Результаты экспертных мероприятий страховщиков недостаточно востребованы клиниками?

Очередная публикация в Российской газете про ОМС.

Российская газета за 20.06.22 г.

Извлечения из неё.

От генерального директора страховой компании "СОГАЗ-Мед" Дмитрия Толстова.

«СМО, в том числе и на основе обращений граждан, ведут огромную работу по экспертному контролю медицинской помощи: в 2021 году проведено около 29 миллионов экспертиз и выявлено более 4 миллионов нарушений. Но результаты экспертных мероприятий недостаточно востребованы для принятия управленческих решений, направленных на защиту интересов граждан в сфере ОМС».

Мой комментарий.

1. СМО отрабатывают свое предназначение – огромная работа по экспертному контролю медицинской помощи. Характеристика огромной работы (процесс)– миллионы экспертиз. Результат процесса - факты о нарушениях.

2. Как оценить «недостаточную востребованность». Какова её характеристика? Из 4 млн нарушений реакция медицинских организаций только на 0,4 млн нарушений (на 2 млн нарушений? ). На сколько?

3. Медицинскими организациями управленческие решения по ликвидации нарушений и их недопущение (профилактику) не принимаются. Почему?

- нет возможностей (дефицит кадров, слабая материальная база, … ?);

- номенклатура (перечень) нарушений столь значительна, что теряется смысл в их отслеживании, так как все равно нарушения СМО будут найдены;

- то, что обозначено как нарушения - для медицинской организации не воспринимается как что-то значимое для профессиональной деятельности, требующее реагирования;

- в медицинских организациях накопилась «усталость» от одних и тех же выявленных фактов медицинскими страховщиками и понимание того, что предотвратить нарушения в существующих условиях профессиональной деятельности невозможно;

- экономические последствия нарушений не мотивируют к их недопущению (ну пощипала нас страховая – не обеднеем!);

- в медицинской организации нет обученных кадров, способных принимать управленческие решения;

?

Интересы пациентов защищают только страховые компании?

4. Представим себе, что нет СМО с 29 млн экспертизами и 4 млн выявленными нарушениями. Защита интересов граждан в государственном здравоохранений умрет?

Подписывайтесь на канал медицинского юриста!

Буду признателен за оценку статьи «пальцем вверх».

Задавайте вопросы. Отвечу в комментариях, непременно.

Публикации медицинского юриста Алексея Панова

Страховая компания выступает центром независимого контроля и оценки, представляя интересы пациента тогда, когда его права нарушаются?

Страховые компании участвуют в судебных процессах по искам пациентов к клиникам

Экспертиза качества медицинской помощи страховой компании положена в основу решения суда в пользу ребенка

Отчет ФФОМС о результатах контроля за оказанной в 2021 г. застрахованным лицам медицинской помощи

Всего выявлено около 4,3 млн нарушений или примерно в 15 % от проверенных случаев

© Алексей Панов, 2022