Традиционно людей, страдающих от хронической сердечной недостаточности, разделяют на две широкие категории на основе фракции выброса левого желудочка: сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (ниже 50%) и с сохраненной фракцией выброса (≥50%).
В этой статье речь пойдет о сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, про сердечную недостаточность со сниженной фракцией речь пойдет отдельно. Для удобства чтения я буду иногда использовать сокращение СНсФВ.
Цель лечения состоит прежде всего в уменьшении симптомов болезни, улучшения качества жизни и снижение риска госпитализации. Для правильного лечения крайне желательно находиться на контроле у врача с оценкой текущего состояния как минимум раз в полгода. При обследовании рутинно проверяется функция почек и уровень электролитов, так как лечение может повлиять на эти параметры.
При ухудшении симптомов сердечной недостаточности важно исключить другие заболевания и состояния, которые могут привести к обострению, например: нарушение ритма сердца, ИБС, гипотиреоз, анемию и прочее.
Диета и упражнения
Диета заключается в ограничении употребления поваренной соли до 2-3 гр/день + питьевой режим. Кардиореабилитация с выполнением комплекса упражнений может привести к небольшому улучшению толерантности к физической нагрузке.
Медикаментозное лечение
Сердечная недостаточность часто является лишь одним компонентом группы связанных с ней состояний и заболеваний, таких как гипертония, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия, ожирение, анемия, сахарный диабет, синдром ночного апноэ и хроническая болезнь почек. Тут действует правило, что при конкурирующем лечении предпочтительней использовать препараты, снижающие смертность от основного заболевания. Почему? Потому что нет работ, которые бы показали снижение смертности от применения специфических препаратов от сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Качество жизни они улучшают, госпитализации уменьшают, а вот смертность не очень, увы.
Поэтому, например, у человека с плохо контролируемой гипертонией и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса мы предпочтительней выберем и-АПФ (какой-нибудь «-прил»), чем современный сакубитрил-валсартан.
Лекарства для лечения сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса
Первая линия терапии
У людей с СНсФВ, страдающих от одышки при физической нагрузке, и у которых повышен уровень натрийуретического пептида В-типа (BNP)>100пг/дл (или NT-proBNP>300пг/дл), по современным представлениям используются антагонисты минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон) совместно с с ингибиторами SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин и т.п.). Эти препараты стоят в первой линии лечения симптоматических форм СНсФВ не просто так, а на основе многочисленных испытаний, убедительно доказывающих снижение риска госпитализаций при их применении.
Интересно, что ингибиторы SGLT2 изначально придумывали как новое лекарство для лечения диабета, где они так же успешно применяются. Поэтому при невысоких значениях гликемии есть шанс «убить двух зайцев одним ударом».
Тем не менее, препараты имеют определенные противопоказания и ограничения к применению, поэтому назначаются с учетом проработки предполагаемых рисков и выгод.
Для лечения сердечной недостаточности так же очень часто применяются диуретики – они снижают объемную перегрузку сердца и тем самым убирают симптомы болезни.
Вторая линия терапии
Вторая линия включает иАПФ («-прилы») и сартаны (БРА). Хотя у людей с диабетом и хронической болезнью почек, инфарктом в анамнезе и еще некоторыми заболеваниями эти препараты перейдут в первую линию. У части пациентов с плохо контролируемыми симптомами сердечной недостаточности вкупе с высоким давлением может применяться сакубитрил-валсартан. Препарат по результатам исследований неплохой, но уж очень дорогой, что часто перевешивает его преимущества при применении у людей с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
Бета-блокаторы хоть и не являются основой лечения СНсФВ, но часто используются для лечения хронических коронарных синдромов, для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий или для лечения гипертонии.
Остальные препараты, такие как блокаторы кальциевых каналов, нитраты и т.п., не эффективны при СНсФВ. Тем не менее, они могут назначаться для лечения гипертонии, стенокардии и других связанных заболеваний.
Прогноз
Показатели заболеваемости и смертности у людей с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса выше, чем в общей популяции, но ниже, чем у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Тем не менее, прогноз в известной мере затруднен, так как имеет место высокая как гипер- так и гиподиагностика сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса в зависимости от стран и регионов исследований.
В следующих статьях планирую написать про сердечную недостаточность с низкой фракцией выброса и декомпенсированную сердечную недостаточность. В обозримом будущем, видимо, будут статьи про ИБС и стенокардию. Подписывайтесь.
Моя группа в вк https://vk.com/kardiolog_simfer
Основной источник: https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-heart-failure-with-preserved-ejection-fraction