. Даже термин есть для гломерулонефрита – моча цвета мясных помоев.
Если уж крупные тельца проскакивают, то про белок и говорить не приходится. Его при такой болячке будет много – протеинурия. Вплоть до массивной – более 3 г/л.
На выходе из клубочка, уже в канальцах, белок склеивается в цилиндры, гиалиновые и зернистые. Плюс и сами красные кровяные клетки могут формировать собственные «слепки» – эритроцитарные.
А вот лейкоцитов в моче такого больного будет не так много, как при пиелонефрите, и то, у половины больных. Анализ мочи по Нечипоренко в помощь – красных телец будет значительно больше, чем белых.
Второй наиболее частый симптом гломерулонефрита, к тому же не требующий никаких лабораторий. Только зеркала. Отёки. Прежде всего, на лице, в утренние часы. Днём двигаемся, «гоняем» жидкость, они скорее всего уйдут. К вечеру могут полностью рассосаться до утра или сместиться на голени. Тоже не очень хорошо – знак, что сердце не справляется с увеличенным объёмом циркулирующей крови.
Отчего же "скачет" давление у больных с гломерулонефритом? Причин несколько. Во-первых, накапливается вода и задерживается натрий. Даже тот, который пройдёт через повреждённый клубочек, обратно всосётся в канальце. Полости сердца растягиваются, возрастает нагрузка на миокард. Если болеет ребёнок (а основная масса пациентов как раз от года до 15 лет), - ещё полбеды, молодое сердечко справится и полностью восстановится со временем. А у пожилых (люди старше 60-ти – вторая группа риска) такой «спорт» крайне опасен. Ишемия, аритмия, вплоть до внезапной остановки.
Почка, для избавления от излишков жидкости, включает гормональные механизмы усиления диуреза. Например, сужение сосудов, чтобы ускорить собственный кровоток. Такой спазм только усиливает гипертонию. Поэтому почечные гипертензии «злые», на высоких цифрах.
Что ещё из обследований, кроме общего и «нечипоренковского» анализов мочи нам поможет подтвердить диагноз? К сожалению, такого специфического теста нет. Чтобы прямо «+» - это гломерулонефрит, «-» - это военкомат.
Сбор мочи по Зимницкому – дёшево и «сердито» оценить суточный объём и плотность мочи.
Анализ крови покажет воспаление (лейкоцитоз, повышение числа нейтрофилов, повышенная СОЭ). Также, по концентрации гемоглобина видно, насколько кровь «разбавлена» или наоборот, сгущена. Но в общем и целом - без "открытий".
А вот биохимический анализ нужен обязательно – по нему определяют, насколько почки справляются со своей главной задачей – очисткой организма. Интересовать нас будут прежде всего продукты азотистого обмена – креатинин и мочевина. Даже не сам креатинин, а скорость избавления от него. Так и называется – клиренс креатинина (к подвеске отношения не имеет – «очистка» по-английски). По специальной формуле высчитывается, с учётом массы тела, возраста и пола.
И, конечно, уровень калия в крови, именно он нужен сердцу прежде всего. А его повышение (гиперкалиемия) – крайне опасное состояние. Немного нормальных показателей, вдруг вам завтра сдавать, а вы уже в курсе.
Да сейчас на каждом бланке нормы пишут! И красненьким отклонения нарисуют, и галочкой – скажет завсегдатай и профессионал. Договорились, вам читать дальше нельзя, не тратьте зрение и трафик. Тем более, цифры усреднённые, и автор их придумал.
Калий – 3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина (взрослые) – 2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин (взрослые) – 45-80 у женщин, 75-110 мкмоль/л у мужчин. У детей – ниже, в зависимости от возраста.
Клиренс креатинина – 80-120 мл/мин. Он же – скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
Ниже 60 – уже почечная недостаточность, надо срочно принимать меры.
Инструментальные исследования (УЗИ, КТ, МРТ) проводят не с целью «подтвердить», а ,скорее, «исключить» - камни, опухоли, тяжёлые аномалии. При гломерулонефрите повреждение почки на микроскопическом уровне, ни ультразвук, ни «магнит с рентгеном» каждый клубочек не рассмотрят.
Хотя иногда такой "просмотр" просто необходим – когда причина почечной недостаточности не ясная, или лечение не приносит результата. тут нужна биопсия почки, изучить под микроскопом маленький кусочек паренхимы, полученный с помощью иголки. И выяснить на уровне клетки, что же там происходит.
В серьёзных центрах для уточнения диагноза могут провести радиоизотопные рено- и ангиографию, сцинциграфию и прочие чудеса XXI века. Чудеса диагностики, но не лечения.
К сожалению, как и при большинстве аутоиммунных заболеваний – «волшебной таблетки» до сих пор не придумали.
Как и целебной процедуры. Вон, при мочекаменной болезни – камушек из мочеточника аккуратно достали, отток восстановили – и уже хорошо. Антибиотиками нехорошую бактерию в лоханке «задавили» - вообще отлично. Цветы и конфеты не пьём.
При гломерулонефрите антибиотики нужны только, чтобы «добить» не долеченную стрептококковую инфекцию (антристрептолизин в крови такое покажет). На сам процесс воспаления клубочка они не повлияют.
Поэтому и остаются актуальными иммунодепрессанты (подавляющие аутоиммунный процесс), созданные ещё в прошлом веке – гормоны-кортикостероиды и цитостатики. Из первых – это преднизолон и метилпреднизолон, из вторых – хлорбутин и циклофосфан (алкилирующие препараты), мизорибин, мофитил и циклоспорин.
Набор, конечно, ещё тот, но по эффективности ничего сравнимого пока не придумали. Даже в таком классе соединений, как моноклональные антитела (это которые заканчиваются на –маб), эффективного и безопасного средства пока так и не нащупали (пока «щупают» ритуксимаб, но без победных реляций).
Это относительно патогенетического (влияющего на развитие самого процесса) лечения. Есть ещё и симптоматические средства. При повышенном давлении показаны ингибиторы АПФ и ангиотензина. Для снятия отёков и улучшения диуреза – мощные петлевые мочегонные (фуросемид, торасемид).
И конечно, диета с ограничением, прежде всего, соли. Кстати, доказано, что употребление грибов такими пациентами картину только ухудшает. Поэтому исключаются. Также ограничивается количество белка – источника тех же креатинина с мочевиной. Временно, конечно, только на острый период. Протеины детям крайне необходимы, тем более при массивных потерях альбумина с мочой.
Одно радует, что в большинстве своём, острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей заканчивается выздоровлением и без последствий. И редко сочетается с другой напастью – ревматизмом.
На этом обзор болезни клубочков и завершим. И в следующей статье возьмёмся за другую тему – внутри нас много чего интересного.
Будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!